Introducción: Las estructuras craneofaciales y columna cervical son estructuras funcionalmente relacionadas e influenciadas mutuamente por sus patrones de crecimiento, esto sugiere una relación entre la posición de la cabeza y la morfología craneofacial. Estudios indican que al producirse cambios posturales y/o contracciones musculares cráneo-cervicales, cambia la posición mandibular a través de compensaciones funcionales, sugiriendo que la postura con su relación cráneo-mandibular son un factor importante en la clase esqueletal y el biotipo facial; sin obviar factores genéticos y ambientales que modifican la morfogénesis; demostrando la importancia de los principios funcionales de la columna cervical en el área de Ortodoncia.
Este estudio buscó conocer la relación entre ángulo cráneo-cervical, espacio suboccipital con la clase esqueletal y el biotipo facial de pacientes chilenos.
Material y método: Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal. La muestra se obtuvo de telerradiografías laterales de pacientes adultos atendidos en el Instituto Nacional de Ortodoncia de Chile.
Resultados: Existe relación estadísticamente significativa entre biotipo facial y ángulo cráneo-cervical (p=0.001), la cual es directamente proporcional; igualmente entre clase esqueletal y ángulo cráneo-cervical (p=0.004), estableciéndose como inversamente proporcional. Sin embargo, no se encontró relación estadísticamente significativa entre distancia suboccipital con biotipo facial o clase esqueletal (p=0.5)
Conclusión: Existe relación entre el ángulo cráneo-cervical con la clase esqueletal y biotipo facial. Sin embargo, no existe relación entre la distancia suboccipital con biotipo facial o clase esqueletal.
Palabras clave: biotipo facial; postura cráneo-cervical; clase esqueletal.
Introduction: Craniofacial structures and the cervical spine are functionally related and mutually influenced by their growth patterns. This suggests a connection between head position and craniofacial morphology. Studies indicate that postural changes and/or cranio-cervical muscle contractions can alter the mandibular position through functional compensations. This implies that posture, along with the cranio-mandibular relationship, is a crucial factor in skeletal class and facial biotype, considering genetic and environmental factors that modify morphogenesis. This underscores the significance of functional principles of the cervical spine in the field of Orthodontics.
This study aimed to understand the relationship between the cranio-cervical angle, suboccipital space, skeletal class, and facial biotype in patients treated during 2018 in Santiago, Chile.
Materials and Methods: An observational, analytical, and cross-sectional study was conducted. The sample consisted of lateral cephalometric radiographs from adult patients treated in 2018 at the National Institute of Orthodontics in Chile.
Results: A statistically significant relationship was found between facial biotype and cranio-cervical angle (p=0.001), which was directly proportional. Similarly, a significant relationship existed between skeletal class and cranio-cervical angle (p<0.004), demonstrating an inverse proportionality. However, no statistically significant relationship was observed between suboccipital distance and facial biotype or skeletal class (p=0.5).
Conclusion: A relationship between the cranio-cervical angle and skeletal class and facial biotype was established. Nonetheless, no relationship was found between suboccipital distance and facial biotype or skeletal class, but a trend was apparent.
Key words: facial type; cranio-cervical posture; skeletal class.
Las estructuras craneofaciales y la columna cervical son estructuras que se encuentran funcionalmente relacionadas y mutuamente influenciadas por sus patrones de crecimiento, es así que se propone una relación entre la posición de la cabeza y la morfología craneofacial (1–4), donde la posición craneal es fundamental dentro del equilibrio del complejo cráneo-cérvico-mandibular, indicando que sus componentes tienen la capacidad de influir sobre un individuo recíprocamente (5).
Diversas investigaciones indican que al producirse cambios posturales y/o contracciones musculares, cambia la posición mandibular en relación al cráneo, ya que esta busca compensar nuevas posiciones ante necesidades funcionales, lo que puede significar que la postura de la cabeza y su relación cráneo-mandibular constituyen un factor importante en el desarrollo de la clase esqueletal y el biotipo facial de cada individuo (4,6-9), sin dejar de lado los factores genéticos y medioambientales que controlan y/o modifican la morfogénesis (2,6), demostrando así la importancia de los principios funcionales de la columna cervical en el área de Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial (4,5,6).
Se ha postulado que las alteraciones en la columna, influyen en la biomecánica del sistema cráneo-mandibular, esto reafirma la importancia de la evaluación de la postura de cabeza y cuello, ya que cualquier desequilibrio en la coordinación neuromuscular, puede alterar la estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical, siendo estos factores asociados a etiologías de problemas que se encuentran en el sistema estomatognático (7,8, 10-12).
