La mucositis oral es una afección inflamatoria dolorosa que afecta la mucosa bucal y orofaríngea, comúnmente asociada con la radioterapia y la quimioterapia. Esta puede causar una serie de complicaciones que impactan significativamente la calidad de vida de los pacientes. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica de los síntomas (dolor, inflamación, úlceras y dificultad para tragar). Se han desarrollado escalas de evaluación de mucositis para estandarizar la medición de la gravedad de la afección. La prevención es fundamental, y se ha avanzado en estrategias como el uso de agentes protectores de la mucosa oral y la terapia láser de baja intensidad. Para su tratamiento, se han investigado enfoques farmacológicos y no farmacológicos. Los enjuagues con soluciones salinas y la aplicación tópica de anestésicos son comunes para aliviar el dolor. La dieta líquida o suave puede ser necesaria y en algunos casos, se requiere la alimentación enteral o parenteral. Se continúa investigando para encontrar tratamientos más efectivos y abordar este problema que afecta la calidad de vida de los pacientes oncológicos.
Palabras clave: mucositis, diagnóstico, tratamiento, cáncer.
Oral mucositis is a painful inflammatory condition affecting the oral and oropharyngeal mucosa, commonly associated with radiotherapy and chemotherapy. This can cause a series of complications that significantly impact the quality of life of patients. Diagnosis is based on clinical evaluation of symptoms (pain, inflammation, ulcers and difficulty swallowing). Mucositis assessment scales have been developed to standardize the measurement of the severity of the condition. Prevention is essential, and progress has been made in strategies such as the use of protective agents for the oral mucosa and low-intensity laser therapy. For its treatment, pharmacological and non-pharmacological approaches have been investigated. Saline rinses and topical application of anesthetics are common for pain relief. Liquid or soft diet may be necessary and in some cases, enteral or parenteral feeding is required. Research continues to find more effective treatments and address this problem that affects the quality of life of cancer patients.
Key words: mucositis, diagnosis, treatment, cancer.
Dirección de correspondencia: Carretera la Bufa S/N, colonia centro, Zacatecas, Zac, México. Código Postal: 98000. Especialidad en Odontopediatría. Unidad Académica de Odontología. Universidad Autónoma de Zacatecas. Zacatecas, México. Teléfono: +52-492-9229650. Email: [email protected]
El cáncer de cabeza y cuello comprende un conjunto de tumores malignos que afectan a determinadas partes anatómicas como la cavidad oral, lengua, base de la boca, paladar duro, faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe), laringe, glándulas salivales, fosas nasales y senos paranasales1.
En general, el cáncer se caracteriza por una desregulación de la proliferación celular, con un aumento de la proliferación y disminucion de la apoptosis. Los tratamientos antineoplásicos convencionales se dirigen, por tanto, a bloquear la proliferación. Sin embargo, la acción de la quimioterapia y la radioterapia no es específica, por lo que en el contexto de tratamientos antineoplásicos es frecuente observar daños a tejidos que en condiciones fisiológicas tienen altas tazas de replicación celular. Entre ellos destaca la toxicidad en las mucosas oral y gastrointestinal2.
La incidencia de Cáncer (CA) infantil es de 1 en 6.000 /año; la proporción de casos nuevos de cáncer infantil con relación al de adultos es de 1%. En los países desarrollados ha disminuido la tasa de mortalidad aumentado la tasa de sobrevida, mientras que en los subdesarrollados sucede lo contrario; siendo así en los desarrollados 33.000 casos anuales de CA infantil y en subdesarrollados180.0003.
Los niños y adolescentes diagnosticados con cáncer se enfrentan a una serie de cambios en los diferentes aspectos de su vida, experimentando múltiples síntomas físicos y psicosociales a causa de la enfermedad y su tratamiento, lo que afecta su calidad de vida y la de sus cuidadores4.
La mucositis es una reacción inflamatoria secundaria a los fármacos quimioterápicos y a la radiación directa de la radioterapia, que afecta a todo el tracto gastrointestinal, desde la boca al ano1, causando daños en la capa epitelial debido a la destrucción de los queratinocitos basales, estableciéndose como una identidad diferente al resto de lesiones orales producidas por otras vías patogénicas5.
