Introducción: La mordida abierta es una de las maloclusiones que encontramos con mayor frecuencia como motivo de preocupación en la población infantil que acude a la consulta de Ortodoncia. La mordida abierta anterior, debe ser tratada en edades precoces. Objetivo: Identificar factores de riesgo de la respuesta terapéutica para la adaquia en pacientes con dentición mixta en Plaza de la Revolución 2019-2022. Método: Se realizó un estudio cuasi experimental y longitudinal, donde se incluyeron 42 pacientes entre 6 y 11 años de edad que acudieron a la consulta de Ortodoncia del Municipio Plaza, que fueron tratados por adaquia en el periodo. Las fuentes de información fueron las Historias clínicas, entrevistas, examen físico y telerradiografías digitales de los pacientes. Los datos se introdujeron en una base de datos computarizada SPSS 23.0. Resultados: los masculinos presentan 17,83 veces más riesgos que las féminas; las variables etiológicas no ofrecen valores significativos; 7 de las 11 variables clínicas aportaron valores significativos, solo 2 variables cefalométricas reportan cambios significativos con respecto a la respuesta terapéutica. Conclusiones: Las variables sexo, biotipo facial, cierre bilabial, posición anteroposterior de incisivos superiores, resalte anterior, posición anteroposterior de incisivos inferiores, el resalte posterior, eje facial y arco mandibular reportaron valores significativos en relación con la respuesta terapéutica de pacientes tratados por adaquia.
Palabras clave: adaquia, mordida abierta, dentición mixta, variables, tratamiento, respuesta terapéutica, factores de riesgo.
Introduction: The open bite is one of the most frequently found malocclusions as main complaint in child population that arrive to orthodontic consultations and it must be treated in early stages. Objective: To Identify the risk factors of the therapeutic response to open bite in mixed dentition on Plaza de la Revolución 2019-2022. Method: A quasi- experimental and longitudinal study was performed, which included 42 patients among ages 6 and 11, which visited the orthodontic consultations in Plaza Municipality and were treated by adaquia in this time period. The information sources were clinical files, interviews, physical examination, and teleradiographs of these patients. The data were introduced in a computer data base SPSS 23.0. Results: Masculine patients had 17,83 times more risk of unfavorable response to treatment than females; etiological variables did not offer any significant statistic values; 7 of the 11 clinical variables showed significant values, only 2 cephalometric variables reported significant changes related to the therapeutic response Conclusions: Variables sex, facial biotype, bilabial closure, anteroposterior position of upper incisors, overjet, anteroposterior position of lower incisors, the posterior overjet, the facial axis and mandibular arch, reported significant values related to the therapeutic response of treated open bites.
Key words: adaquia, openbite, mixed dentition, variables, treatment, therapeutic response, risk factors.
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Estomatología de La Habana. Departamento de Ortodoncia.