Solow(1), postuló la hipótesis del “soft-tissue stretching” que vincula la postura cervical con el estiramiento de los tejidos blandos de la cara, la morfología craneofacial y la vía aérea, en un ciclo de factores relacionados con la morfogénesis del sistema cráneo-cérvico-mandibular. Esta hipótesis establece, que una extensión de la cabeza podría originar un estiramiento pasivo de los tejidos blandos, que cubren la cara, y generar una fuerza de dirección dorsal, que lleva a la obstaculización de los componentes normales del crecimiento de la cabeza hacia delante, redirigiendo el crecimiento hacia una dirección más caudal (1,2,10).
La evidencia sostiene que una extensión de la cabeza en relación con la columna cervical estaría asociada con una mayor altura facial anterior y menor altura facial posterior, con una gran inclinación mandibular y una poca proyección de la mandíbula. Mientras que la flexión de la cabeza estaría relacionada con las características morfológicas opuestas (1,2,10,11), por lo tanto, la posición de la cabeza estaría relacionada con el patrón de crecimiento en sentido vertical y sagital.
Actualmente, se acepta la interfuncionalidad de las estructuras mencionadas, sin embargo, no existe una relación demostrada en población chilena, que asocie la morfología craneofacial, la relación anteroposterior de los maxilares y la posición de la cabeza, lo cual es fundamental en la planificación de tratamientos de anomalías dentomaxilofaciales. Es así como este estudio busca conocer la relación entre el ángulo cráneocervical y espacio suboccipital, como medidas que definen la posición del complejo craneo-cervical, con la clase esqueletal y el biotipo facial en telerradiografías de pacientes chilenos.
Se realizó un estudio con un diseño analítico transversal, donde se utilizaron 399 telerradiografías de perfil, seleccionadas mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia, de pacientes que visitaron el Instituto Nacional de Ortodoncia, en la ciudad de Santiago de Chile para recibir tratamiento, previa aprobación del comité ético científico. Se consideraron telerradiografìas de pacientes mayores de 18 años con crecimiento terminado, sin tratamientos ortodóncicos previos y tomadas por el equipo radiológico del centro (modelo Proline XD Digital Planmeca), se descartaron telerradiografías con malformaciones craneofaciales y con ausencia de tres dientes o más.
Para la determinación de las variables clase esqueletal, biotipo facial, ángulo cráneo cervical y espacio suboccipital se utilizó el Software Planmeca Romexis Viewer, previa calibración interexaminador y con experto, la información fue recaudada mediante una ficha confeccionada para este fin.
Las variables que se utilizaron para determinar la posición de la cabeza fueron la posición cráneo cervical y la distancia de las cervicales C0-C1, en relación a la primera se definió con el ángulo cráneo cervical, postulado por Rocabado (13, 14), formado por la intersección entre plano de McGregor y plano odontoideo, interpretando el valor con normalidad entre 96-106º, como rotación anterior >106º y rotación posterior <96º.
En relación a la distancia de las cervicales C0-C1, se considero normal una distancia entre 4-9mm, posición craneal anterior con una medida mayor a 9mm y una posición craneal posterior con una medición menor a 4mm.
Para la determinación de la clase esqueletal se utilizó el ángulo ANB de Steiner (15) y se definió como clase I un ángulo entre 0º-4º, una clase II con un ángulo mayor a 4º y clase III con ángulos menores a 0º.
En relación al biotipo se determinó según Björk-Jarabak (16), con el cociente entre altura facial posterior (S-Go) y altura facial anterior (Na-Me) multiplicado por 100. De acuerdo a los resultados entre 59-63% se clasificó como mesofacial, 64-80% en dolicofacial y de 54-58% en braquifacial.
La recolección de datos se realizó a través de plantillas computaciones para ser posteriormente exportados al programa estadístico SPSS versión 24 para su análisis, se comenzó con un análisis exploratorio de la base de datos para evaluar valores fuera de rango o ausentes. Posteriormente, se realizó un análisis univariado, de cada una de las variables del estudio. Las variables cualitativas fueron expresadas en proporciones, y dependiendo de la distribución de las variables cuantitativas, se describieron mediante un estadígrafo de tendencia central y uno dispersión. Luego se llevo a cabo el análisis bivariado, se determinó la significacia estadística mediante un chi-cuadrado y un ANOVA y para describir la relación se realizó un análisis de pearson entre las variables estudiadas. La significancia estadística para todos los test estará predeterminada como p-valor ≤0.05.
