Los molares son importantes en el desarrollo normal de la oclusión y en el desarrollo facial por lo que su correcta erupción o en su caso la correcta alineación a los arcos dentales es indispensable para un adecuado funcionamiento del sistema estomatognático. Los defectos en la erupción dental se encuentran asociados etiológicamente a factores locales y sistémicos. El tratamiento ideal para la corrección de los molares impactados radica en la severidad de la inclinación y en la necesidad de movimiento para su verticalización, entre los que se destacan el uso de: separadores, miniimplantes, cantilever, botones, resortes y opciones quirúrgicas.
Palabras clave: molares impactados, tratamiento, ortodoncia.
Molars are important in the normal development of occlusion and facial development, so their correct eruption or, where appropriate, correct alignment to the dental arches is essential for the proper functioning of the stomatognathic system. Defects in dental eruption are etiologically associated with local and systemic factors. The ideal treatment for the correction of impacted molars lies in the severity of the inclination and the need for movement for its verticalization. Among them the use of separators, mini-implants, cantiliver, buttons, springs and surgical options.
Key words: impacted molars, treatment, orthodontics.
La impactación dental se define como un defecto en la erupción dentaria que imposibilita el camino normal de la erupción. Esta condición puede originarse por tres causad principales: la presencia de una barrera física, el mal posicionamiento dental o por una falla en los mecanismos naturales de la erupción. Los terceros molares son los dientes que se encuentran mayormente afectados, seguidos en orden de prevalencia por los caninos maxilares y los segundos premolares mandibulares.1,2
Los defectos en la erupción dental se encuentran asociados etiológicamente a factores locales y sistémicos. Cuando se habla de un origen sistémico, muchas veces se relacionan con algún síndrome del desarrollo en donde varios de los dientes se pueden ver afectados; también han sido relacionados a mutaciones de genes como es el caso de la mutación del receptor 1 de la hormona paratiroidea (PTH1R).3
Cuando el defecto se presenta de manera local únicamente se ven afectados algunos de los dientes y puede ocurrir por alguna alteración en la dentición temporal como es el caso de una malposición de los dientes adyacentes, trastornos en el crecimiento mandibular fisiológico, anomalías en el desarrollo del diente afectado, la presencia de dientes supernumerarios, odontomas, quistes, pericoronitis, la inclinación de los dientes vecinos, reabsorción radicular, lesiones cariosas e incluso por factores idiopáticos.4,5
Encontrar primeros y segundos molares impactados no es tan común como es el caso de los terceros molares, debido a que estos son guiados por los dientes temporales para su correcta erupción. Existen circunstancias en las que se puede encontrar esta falla en la erupción de los primeros y segundos molares, presentando una incidencia del 1.7%, cifra poco significativa, pero la cual representa un problema en la oclusión.6 En este contexto, Shapira y cols encontraron que el 92.7% de los segundos molares impactados se presentaban una mesioangulación, con una inclinación promedio de 47°.7
Es importante considerar que los molares juegan un papel importante en el desarrollo normal de la oclusión y en el desarrollo facial por lo que su correcta erupción o en su caso su correcta alineación a los arcos dentales es indispensable para un adecuado funcionamiento del sistema estomatognático.8
La elección del tratamiento ideal para la corrección de los molares impactados depende principalmente de dos factores: la severidad de la inclinación y la magnitud del movimiento necesario para su verticalización. Es por esto que el abordaje clínico debe individualizarse según sea el caso ya que algunos de los molares podrán requerir de técnicas quirúrgicas, otros ortodóncicas y en algunas ocasiones se tendrá que recurrir a la combinación de ambas.4
Desde hace tiempo, el tratamiento de elección establecido en la impactación de los terceros molares ha sido el quirúrgico, sin embargo, en la actualidad es un tema que genera un gran debate y controversia entre los odontólogos debido a que diversos autores reprueban este modo de actuar frente a este defecto en aquellos casos donde no exista relación alguna a patologías, ya que no existe evidencia científica que sustente que la extracción quirúrgica presente más beneficios que los riesgos que se puedan desencadenar en una intervención quirúrgica.9,10