Provoca atrofia de la mucosa oral, hinchazón, eritema y dolor, sangrado, ulceración, dificultad para alimentarse e incluso tragar saliva, o una combinación de los mismos, pueden ser diversos. Las dificultades para comer reducen la ingesta de alimentos, lo que resulta en una disminución del estado nutricional del paciente. Esto también puede afectar gravemente su habla, debido a una boca seca y disminución de la salivación. La MO también puede verse agravada por lesiones inducidas por dientes afilados, bruxismo, alimentos y microorganismos. Naturalmente, las úlceras adicionales proporcionan un punto de fácil acceso para que los microorganismos (bacterias, hongos y virus), ingresen al torrente sanguíneo debido a la pérdida de la integridad de la mucosa, lo que culmina en infecciones sistémicas que provocan la interrupción del tratamiento, incluso amenazar la supervivencia del paciente. Además, la disfagia, xerostomía y los cambios en el gusto causados por la MO pueden aumentar los síntomas sistémicos, como el letargo y la anorexia, así como los problemas psicológicos6.
Se estima que 50% de los pacientes que reciben quimioterapia para tumores sólidos o linfomas desarrolla MO o gastrointestinal. Se presenta en el 22% de los casos en mucosa oral, 8% en mucosa oral y gastrointestinal, y 7% en la gastrointestinal; sin embargo, en pacientes que reciben quimioterapia a dosis altas como parte de regímenes para el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, puede llegar a presentarse hasta en 75-80% de ellos7.
Los factores de riesgo para desarrollar mucositis clásicamente están asociados con la modalidad, intensidad y vía de administración de los fármacos antineoplásicos. La combinación de la terapia puede incrementar la severidad de la mucositis. Se ha demostrado que los niños en tratamiento antineoplásico presentan más posibilidades de mucositis debido a la tasa alta de recambio celular, al igual que en personas mayores de 50 años; otros factores adicionales son: cavidad oral mal cuidada, patología dental y prótesis defectuosas, que deberán ser solucionados antes del inicio de la terapia7.
Las lesiones son más propensas a desarrollarse en mujeres, y se pueden desencadenar por el estado nutricional (las personas con un IMC bajo tienden a desarrollar mucositis más frecuentemente), salud e higiene bucal, tabaquismo, factores genéticos, función secretora salivar, función renal, tratamiento antineo plásico anterior (más propensos aquellos que ya han recibido tratamiento) y la localización tumoral (cabeza y cuello tienen peor pronóstico)5. El grado y la severidad de la mucositis en el paciente con cáncer está determinado por el tipo de fármaco empleado, la dosis empleada y por la susceptibilidad genética del paciente7.
La mucositis se produce en un complejo conjunto de pasos biológicos que afectan, no solo el epitelio, sino también a la submucosa. Se plantea una serie de 5 etapas en el proceso de mucositis: iniciación, respuesta al daño primario, amplificación de señal, ulceración, y curación6.
La primera fase de iniciación donde la quimioterapia y radioterapia provocan la ruptura de cintas de ADN y la producción de especies reactivas de oxigeno (ROS), a pesar que la mucosa parece absolutamente normal, en esta fase su destrucción será provocada por una cascada de eventos que ocurren en la lámina propia. La fase de respuesta del daño primario es la segunda fase de este proceso que consiste en la activación de factores de transcripción (NF-kB) y producción de citosinas pro inflamatorias (TNF-α y IL-1β) por productos de la fase anterior. Lesión al tejido conjuntivo y al endotelio reducen la oxigenación epitelial, resultando en daño y muerte de células epiteliales. La fase siguiente de amplificación de señales promueve una realimentacion o feedback positivo de citosinas proinflamatorias y amplifican el daño iniciado por la radiación o agente quimioterápico. Sigue la fase ulcerativa cuando hay pérdida de la integridad de la mucosa, estas lesiones extremadamente dolorosas son de gran importancia, pues funcionan como puerta de entrada para bacterias principalmente en pacientes con neutropenia, finalmente la fase de curación corresponde a la migración, proliferación y diferenciación de células epiteliales, caracterizado por la resolución de las lesiones de la mucosa oral8.
