Introducción: Los diferentes aditamentos ortodónticos existentes en la práctica odontológica facilitan el tratamiento en pacientes con mordida profunda (levantamiento de mordida). El uso de dicha aparatología fija en ambas arcadas permite obtener una coordinación entre los arcos dentarios, desde las fases iniciales del tratamiento ortodóntico. La mordida profunda (MP) y sobremordida vertical profunda (SVP), son tratadas como un síntoma o manifestación clínica común en tratamientos de ortodoncia. La MP es de origen multifactorial y es uno de los tratamientos más complicados en el tratamiento de ortodoncia, el cual requiere de un diagnóstico preciso, plan de tratamiento y seguimiento del caso. Objetivo: Presentar el uso del dispositivo GoMo para el tratamiento de MP, para lograr la extrusión del sector posterior y la colocación de aparatología fija simultáneamente. Presentación del caso: Se describe el tratamiento ortodóntico de dos pacientes femenino y masculino de 18 años, clase II esquelética, clase II división 2 y división 1 molar (Angle), con MP. Se presenta la evolución del tratamiento ortodóntico a través del uso del dispositivo GoMo y aparatología fija MBT. Conclusión: A través del uso del dispositivo GoMo y aparatología fija MBT, se logró la resolución de la MP en dos pacientes con características similares. El dispositivo GoMo es una opción eficaz, de bajo costo y de fácil implementación en el tratamiento de ortodoncia de pacientes clase II esquelética, clase II, división 1 y 2 molar de Angle, presentándose como una excelente opción adyuvante al tratamiento con aparatología fija en dichos casos.
Palabras clave: Mordida profunda, maloclusión clase II división 1 de Angle, maloclusión clase II división 2 de Angle sobremordida vertical, GoMo, plano de mordida.
Introduction: The different orthodontic attachments available in dental practice facilitate the treatment of patients with deep bite (bite elevation). The use of such fixed appliances in both arches, from the initial phases of orthodontic treatment. Deep bite (DB) and Deep vertical overbite (DVO) are treated as a common clinical symptom of manifestation in orthodontic treatments. DB is miltifactorial in origin and is one of the most complicated treatments in orthodontic treatment, requiring acurate diagnosis, treatment planning, and case follow-up. Objective: To present the use of the GoMo device for the treatment of DB, to achieve extrusión of the posterior sector and the placement of fixed appliances simultaneosly. Case presentation: The orthodontic treatment of two 18-year-old female and male patients, skeletal class II, classII, división 2, and Angle class 1 molar with DB described. The evolution of orthodontic treatment through the use of the GoMo device and MBT fixed appliances is presented. Conclusion: Through the use of the GoMo device and MBT fixed appliances, resolution of DB was achieved in two patients with similar caracteristics. The GoMo device is an effective, low-cost. And easy-to-implement option in orthodontic treatment for skeletal class II, Angle´s class II, división 1 and 2 molar patients presenting as an excellent adjunctive option to treatment with fixed appliances in such cases.
Key words: Deep bite, class II division 1 malocclusion, class II division 2, malocclusion vertical overbite, GoMo, bite plane.
La mordida profunda (MP, overbite aumentado) es una manifestación clínica de origen multifactorial común en los pacientes de ortodoncia, se obtiene midiendo el espacio entre los bordes incisales del incisivo inferior más vestibularizado al borde incisal del incisivo superior. La norma es de 2mm (Graber), cuando el 20% de la cara palatina del incisivo superior cubre la cara labial del incisivo inferior, considerándose anormal con una medida mayor al 30%(1). Se considera una MP leve, cuando la medida adquirida a la exploración clínica es de 3 a 4mm, moderada cuando la medida obtenida es de entre 5 a 6 mm y severa cuando esta es mayor a 7mm (mayor a 40%) (2).
El programa de brigadas del año 2019 a cargo de la UNAM reportó una muestra de 244 pacientes 128 (52.46%) con género masculino y 116 (47.54%) al femenino, en edades comprendidas de 6 a 18 años. En el reportan la posición anterior y posterior de los maxilares, al encontrar sobremordida con 17.21% (42) colocándola en la cuarta posición respecto a maloclusiones en plano sagital (3).