Es por esto que se recomienda corregir la impactación molar en una etapa temprana del desarrollo dental, cuando aún no se ha completado la formación de las raíces. Esta intervención de manera oportuna permitirá el empleo de un mecanismo más simple para su verticalización en comparación a los utilizados cuando estos se encuentran formados en su totalidad.11
Las técnicas ortodóncicas tienen como objetivo situar el diente en una posición correcta disminuyendo los riesgos que conlleva la extracción del molar obteniendo ventajas funcionales, periodontales y restaurativas sin acortar el plano oclusal. En los casos donde la corona de los molares se encuentre todavía muy por debajo del plano oclusal o no exista exposición de alguna porción de la corona, se opta por llevar a cabo la exposición quirúrgica de la corona la cual permite la colocación de algún aditamento como es el caso de los botones para facilitar la tracción mecánica del molar impactado.4,12
En algunas ocasiones donde se presentan molares con un ligero grado de impactación o inclinación se puede recurrir a técnicas simples como lo es la colocación de separadores de ortodoncia de cuatro milímetros de diámetro en la zona interproximal mesial al molar a tratar, con el fin de redirigir la erupción dentaria. Estos elásticos son colocados de manera intermitente con periodos de uso y de descanso los cuales rondan en los 15 días de duración en cada uno de los periodos hasta lograr el restablecimiento de la oclusión.13 Medina y cols. Reportaron un caso en el que colocaron un separador de cobre calibre 0.025 para verticalizar un primer molar permanente con un patrón de erupción mesial activándolo cada 3 semanas, después de 6 semanas de tratamiento lograron liberar el molar.14
También se ha recurrido al uso de botones de acero inoxidable sobre la superficie oclusal y distal del molar impactado y resortes open coils con los que se ejerce la fuerza necesaria para el enderezamiento del molar; la técnica requiere la utilización de tubos dobles en los molares adyacentes, en los cuales se colocará un alambre rectangular TMA 0.017x0.025 con un resorte abierto, el alambre se dobla de tal manera que permita que uno de los extremos del alambre termine recargado al botón del molar impactado, el resto de los dientes deben estar previamente alineados y con un alambre de acero inoxidable 0.019x0.025 que servirá de anclaje al momento en que el resorte sea activado. Una vez activado el open coil, se generará una fuerza mesial sobre la unidad de anclaje y otra distal la cual se aplicará en la superficie vestibular distal del molar impactado provocando su verticalización.15
En los últimos años una de las técnicas que se ha popularizado en la ortodoncia para la realización de diversas mecánicas ha sido la utilización de miniimplantes los cuales brindan un anclaje esquelético el cual permite efectuar movimientos más controlados disminuyendo así los movimientos indeseados que se pudieran generar por las fuerzas aplicadas. Los miniimplantes constituyen una opción terapéutica eficaz para el tratamiento de molares impactados, especialmente cuando estos presentan una inclinación mesial, este procedimiento consiste en la colocación del miniimplante a distal del molar afectado, la activación se realiza mediante una cadena elástica o resorte cerrado (close coil) que se extiende desde la cabeza del miniimplante hasta el tubo o botón adherido al molar impactado, la fuerza utilizada para la verticalización del molar es de 50 gramos.16,17
Otra técnica utilizada para este mismo fin consiste en la colocación de un miniimplante interradicular una vez finalizada la fase de alineación y nivelación, el miniimplante es colocado en posición mesial al molar a verticalizar con un resorte en un doblez que actúe como palanca dirigiendo la corona del molar hacia distal, posteriormente se retira el resorte y se coloca un arco NiTi para alinear y nivelar el molar en el arco dental, finalmente se procede al detallado y finalización.18,19,20 Rodriguez y cols. reportaron un caso exitoso de verticalización y distalización de un primer molar, el procedimiento se realizó en dos fases: inicialmente, utilizaron un miniimplante colocado entre los premolares y un alambre de TMA (titanio-molibdeno) para lograr la verticalización del molar, posteriormente emplearon un resorte abierto de NiTi (níquel-titanio) para conseguir su distalización.21