Un signo del tejido de la submucosa permite una proliferación celular renovada y la diferenciación, que restablecen el revestimiento de la cavidad oral. La mucositis inducida por quimioterapia generalmente se desarrolla del 4 a 7 día después del inicio del tratamiento y puede durar hasta 2 semanas3.
El diagnóstico de mucositis oral es clínico, se basa en una correcta anamnesis y examen físico, junto con la relación temporal entre el comienzo del tratamiento y los síntomas y signos de las lesiones. Existen varias escalas para clasificarla1. Unas de las más utilizadas en las guías europeas y americanas es la de la OMS y del Instituto Nacional del Cáncer (Estados Unidos) (Tabla 1 y 2):
Existen otros tipos de lesiones y ulceras orales que pueden presentar los pacientes con cáncer, por lo que debemos realizar una buena anamnesis en donde se documente sobre el tipo de terapia que le están realizando, si toma medicamentos profilácticos, revisar exámenes de laboratorio como recuento sanguíneo periférico, tiempo y localización de la lesión3.
La MO en etapas iniciales se presenta clínicamente como eritemas localizados o generalizados, en respuesta al inicio de los tratamientos antineoplásicos (QT, RT o RT-QT), que trae consigo la sensación de ardor y molestias frente a la ingesta de alimentos. Por lo tanto, el principal diagnóstico diferencial que se debe tener en cuenta corresponde a la candidiasis eritematosa y pseudomembranosa, las cuales al igual que la infección por virus herpes I y II, son frecuentes de encontrar en pacientes inmunocomprometidos debido a la acción de estos tratamientos9.
También la mucositis puede confundirse con otras entidades pertenecientes al grupo de lesiones blancas como:
Mucositis de células plasmáticas: Es un trastorno poco frecuente de células plasmáticas proliferativas del tracto aerodigestivo superior, se observa la mucosa intensamente eritematosa con papilomas, nodulares, o cambios en la superficie aterciopelada.
Hiperqueratosis local: Es una capa de estrato corneo excesivamente engrosado formado por orto o paraqueratina esta lesión blanca suele llamarse leucoplaquia, provocada por prótesis mal adaptadas o mordiscos. La reacción inicial es un eritema de la mucosa, seguido de queratinización, con frecuencia en la parte posterior se observan puntos rojos rodeados de un anillo blanco, por inflamación de tejido glandular.
Lengua geográfica: Es llamada también eritema migrante o glositis migrante benigna, etiología desconocida, se relaciona con psoriasis, dermatitis seborreica, síndrome de Reiter, atopia (asma y rinitis).
Liquen plano: Enfermedad mucocutánea crónica, posible conexión con tumores malignos, se relaciona con alteraciones inmunitarias3.
Se han realizado a nivel de la comunidad médica y científica múltiples esfuerzos para entender la fisiopatología de la mucositis y así encontrar intervenciones que reduzcan su gravedad, aunque por el momento no contamos con una medida considerada estándar8.
Una de las primeras medidas preventivas es la revisión odontológica y bucal antes de tratamiento.10 Enfermería debe encargarse de los cuidados del paciente para procurar retirar los factores de riesgo que agravan esta situación como son el tabaco, alcohol, alimentos, bebidas muy calientes o muy frías, así mismo se debe asegurar un estado de higiene bucal óptimo1.
La reducción de la carga bacteriana, es fundamental para disminuir la duración y severidad de la MO, para esto, se recomienda que el paciente mantenga una correcta higiene oral: Limpiar los dientes y la boca cada cuatro horas y a la hora de acostarse, con mayor frecuencia si la Mucositis empeora3. Utilizando pasta dental con flúor, cepillo de cabezal pequeño y cerdas suaves, seda dental para la limpieza interdentaria.9
Se debe utilizar un enjuague bucal sin alcohol al despertar y al menos cuatro veces al día después del cepillado, durante 1 minuto, realizando gárgaras y escupiendo el sobrante8. Enjuagues orales preferentemente compuestos por solución salina, bicarbonato sódico o una mezcla de ambos, ya que éstos han demostrado ser igualmente efectivos y menos costosos que el uso de clorhexidina. Se deben evitar aquellos que contengan alcohol9.