La SV se manifiesta en el 13% de la población adulta y el 95.2% de las desviaciones oclusales en el plano vertical. Dentro de los factores etiológicos de la SV se encuentran, las de origen esquelético, dentario y adquirido. En la SV de origen esquelético y dentario se incluyen factores genéticos y ambientales; sin embargo, en la SV adquirida se describen solo factores ambientales, los cuales interrumpen la armonía dinámica entre las estructuras adyacentes a los dientes y las fuerzas oclusales (4). La SV se clasifica en dentaria, dentoalveolar y esquelética. La SV dentaria comprende la clase I o II de Angle, en donde los incisivos centrales (ICS) superiores o inferiores están fuera de su base oséa, el IMPA (plano mandibular eje longitudinal del incisivo central inferior, norma 90-93°), se encuentra disminuido, así como también el plano palatino en relación con el plano de Frankfort (5). En la SV dentoalveolar solo se observan alteraciones de crecimiento y desarrollo dentoalveolar, presentando retro inclinación y retrusión de los dientes anterosuperiores y anteroinferiores (origen de la posición adelantada del maxilar y retrasada de la mandíbula), infra-oclusión de los molares y la sobre erupción de los incisivos por una curva de Spee aumentada. En la SV esquelética, el maxilar tiene mayor tamaño con respecto a la mandíbula. El diagnóstico se debe de realizar mediante la medición del ángulo ENA-ENP (Ángulo Incisivo Superior - Plano Platino) y el plano mandibular, el cual arroja un valor por debajo de los 20° (norma 26°Ricketts), debido a esto se presenta un crecimiento horizontal o hipo-divergente. El ángulo gonial reducido es un punto muy común, lo que le da importancia a la angulación y crecimiento de la rama mandibular en el desarrollo de la MP y, por lo tanto, la importancia por la cual, se intruyen los dientes antero inferiores (6). Las características faciales en los pacientes con MP se observan como una cara braquicefálica con la tendencia a clase II esquelética, perfil cóncavo, tercio inferior y de dimensión vertical disminuidos, plano oclusal disminuido, tendencia a un crecimiento hipodivergente y retrognatismo mandibular (7).
El tratamiento de la MP depende de la zona comprometida, ya sea anterior o posterior. La corrección de la sobremordida dentoalveolar se logra mediante la intrusión de los dientes anteriores y la extrusión de los dientes posteriores. Esta extrusión de los dientes posteriores puede estar indicada para aquellos pacientes que necesitan un aumento en la altura facial inferior o bien, en donde se desee aumentar el plano mandibular. Por otro lado, la intrusión de los dientes anteriores se indica en casos de sonrisa gingival, incompetencia labial y cuando existe un plano mandibular inclinado. La tercera opción de tratamiento es combinar la intrusión de dientes anteriores con la extrusión de los dientes posteriores (8).
El GoMo, es un dispositivo de plano de mordida anterior extendido hacia los dientes premolares. Se usa como aditamento para extrusión del sector posterior, permitiendo el contacto incisal, oclusal y consecuentemente, la intrusión de los incisivos y premolares, permitiendo a su vez, la colocación simultánea de brackets en ambas arcadas, sin la limitación de la perdida de brackets en la arcada inferior, lo cual conduce a una coordinación entre los arcos. El dispositivo GoMo (Figura 1), es una adaptación del dispositivo bite plane, permite una elaboración sencilla y rápida y económica. Durante su uso, se promueve la rotación mandibular, y consecuentemente, el levantamiento de la mordida, aumentando el tercio inferior de la cara, y disminuyendo la profundidad de la curva de Spee (9). Por otro lado, hay que considerar que al igual que en cualquier dispositivo ortopédico, la incomodidad al uso de este y la posible acumulación de placa puede ser una consecuencia durante su implementación. Se ha observado que la extrusión de la zona posterior es variable en cada paciente, de acuerdo a las condiciones fisiológicas.
No existe datos reportados en México sobre la incidencia y el manejo del tratamiento de la SV en pacientes de ortodoncia, siendo esta una de las maloclusiones más comunes en la población mexicana, y por lo tanto uno de los principales problemas que deben resolverse durante el tratamiento de ortodoncia. El dispositivo GoMo es un aditamento que se presenta como una excelente opción coadyuvante en el tratamiento de MP, siendo eficaz, de bajo costo y de fácil implementación durante el tratamiento con aparatología fija.
Ambos casos clínicos descritos en este artículo se presentaron a la clínica ortodoncia del Programa de Especialización en Ortodoncia de Consorcio Educativo COYDE S.C.
Paciente femenino de 18 años. Se observó perfil facial cóncavo. El análisis intraoral arrojó datos de I.C.S; retro-inclinados y mesio-angulados, apiñamiento moderado en segmento antero-inferior, una SV del 100%, dientes postero inferiores lingualizados, líneas medias dentales no coincidentes (Figura 2A-D). Se informó a la paciente el plan de tratamiento a realizar y se obtuvo la firma del consentimiento informado.