Para determinar la relación entre el ángulo cráneocervical y el espacio suboccipital con la clase esqueletal y el biotipo facial, se analizaron 399 telerradiografías. La muestra consistió de 200 radiografías de pacientes braquifaciales, 132 radiografías de mesofaciales y 67 radiografías de dolicofaciales. En relación a la clase esqueletal, 145 pacientes correspondieron a clase I, 209 pacientes a clase II y 45 pacientes exhibieron una clase III, se observan los porcentajes en la figura 1.
En relación a la posición de la cabeza se puede observar en la tabla 1 la descripción de las variables ángulo cervical y distancia de las vertebras cervicales C0-C1 para la totalidad de la muestra analizada.
Al analizar el total de radiografías, se puede observar en la figura 2 los porcentajes de distribución de las variables ángulo craneocervical y la distancia de las vertebras cervicales C0-C1.
Al analizar los resultados obtenidos se observa en la tabla 2 la distribución en porcentajes en relación a las variables biotipo facial, ángulo cráneocervical y distancia de las vertebras cervicales C0-C1, donde se puede observar que en los pacientes con biotipo braquifacial existe una mayor proporción, estadísticamente significativa (p<0,001), de pacientes con una rotación normal del angulo craneocervical, en los pacientes mesofaciales y dolicofaciales la rotación que predomina de este ángulo es la posterior. En relación a la distancia de las vertebras cervicales no hay diferencias significativas en los tres biotipos faciales (p=0,324).
Se puede observar en la tabla 3 la caracterización de las variables ángulo cráneo cervical y distancia de las vértebras cervicales según los tres biotipos faciales. Se debe destacar que las medidas se encuentran dentro del rango de normalidad, sin embargo, se puede decir que los braquifaciales, tienen un ángulo craneofacial con una mayor medida, con tendencia a rotación anterior, que los dolicofaciales que presentan la menor medida del ángulo ya señalado y una tendencia a la rotación posterior (p<0,001).
Se observa en la tabla 4 la distribución en porcentajes en relación a las variables clase esqueletal, ángulo cráneocervical y distancia de las vertebras cervicales C0-C1, se puede notar que en los pacientes clase I y III esqueletal existe una mayor proporción, estadísticamente significativa (p<0,004), de una rotación normal del angulo craneocervical y en los pacientes clase II la rotación que predomina de este ángulo es la posterior. En relación a la distancia de las vertebras cervicales no hay diferencias significativas en las tres clases esqueletales (p=0,17).
Se puede observar en la tabla 5 la caracterización de las variables ángulo cráneo cervical y distancia de las vértebras cervicales según los tres clases esqueletales.
Es importante señalar que las medidas del ángulo craneo cervical y la distancia C0-C1 se encuentran dentro del rango de la normalidad, sin embargo, se puede decir que los pacientes clase I y III tienen un ángulo craneocervical con una mayor medida, que aquellos que expresan una relación de clase II (p<0,001).
Se puede ver en la tabla 6 que existe significancia estadística entre las variables ángulo craneocervical y biotipo, es una correlación directamente proporcional, sin embargo es una relación débil, también se puede observar una relación significativa entre las variables clase esqueletal y ángulo craneocervical, esta relación es débil e inversamente proporcional.
Investigaciones de Solow y Tallgren (1) sugieren la teoría del “estiramiento de los tejidos blandos”, así como Solow y Sonnesen (3) establecieron que la extensión de la postura cráneocervical lleva a un estiramiento pasivo de los tejidos blandos comprimiendo la piel, músculos y fascias que cubren cabeza y cuello, lo que podría explicar el efecto de extensión cráneocervical en el desarrollo del esqueleto facial en particular de la mandíbula.
Aldana et al. (2011) (11) indica que la posición cráneocervical tiene asociación negativa con el biotipo facial, este es el único estudio encontrado que relaciona directamente la posición cráneocervical con biotipo facial, otros autores realizan esta relación indicando si la dirección del crecimiento es vertical u horizontal, la cual podríamos deducir que se refiere a biotipo facial.
Liu et al. (2016) (9) relacionó la postura cráneocervical con dirección del crecimiento del esqueleto facial en niños, observando que al disminuir la postura cráneocervical se presentaba un crecimiento anterior y horizontal de la cara, en cambio al aumentar la postura cráneocervical se presentaba un crecimiento vertical de la mandíbula.