La mordida abierta es una de las maloclusiones que se encuentra con mayor frecuencia como motivo de preocupación en la población infantil que acude a la consulta de Ortodoncia. Debido a las desarmonías funcionales y estéticas que ésta ocasiona, sobre todo la mordida abierta anterior, puede causar un impacto psicosocial negativo en estos pacientes, predisponiéndolos a tener una baja autoestima, desórdenes conductuales, o a ser objeto de burla, teniendo un impacto negativo en su calidad de vida.1,2,3
La maloclusión en que uno o más dientes no alcanzan el plano oclusal y no se establece contacto con sus antagonistas es definida como mordida abierta o adaquia.4 Aunque, otros autores la consideran como una maloclusión que presenta una dimensión vertical negativa entre los bordes incisales de los dientes anteriores superiores e inferiores.5,6
Es por ello, que se evidencia una falta de contacto entre las unidades dentarias superiores e inferiores, que generalmente se manifiesta a nivel de los incisivos, aunque, de igual manera ocurre en el sector posterior o una combinación de ambas. Puede presentarse desde temprana edad (después de los tres años), pero es más común encontrarla en las edades comprendidas entre 8 y 10 años, en la fase de dentición mixta.4
De este modo se puede clasificar la mordida abierta en dental o esqueletal, anterior o posterior y unilateral o bilateral. Puede ser simple o compleja. A su vez, independientemente de su causa, las mordidas abiertas anteriores, pueden provocar problemas estéticos, del habla y la fonética interposición lingual a la deglución y dificultad para morder con los dientes anteriores. Según el grado de severidad se consideran: Moderada (0-2 mm), Severa (3-4 mm) y Extrema (más de 4 mm).7,8
La mordida abierta anterior se caracteriza por la desviación en la relación vertical del maxilar y la mandíbula del sector anterior, identificada por una falta de contacto entre segmentos opuestos. Siendo causadas principalmente por una sobre erupción de los dientes posteriores superiores, un sobre crecimiento vertical del complejo dentoalveolar posterior o una deglución con protrusión lingual.8
En la literatura revisada se han encontrado diferentes grados de prevalencia de mordidas abiertas:9,10 en un estudio realizado en Argentina, de 245 niños, con edades de 6 a 11 años, se halló que el 29% de los casos presentaban mordida abierta,9 también en ese mismo país en niños de 6 a 12 años otro estudio reportó una frecuencia de 20%.16 Otros autores como King V y colaboradores11 encuentran valores de prevalencia mucho más elevados en dentición mixta: entre un 17-18%, y si ésta se asocia a hábitos de succión, la prevalencia aumenta hasta el 36,3%. En Cuba, Santiso Cepero12 reportó en una muestra de 1 970 niños de 5 años una prevalencia de esta maloclusión de 15,75%.
Sin duda, la adaquia anterior se asocia a una etiología multifactorial que implica factores genéticos y/o ambientales. Dentro de estos factores se encuentran el comportamiento (hábitos de succión del dedo/pulgar y postura de la lengua hacia delante), la obstrucción nasofaríngea (causante de respiración oral, como el bloqueo anatómico, la enfermedad alérgica o la hiperplasia adenoidea), el patrón de crecimiento no favorable (crecimiento esquelético vertical con rotación mandibular hacia atrás), el trastorno dentoalveolar (diente anquilosado y traumas), los trastornos de los tejidos blandos (macroglosia, hipertrofia amigdalina) y las posturas corporales inadecuadas.13
En función de lo planteado, la mordida abierta anterior es una de las maloclusiones más difíciles de tratar en Ortodoncia.13 Visto de esta forma, el tratamiento de la mordida abierta comprende tres fases. La primera fase o preventiva que se logra a través de aparatología reeducadora removible o fija,14 la segunda fase o interceptiva donde pueden ser utilizados aparatos como el arco extraoral de tracción alta, así como los mencionados anteriormente en el tratamiento preventivo y finalmente la tercera fase o correctiva donde se emplea aparatología ortodóncica fija, uso de elásticos, intrusión de molares o incluso un tratamiento combinado de ortodoncia con cirugía.15
Un tratamiento “altamente estable” denota la condición de que menos del 10% de los pacientes tengan cambios postratamiento significativos, mientras que “estable” conlleva la condición de que menos del 20% de los pacientes tenga cambios post-tratamiento significativos y que a penas ninguno de estos sea grave.16
De este modo, la estabilidad tras el tratamiento Ortodóntico es el criterio más importante para elegir el método de tratamiento de mordida abierta ya que este tipo de maloclusión es difícil de retener. Resulta claro entonces que entender sus pautas constituye una meta a cubrir en la planificación de dicho tratamiento17,18 para lo cual es indispensable realizar un diagnóstico acertado e identificar la etiología mediante análisis clínico, funcional y radiográfico.17
Finalmente, el tratamiento de elección para corregir la mordida abierta depende del factor etiológico que actúa18 y va encaminado a obtener el cierre estable de la mordida, logrando un sobrepase en sentido vertical (overbite) de 1/3 de corona de los incisivos superiores sobre los inferiores, siendo esta una respuesta terapéutica satisfactoria a dicho tratamiento. Aunque en la actualidad, los valores de sobrepase y resalte (overjet) se consideran funcionales cuando al interactuar entre sí permiten la desoclusión de los sectores posteriores durante las excursiones mandibulares protrusivas y laterales con contacto dentario (oclusión mutuamente protegida), por tanto no tendrán valores fijos.19
Por tanto, teniendo en cuenta que el éxito del tratamiento ortodóntico depende de múltiples factores involucrados en la respuesta terapéutica, que pueden ser etiológicos, clínicos o cefalométricos, la gran cantidad de tratamientos existentes en este tipo de afecciones y las recidivas en una parte considerable de los pacientes, los objetivos de este estudio fueron:
Se realizó un estudio cuasi experimental y longitudinal desde noviembre de 2019 hasta noviembre de 2022.