Clase I molar (Angle), clase II canina dental bilateral, overbite 6.8mm (norma 2.5+/-2.5mm) mordida profunda, ángulo inter-incisivo aumentado 161.5° (norma 132°+/- 6°), clase II ósea por convexidad de 2.4°, braquifacial, longitud del cuerpo mandibular disminuido 60.1mm (norma 79.4+/- 2.7mm), incisivo inferior (II) 3.4mm retruído, linguo-versión de II 5.9° (norma 22+-4), incisivo superior (IS) 12.5° (Norma 28°+-4°).
El plan de tratamiento inició en abril del 2022 con la colocación de brackets prescripción MBT slot 0.022” en arcada superior. Se utilizaron elásticos separadores en mesial y distal de los dientes 16 y 26, comenzando con un arco de NiTi 0.014”; se colocaron los brackets en posición invertidas en los dientes 12 al 22, con la finalidad de lograr la obtención de un torque negativo, debido a la manifestación de la clase II. Posteriormente se implementó el uso del dispositivo GoMo cementado en el maxilar. En la arcada inferior se utilizaron arcos de curva reversa NiTi 0.012”, 0.014” y 0.016” (para resolver la curva de Spee, intruyendo dientes anteroinferiores, y extruyendo dientes posteroinferiores). El tiempo aproximado de tratamiento fue de 24 meses. La contención se realizó mediante una placa superior circunferencial y un essix en la arcada inferior.
Durante la segunda cita, en mayo de 2022 se realizó el cementado del dispositivo GoMo, en la arcada superior, así como el cementado de los brackets en la arcada inferior, comenzando con el arco de NiTi 0.014” (Figura 2E), adicionalmente, se brindaron indicaciones sobre el cuidado de la higiene bucal y la alimentación.
Posteriormente se realizó el primer control mensual del dispositivo GoMo, durante el uso del arco 0.014” NiTi, en el cual, se ajustó el alambre calibre 0.036” del dispositivo GoMo mediante el uso de pinzas de Aderer para evitar contacto del arco trans-palatino con premolares inferiores, así mismo se realizó un desgaste con fresones y micromotor en la zona palatina del dispositivo, para ajustar la oclusión. Se lavó el dispositivo GoMo mediante el uso de la jeringa triple y una jeringa hipodérmica con suero fisiológico. Al detectar la presencia de impacción de alimentos, se prescribió el uso de un colutorio de clorhexidina (PerioGard de Colgate) 20ml dos veces al día después del cepillado, sin diluir por 1 min. Por 10 días.
Durante el segundo control del dispositivo GoMo, se realizó el cambio del arco NiTi a 0.016” en la arcada superior, se retiró y limpio el dispositivo GoMo para volverlo a cementar, se realizó stripping en el sector antero-inferior. Posteriormente en julio de 2022, se retiró el dispositivo GoMo para la colocación de los tubos 0.022” en órganos dentarios 16 y 26. La duración total del uso del dispositivo GoMo fue de 2.5 meses. Claramente se observó una disminución en el apiñamiento de la zona antero-inferior y una mesio-angulación de los dientes 11 y 21. Adicionalmente, la sobremordida vertical disminuyó en un 40% y se reportó un overbite de 4mm. Finalmente, se colocaron topes en zonas oclusales de órganos dentarios 36 y 46 (Figura 2F).
Paciente masculino de 18 años, sin antecedentes patológicos personales, durante la exploración clínica extraoral, se observó un biotipo dólico facial, el tercio facial inferior disminuido por MP y una hipoplasia mandibular. Durante la exploración intra-oral, se observó un 20% de exposición de incisivos superiores en la sonrisa en reposo, diastemas en el sector antero-superior por diferencias anatómicas severas de los incisivos superiores y el paladar en forma de “V”. Se detectó adicionalmente, una clase II esquelética por convexidad de 5.5°, la longitud mandibular disminuida 63mm (norma 79+-2mm), una mordida profunda anterior 100%, clase II canina dental de Angle, Clase I molar Angle, un overjet de 5mm (aumentado), un overbite disminuido, extrusión de sextante anteroinferior y protrusión labial. Se observó rotación anti-horario del plano oclusal 19° (norma 26°+-4°). El plan de tratamiento se enfocó en la implementación de fisioterapia, el uso del dispositivo GoMo durante 3 meses, y la implementación del sistema Roth con slot 0.018” y su secuencia de arcos indicada (Figura 3).