Li y cols. colocaron un microimplante de 12mm en la rama mandibular y en el segundo molar le colocaron un botón al cual lo traccionaron con una cadena elastomerica.22 Altieri y cols. publicaron un caso en donde traccionaron la segunda molar colocando un botón por la cara vestibular y otro en la cara oclusal y colocaron cadenas a un miniimplante en la zona retromolar.23
El cantiléver es otra alternativa para tratar la impactación molar, se trata de un segmento de alambre ya sea de acero inoxidable o de titanio molibdeno en donde uno de los lados es colocado en el tubo o botón del molar impactado mientras que el otro extremo se coloca en el sector anterior apoyado al arco, bracket o miniimplante utilizado como anclaje ubicándolo en un punto alejado al molar a verticalizar, esta herramienta efectúa una combinación de fuerzas y momentos que resultan en la correcta inclinación del molar. Para su confección se debe considerar la longitud del cantiléver, la magnitud de la fuerza que se empleará, el tipo de alambre con el cual se va a confeccionar y la dirección a la que se activará. En los casos en que se requiere mover hacia distal la coronal molar se utiliza un alambre de gran longitud el cual no debe ir cinchado permitiendo el movimiento libre del molar. Si lo que se requiere es producir un movimiento de la corona hacia distal pero que la raíz se incline hacia mesial también se opta por un alambre largo con la excepción que en estos casos se dejen dos mm libres al alambre antes de cinchar. Pero si lo que se busca es un movimiento de la raíz hacia mesial, el alambre debe ir cinchado en contra del tubo del molar.19,24,25,26
Sawicka y cols. publicaron un caso clínico en el que utilizaron brackets slot 0.018, cuanto tenían un arco 0.017 x 0.025 de acero colocaron el cantiléver de 0.017 x 0.025 de TMA para verticalizar un segundo molar impactado, después de cinco meses se corrigió la posición de la molar.27 Fu y cols. colocaron un cantiléver para verticalizar una tercer molar después la segunda molar, esto facilito la extracción quirúrgica.28 Fu y cols. reportan en una investigación realizada en 125 segundas molares impactadas, una corrección de la posición del segundo molar en 3.6 meses en promedio utilizando cantiléver.29
Morita y cols. publican un caso en el que utilizaron un cantiléver que se fijaba a un miniimplante el cual fue colocado en el área entre el canino y la premolar. Obteniendo muy buenos resultados al corregir la inclinación de los molares.30
Otra manera de lograr la verticalización de un molar impactado es utilizando un arco lingual modificado el cual se elabora con un alambre de acero del 0.036 el cual se contornea por las caras linguales de los dientes inferiores, se confeccionan ansas a cada lado a la altura de los premolares y se suelda a bandas. Antes de soldar el arco se deja una prolongación distal de alambre del lado donde se encuentra el molar que se busca verticalizar, se le realiza un doblez horizontal hacia mesial y en su extremo final se le realiza un gancho en dirección distal el cual sirve para sujetar la cadena elástica que va enganchada a un botón que se cementa en la cara vestibular en la porción más mesial del molar a tratar. Es recomendable que la cadena sea activada en cada cita hasta lograr posicionar el molar verticalmente.31
El segundo molar impactado puede ser extraído e inmediatamente colocado en el alveolo, si el segundo molar se daña o corre riesgo durante el proceso quirúrgico el tercer molar puede utilizarse para colocarse en el alveolo. Sin embargo, el diente trasplantado puede perderse, anquilosarse o reabsorción de las raíces.32
Otro procedimiento quirúrgico es la operculectomia, este es un procedimiento en donde se remueve el tejido óseo y gingival que presenta los dientes parcialmente erupcionados. Abate y cols. encontraron que el 93.7% de los casos erupcionaban después de realizar este procedimiento.33
Lograr la verticalización de los molares impactados es posible siempre y cuando se tomen en cuenta los efectos biomecánicos que se quieran lograr según sea la posición y las dificultades clínicas que se presenten en cada situación donde es necesario conocer el tipo de fuerza, la magnitud y la dirección a aplicar para la corrección de la impactación.