El presente estudio demuestra relación directamente proporcional entre biotipo facial y ángulo cráneocervical. Esto muestra que pacientes con extensión de cabeza se relacionan con un crecimiento horizontal, asociado al biotipo braquifacial. En cambio, no se encontró relación entre biotipo facial y distancia suboccipital.
Siguiendo la hipótesis de Solow (1977) (1) del estiramiento de los tejidos blandos, podemos sugerir que según los resultados obtenidos, cuando un paciente presenta un ángulo craneocervical disminuido, es decir una rotación posterior, se produce una adaptación de la postura cráneocervical para evitar la compresión de la vía aérea, tendiendo a una cara más alargada correspondiendo a un biotipo más dolicofacial.
El presente estudio señala que existe una relación inversamente proporcional entre ángulo cráneocervical y clase esqueletal. Lo cual se corresponde con los estudios realizado por Aldana (2011) (11) y García (2012) (12), siendo además coincidentes que fueron también realizados en población chilena. Donde un ángulo craneocervical disminuido, presenta mayor tendencia a presentar retrognatismo de la mandíbula, lo cual es característico del paciente clase II esqueletal.
Podemos sugerir que un paciente al poseer un ángulo craneocervical disminuido, presenta una sobrecarga de peso a ventral, donde los músculos buscan compensar generando contracción de los mismos, dirigiendo el crecimiento a una posición más retrognática.
Otros autores también apoyan los resultados obtenidos, como D’Attilio et al. (17), quien reportó en un estudio realizado a 120 niños, que aquellos que eran clase III tenían una posición cráneocervical normal, en comparación con aquellos clase II que tendían a mayor extensión de la cabeza y por coincidente un ángulo cráneocervical menor. Schwartz (1996) (18) indicó que la obstrucción de la vía aérea está relacionada con la extensión de la cabeza. Estos hallazgos coinciden con lo encontrado en la presente investigación.
Liu et al. (2016) (9) observó que la relación entre clase esqueletal y postura cráneocervical está íntimamente relacionada, encontrando que niños clase II tenían tendencia a presentar extensión de la cabeza, mientras niños clase III tenían tendencia a presentar flexión de la cabeza.
Cárdenas et al. (2015) (5) estudió la relación de la posición cráneocervical en pacientes clase II y III esqueletal, encontrando que en pacientes con ángulo ANB negativo, existe una mayor apertura del ángulo cráneocervical a diferencia de los pacientes clase II.
En este estudio se observó además, que si bien la distancia suboccipital no tiene relación con biotipo y clase esqueletal, se descubrió que presenta una tendencia. Tiende en su mayoría a parámetros normales, siguiendo una posición cráneocervical posterior y en su minoría posición cráneocervical anterior. Esta inclinación podría ser demostrada con un mayor tamaño muestral.
Se ha establecido en otros estudios darle mayor importancia a la postura cráneocervical para pesquisar tempranamente futuras alteraciones a nivel estomatognático. Según Cárdenas et al. (2015) (5) la posición del cráneo respecto a las estructuras cervicales al ser asociada a las características de la clase esqueletal puede ser un indicador importante en el diagnóstico morfológico, al reconocer variaciones en el vector y dirección de crecimiento de cada individuo, alteraciones en vías aéreas, dolor articular, cambios de postura general de la posición cervical de la columna, así como un factor determinante en la etiología de parafunciones como respiración oral y maloclusiones dentarias.
La postura cráneo cervical se define tanto por el ángulo cráneocervical, el cual determina la rotación anterior o posterior del complejo; como también por el espacio entre C0-C1 (distancia suboccipital) que establece una posición craneal anterior o posterior (19). Es así como la relevancia clínica de un ángulo cráneocervical en relación al biotipo facial es trascendente al considerar que las alteraciones rotacionales anteroposteriores afectan postura y por ende posición mandibular, oclusión, componente neuromuscular y articulación témporo-mandibular, generando desplazamientos biomecánicos dentro del sistema estomatognático.
Este estudio concluyó que existe una relación positiva (directamente proporcional) entre biotipo facial y ángulo cráneocervical, y una relación negativa (inversamente proporcional) entre clase esqueletal y ángulo cráneocervical. Por otro lado, los pacientes dolicofaciales tienen un ángulo craneocervical menor que los pacientes mesofaciales y braquifaciales, indicando que estos presentan una rotación posterior de la cabeza, que incide en la proyección mandibular.
Además, no se encontró relación con distancia suboccipital ya sea con biotipo facial o clase esqueletal, pero sí se encontró que presenta una tendencia.