Previamente se obtuvieron los duplicados de las arcadas superiores de ambos pacientes en yeso piedra tipo III con bandas de doble tubo previamente adaptadas a primeros molares. Se confeccionó en cada modelo de trabajo un arco trans-palatino con alambre calibre 0.036” de acero inoxidable con una separación de 2mm del paladar, implementándose un omega en la línea media del paladar y hacia la zona distal de los caninos superiores. Posteriormente se soldó con soldadura de plata y flux (pasta para soldar) a las bandas. La parte acrílica del dispositivo se realizó por espolvoreo y goteo con un grosor de 3mm (el grosor depende de la severidad de la mordida profunda), hasta el primer premolar superior, y cubriendo dos tercios de cara palatina de los incisivos. En ocasiones se colocan guías incisales desde la zona palatina de incisivos superiores hasta los premolares para mantener la posición dental. Se recorto con un fresón de flama y un motor de baja velocidad de 1800/3400 RPM. Adicionalmente se pulió con gomas para pulir acrílico, dos borlas de manta y Polycril dental (NicTone®) y pulidor blanco España respectivamente (Figura 1).
Al inicio del tratamiento el dispositivo GoMo se cementa con ionómero de vidrio tipo I con flúor (anti-cariogénico), adaptándolo con un mordedor triangular de bandas. El acrílico se ajustó en la zona del sector anterior y de premolares para permitir el contacto incisal, oclusal y consecuentemente, la intrusión de los incisivos y premolares. Se indicó una higiene bucal con cepillo de cerdas suaves y lavados con una jeringa hipodérmica y agua destilada a presión.
Se ajusta con una pinza de Aderer (pinza de tres picos) en cada cita de ser necesario si se observa contacto oclusal con el alambre. El dispositivo se retira en cada cita control para poder limpiarlo y se vuelve a cementar.
Los resultados fueron visibles aproximadamente a un mes de la implementación del dispositivo GoMo, y durante las fases de alineación y nivelación. Se logró la disminución de la retro-inclinación de los incisivos anteriores superiores, así como también de logró la intrusión de los incisivos anteroinferiores. Por otro lado, se extruyeron los dientes posteroinferiores, logrando disminuir la curva de Spee y se redujo la sobremordida vertical en un 40% a 4mm. El tratamiento de ortodoncia con aparatología MBT, junto con el dispositivo GoMo permitieron la rotación de la mandíbula hacia adelante, levantando la mordida en el caso clínico 1. En el caso clínico 2, el uso de la aparatología Roth junto con el dispositivo GoMo, permitió de manera importante, la disminución de la sobremordida vertical en 3 meses de tratamiento. Adicionalmente, la alineación y la nivelación dental fue posible, así como la disminución del overjet y el aumento del overbite (Figura 3).
En el levantamiento de mordida en pacientes con MP con dispositivos como el bite plane y GoMo, permiten un avance rápido para la corrección de la MP durante el curso de tratamiento de ortodoncia (10). En un estudio realizado en la Clínica UMM Dental Health (2020-2021), en el cual se trataron 15 pacientes clase II con sobremordida vertical. Se observó un resultado positivo al uso del dispositivo bite plane, con 100% de efectividad en 14 de los 15 casos de estudio en un período de 3 a 8 meses de implementación del dispositivo (11). En contraste, el dispositivo GoMo que, al tener una modificación de la extensión de la zona palatina, en donde el acrílico se extiende hasta la zona de los premolares, facilita la extrusión de los molares y la intrusión del segmento anterior incluyendo el área de premolares. Su conformación permite ajustar el acrílico en diferentes puntos del plano de mordida durante el curso del tratamiento siendo así de fácil ajuste, a las necesidades requeridas(12). Por otro lado, en comparación con los dispositivos bite-ramps, el dispositivo GoMo es de colocación rápida, permite resultados favorables y rápidos
debido a su naturaleza como aparato ortopédico fijo, y no causa desgaste incisal en dientes anteroinferiores(13). Las limitaciones del uso del GoMo se presentan como, higiene bucal de deficiente a moderada. Por otro lado, es importante mencionar que, La paciente del caso clínico 1, presentó ligeras molestias por impactación de alimento. El tiempo de uso del dispositivo GoMo en los casos clínicos 1 y 2, fue de 2.5 y 3 meses respectivamente, observando cambios favorables en ambos. Adicionalmente, la combinación del dispositivo GoMo y el uso de los arcos de curva reversa en arcada inferior permitió obtener un resultado satisfactorio en un tiempo de tratamiento corto (14).
El uso del dispositivo GoMo como aditamento para el levantamiento de mordida fue un éxito en un corto plazo desde los 2.5 meses se observaron excelentes resultados en intrusión de dientes anteriores y extrusión de dientes posteriores, además de un aumento de tercio inferior de la cara por el levantamiento de mordida, su previa y fácil elaboración en laboratorio ahorra tiempo de colocación y adaptación en boca, su uso prolongado de 24hrs. Permite un control en los avances del tratamiento al permitir colocar brackets en ambas arcadas simultáneamente.