Frente a la aparición de costras a nivel oral con gran cantidad de detritus, se recomienda el lavado de la mucosa oral con solución salina mezclada con agua oxigenada, por un periodo de tiempo menor a dos días, para evitar interrumpir el correcto proceso de cicatrización de las úlceras9.
Insistir en que se abandone el cigarrillo y la ingesta de alcohol. Además, es importante aconsejar que se eviten ciertos alimentos como tomates, frutas cítricas, bebidas calientes (té, mate, café) y comidas picantes, calientes, crudas o crujientes8.
Conjunto de procedimientos que utiliza el frio para provocar la vasoconstricción de los vasos sanguíneos que se encuentran en la mucosa oral evitando que el medicamento llegue a las células orales y así evade el daño citotóxico de los agentes quimioterapéuticos, por lo que reduce el desarrollo de lesiones, provocando adormecimiento en la zona, disminuyendo la sintomatología5.
Significa amplificación de luz por emisión estimulada de radiación.8 Actúa principalmente sobre el citocromo c-oxidasa, flavinas y las porfirinas las cuales absorben ciertas longitudes de ondas (rojas-infrarrojas),que resulta en la producción de energía para desarrollar los procesos metabólicos de las células, mejorar la microcirculación, aumentar la proliferación y movilidad de las celulas epiteliales y fibroblastos para que aceleren la síntesis de colágeno, disminuyendo las especies reactivas de oxígeno9; promoviendo la cicatrización de heridas, así como un efecto anti-inflamatorio a través de la inhibición de la COX-2.5
Corresponde a un fármaco antiulceroso protector de la mucosa gástrica, compuesto por sucrafalto, octasulfato de sacarosa e hidróxido de polialuminio, que en un medio ácido se polimeriza.11
El polímero formado es un gel blanco amarillento espeso y viscoso que forma un complejo con el exudado proteico de las úlceras, protegiéndolas de la acción del ácido gástrico, pepsina y sales biliares, favoreciendo la cicatrización de estas y estimulando la producción de prostaglandina E2, moco gástrico y bicarbonato. Además, aumenta el flujo sanguíneo y la actividad mitótica de la mucosa.9,11 Todos estos efectos justificarían la utilidad de sucralfato en la prevención del tratamiento de la mucositis asociada a tratamientos antineoplásicos.11
Corresponde a un líquido oromucosal, utilizado para el tratamiento de la mucositis oral. Este fármaco se encuentra compuesto por eugenol, alcanfor, paraclorofenol, peróxido de hidrogeno, agua purificada, xylitol, bicarbonato de sodio, sucralose y esencia de menta, siendo su principal mecanismo de acción, la limpieza mecánica, hidratación, lubricación y estimulación celular para la regeneración epitelial local, además cuenta con efectos antimicrobianos y analgésicos.12
Corresponde a un gel oral concentrado para el manejo de los síntomas de la mucositis oral, compuesto por elementos formadores de barrera de polivinilpirrolidona y sodio hialuronato, éste se adhiere a la mucosa oral formando una barrera protectora, evitando la sobreestimulación de terminaciónes nerviosas, reduciendo el dolor y las molestias de esta patología.12
La nueva comprensión del proceso biológico de la mucositis oral ha puesto de relieve el potencial del factor de crecimiento en la prevención de la mucositis oral. Varios factores de crecimiento, incluido el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF),13 corresponde a un factor estimulante para la proliferación de células hematopoyéticas, que además ayuda a mejorar la formación de colonias de granulocitos, macrófagos, eosinófilos y también regular varias funciones de leucocitosy células dendríticas en la dermis y submucosa, mejorando así el crecimiento de queratinocitos y fibroblastos.9
Solución azucarada viscosa que contiene fundamentamente 74-79% de azúcar y 20% de agua. Los azúcares mayoritarios son glucosa 30% y fructosa 40%, en menos cantidad sacarosa, maltose y otros azúcares complejos. Otros componentes son las proteínas, vitaminas del complejo B y C, minerales, sustancias inhibidoras de gérmenes (germicida e inhibina), antioxidantes (flavonoides, ácido ascórbico y selenio), ácidos orgánicos (ácido Glucurónico el más abundante) responsables de su pH bajo entre 3.5 y 6 aproximandamente; así como enzimas, que juegan un papel importante en las propiedades curativas de la miel.11