En el estudio el universo coincidió con la muestra, donde se incluyeron 42 pacientes entre 6 y 11 años de edad que acudieron a las consultas de Ortodoncia del Municipio Plaza de la Revolución, que fueron diagnosticados con adaquia, siempre y cuando su etiología no fuese por dientes poco erupcionados o en proceso de recambio dental y que los padres dieron su consentimiento para la participación en la investigación.
Factores individual demográficos
Factores etiológicos (Hábito de succión, Disfunción lingual, Disfunción respiratoria, Anquilosis dentaria y Macroglosia)-(Cualitativa Nominal Dicotómica): Según presencia o no del hábito, disfunción o anomalía; se dividen en dos categorías: presenta y no presenta.
Con hábito de succión se tuvo en cuenta no solo los pacientes succionadores digitales, sino también los succionadores de labio y lengua. Con disfunción lingual se tuvo en cuenta a los pacientes con posiciones anómalas de la lengua tanto en reposo como durante la deglución. Con disfunción respiratoria se consideraron los pacientes respiradores bucales cuya causa sea enfermedad o hábito. Con anquilosis dentaria se tuvo en cuenta a los pacientes que presentaron anquilosis de algún diente del sector anterior y por tanto presenten mordida abierta. Con macroglosia se tuvo en cuenta a los pacientes cuyas lenguas muestran indentaciones en sus bordes.
Factores clínicos:
Con respecto a los factores clínicos fueron obtenidos a partir de los datos recogidos en el examen extrabucal e intrabucal realizado por el especialista y registrado en las Historias Clínicas.
Factores cefalométricos:
Los datos cefalométricos se obtuvieron de telerradiografías laterales y panorámicas digitalizadas, procesadas con el programa informático FACAD. Se utilizó el cefalograma resumido de Ricketts y dos medidas del cefalograma completo del mismo autor.
De recolección de la información: La información fue recogida de las Historias clínicas, entrevistas, examen físico y telerradiografías digitales de los pacientes. La información fue recogida en una planilla individual. Para la obtención de la información con respecto a los factores demográficos y etiológicos se utilizaron los datos recogidos en el Interrogatorio de la Historia Clínica.
De procesamiento y análisis: Los datos fueron introducidos y procesados con el paquete estadístico SPSS en su versión 23.0. Para las variables cualitativas se calcularon frecuencias absolutas, porcentajes y razón. Para las variables cuantitativas se calcularon medias, desviación típica, valores mínimo y máximo. Se realizó una regresión logística y se calculó el riesgo relativo (RR) para determinar la relación de las variables demográficas, etiológicas y clínicas con la respuesta terapéutica y un análisis de varianza para las variables cefalométricas; para su mejor análisis y comprensión los resultados se presentan en forma de tablas y gráficos.
La investigación se desarrolló sobre la base de los cuatro principios éticos establecidos en la convención de Helsinski: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Se garantizó la ausencia de daño implícito en la intervención y riesgos mínimos derivados del uso de la aparatología, siempre que se cumplan las indicaciones del especialista (beneficencia y no maleficencia). Todos los pacientes fueron tratados por igual, con independencia de sexo, raza, credo u otra condición. En caso de alguna discapacidad física, se crearon condiciones para facilitar la atención y el acceso a los servicios (justicia). Se solicitó el consentimiento a los padres por escrito previa información sobre la temática a investigar (autonomía). El autor declara no tener ningún conflicto de interés. La información obtenida se utilizó solamente con fines científicos y docentes.
Entre los factores demográficos, el único que se mostró significativo fue el sexo, con un predominio del sexo femenino con 29 pacientes, que superan a los masculinos en 16 pacientes tratados, sin embargo cuando se mide el riesgo de que el tratamiento sea insatisfactorio, este patrón se invierte y es el sexo masculino el que alcanza 17,83 (RR) veces más riesgo de obtener una respuesta insatisfactoria al tratamiento que las del sexo opuesto.
En la tabla 2 las variables etiológicas muestran un valor de p muy superior al valor predeterminado de significativo para alfa de 0,05 para el estadígrafo Chi-cuadrado con un grado de libertad.
En la Tabla 3 el cierre bilabial, posición anteroposterior de incisivos superiores y resalte anterior revelan valores de p tendientes a cero, muy significativos; hay que señalar que con valores de p un poco mayor que cero, pero también muy significativos, se presentan la posición anteroposterior de incisivos inferiores y el resalte posterior. Las demás variables clínicas de la tabla son no significativas.
En la Tabla 4 predominan los pacientes del biotipo dolicofacial con 20 de los 42 pacientes tratados, estos además junto a los del tipo braquifacial que son los que presentan menor cantidad de pacientes son a su vez los que alcanzan mayor riesgo de obtener una respuesta terapéutica insatisfactoria, superando ambos a los del tipo mesofacial en 1,5 (RR) veces más riesgo.
La Tabla 5 se destaca que la media aritmética del eje facial, arco mandibular, convexidad facial, profundidad maxilar y altura maxilar de los pacientes que tuvieron respuesta satisfactoria, poseen mayores valores que la media obtenida en los pacientes con respuesta insatisfactoria; solamente la media aritmética del Eje facial y Arco Mandibular reportan valores significativos en su relación con la respuesta terapéutica (p menor que alfa 0,05).
La mordida abierta anterior o adaquia se considera una maloclusión difícil de tratar.20 El tratamiento generalmente está dirigido a obtener una cantidad positiva de sobrepase de los incisivos maxilares sobre los mandibulares. Este tratamiento ha sido y es una de las áreas más desafiantes en ortodoncia y ha constituido motivo de debate entre ortodoncistas durante décadas.21,22
En esta investigación, de las variables sociodemográficas tratadas, sólo el sexo aparece con diferencias significativas con una mejor evolución de las féminas. Resultados similares reportó Pérez Traconis y colaboradores2 quienes encontraron una mejor evolución y más rápida en los pacientes tratados. Aunque, Ortíz Campos17 difiere de estos resultados ya que en su estudio no se evidenció diferencias entre ambos sexos en las medidas evaluadas.
En este sentido hay que tener en cuenta que el desarrollo esqueletal se da más rápido en las niñas que en los varones, la longitud maxilar en las primeras, el pico de crecimiento se inicia a los 9 años, mientras que en los segundos sucede a los 11; de igual manera la longitud mandibular inicia su pico de crecimiento a los 12 años en los masculinos mientras que en las niñas sucede a los 9.
La respuesta terapéutica satisfactoria de forma general se encuentra por encima de lo planteado por Dávalos Villca23 citando otros estudios, los que encuentran una estabilidad entre el 25 y 36% de respuesta insatisfactoria al año de tratamiento, de igual forma.