Un estudio realizado en 2019, evaluó la efectividad de la aplicación tópica de miel sobre la mucositis oral asociada con la quimioterapia. La duración del tratamiento de la mucositis oral fue significativamente pequeña en el grupo experimental en comparación con el grupo control. Se logró observar que la aplicación tópica de miel en la mucosa oral fue efectiva para reducir la severidad y duración del tratamiento de la MO inducida por quimioterapia; lo que pudiera significar que la miel es un producto de buena calidad con un alto valor nutritivo y sería un producto agradable, simple y rentable para el manejo de la mucositis oral.14 Existe una diversidad de estudios que sugieren la multiplicidad de aplicaciones beneficiosas de la miel basadas en sus propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, antibacterianas, antivirales, antifúngicas, antitumorales, antimutagénicas y cicatrizantes.6
Es una planta que se ha utilizado con fines médicos durante miles de años. Es ampliamente empleada para el tratamiento de diversas afecciones médicas, como úlceras bucales, psoriasis, quemaduras de la piel y congelación, ya que presenta propiedades analgésicas, protectoras del hígado, antifúngicas, antidiabéticas, antiinflamatorias, antiproliferativas, anticancerígenas, antienvejecimiento e inmunomoduladoras. Además, puede eliminar los radicales libres, mejorar la oxigenación de las heridas, promover la cicatrización de heridas, aumentar la formación de colágeno e inhibir la actividad de las metaloproteinasas y colagenasas.6
Se ha comprobado que el Aloe vera debe su acción antiinflamatoria a que causa la supresión de la cascada del ácido araquidónico mediante la inhibición de la acción de la cicloxigenasa, evitando la producción de prostaglandina E2. También es un potente estimulador de la actividad de los fibroblastos y de la proliferación de colágeno, lo que favorece la cicatrización y angiogénesis tras su la aplicación tópica.11
La Manzanilla, ha sido utilizada desde hace siglos con fines medicinales. Se caracteriza por tener flores con propiedades antiinflamatorias, antibacterianas y antifúngicas.6 La popularidad de la manzanilla creció a lo largo de la Edad Media, cuando las personas comenzarón a utilizarla como un remedio para las numerosas quejas médicas como el asma, fiebre, inflamaciónes, trastornos nerviosos, enfermedades de los niños, enfermedades de la piel. Sus infusiones son empleadas en todo el mundo, ya sea para tomarlas como bebida, aplicarlas sobre la piel e incluso para usarlas como enjuague bucal.11 Debe su actividad terapéutica al chamazuleno, α-bisabolol, óxidos de bisabolol, espiroéteres y flavonoides. Se ha descubierto que los flavonoides, en particular el apigenina-7-glucósido, son responsables de la actividad antiinflamatoria que puede estar implicada en la recuperación de la MO. Los estudios preclínicos sugieren evidencia de la acción antiinflamatoria a través de la inhibición de la producción de COX-2 e IL-6.6
Aunque son poco frecuentes los tumores en la edad pediátrica en comparación con la población general, estas representan una de las principales causas de muerte en menores de 18 años. Siendo las leucemias los más frecuentes en la infancia, seguidas de los tumores relacionados al sistema nervioso y los linfomas. Los tratamientos para las distintas neoplasias, como la radioterapia y la quimioterapia, pueden tener efectos adversos significativos, incluida la mucositis oral, la cual afecta la calidad de vida de los pacientes y puede limitar la eficacia del tratamiento. La atención odontológica y la higiene bucal son medidas preventivas clave para abordar la mucositis oral en pacientes pediátricos con cáncer. El enfoque multidisciplinario es esencial para brindar el mejor cuidado a estos pacientes en su lucha contra el cáncer, así como el brindar la atención necesaria para que estos puedan tener una mejor calidad de vida.