Como quiera que las variables etiológicas no aportaron significación estadística a los cambios ocurridos en cuanto a respuesta terapéutica, es importante señalar que durante el tiempo de tratamiento y hasta el momento en que se realizó la evaluación del paciente estas se mantenían controladas. En un estudio se controlaron estas variables por un periodo de doce meses y se observó mejoría clínica; donde las relaciones verticales anteriores se fueron corrigiendo, disminuyendo la mordida abierta, retroinclinando los incisivos superiores, lo que permite un selle labial competente, así como el cierre del diastema central.17
Leng Muñoz24 plantea que la mordida abierta anterior asociada con hábitos deletéreos, como la succión digital, pueden ser tratados con éxito mediante tratamientos de ortodoncia interceptiva. Sin embargo, el punto más importante de cualquier terapia es un enfoque hacia la eliminación de los hábitos.
Se considera necesario poder establecer una relación entre los malos hábitos y la mordida abierta anterior, para poder ayudar a la corrección de los mismos. Los padres en este punto se consideran primordiales, ya que ellos deben llegar la correcta información para poder ayudar desde casa con su correcto tratamiento.25
En la presente investigación correspondió a una gran cantidad de variables clínicas una estrecha relación con la respuesta terapéutica; resultados similares encuentra Henrique Rossato y colaboradores26 quien encontró seis variables dentales mostraron una diferencia estadísticamente significativa.
El cierre bilabial, fue muy significativo, y el riesgo relativo se mostró ligeramente superior en los de cierre incompetente. Cuando una hipotonía labial concomita con una hipertonía lingual puede agravar y perpetuar la mordida abierta anterior. Los labios hipotónicos suelen ir unidos a un aumento del tono muscular del músculo mentoniano,27 por lo que la manera en que se presente puede tener influencia sobre la respuesta terapéutica.
Otro factor clínico que resulta importante en la respuesta terapéutica es la posición anteroposterior de incisivos inferiores donde las posiciones de vestíbulo y linguoversión presentan un alto riesgo relativo con respecto a la posición normal, ofreciendo además diferencias muy significativas de las que se infiere que la respuesta diferente no se debe al azar, lo que hace pensar que se debe tener en cuenta a la hora del pronóstico de tratamiento.
Cuando la posición se refiere a los incisivos superiores hay que ser cautelosos a la hora de interpretar los resultados encontrados en este estudio porque tanto la posición normal como la palatoversión tienen pocos pacientes en total y no tienen pacientes con respuesta insatisfactoria, lo que a pesar de presentar diferencias muy significativas lleva a un riesgo relativo infinito por la presencia de una división por cero, por lo que se considera que se precisa de una muestra mayor para pronunciarse con respecto a este factor aun cuando exista plausibilidad bilógica que pueda explicar su influencia con respecto a la respuesta terapéutica.
Se encontró que la respuesta terapéutica varía de forma significativa con el resalte anterior donde el riesgo relativo de los pacientes es excesivamente superior de las categorías de invertido y borde a borde con respecto al normal, que presenta también un riesgo mucho menor al de la categoría de aumentado, aportando diferencias muy significativas que explican que estos resultados no se deben al azar y que hace pensar que este factor puede estar influyendo en la respuesta terapéutica.
Las variables cefalométricas en su mayoría no registraron cambios significativos en el estudio, aun cuando todas las variables incluidas muestran cambios, sólo el eje facial y el arco mandibular aportaron diferencias significativas, que indican que la relación de estas medidas con la respuesta terapéutica satisfactoria no se deben al azar.
Resultados diferentes encontraron Yuka Kawashima y colaboradores28, donde el plano mandibular, la inclinación del plano palatino, altura facial anterior y altura facial inferior sí aportaron diferencias significativas asociadas a respuestas terapéuticas satisfactorias.
Esta contradicción puede deberse no solo a las diferencias étnicas, sino también a que los pacientes incluidos en esta investigación presentan menor edad que los del estudio de Yuka Kawashima y colaboradores28, además este autor analizó solo pacientes del sexo femenino.
En un estudio realizado por Ikoma M y Arai K29 se encontraron diferencias esqueléticas severas, similar a lo reportado por Vicente Limas30 que encontró diferencias significativas en las medidas cefalométricas en Cerro Paso, Perú.