En Odontopediatría es frecuente encontrar anomalías dentarias de número, tamaño, forma, o erupción; pueden o no presentar signos y síntomas, eventualmente detectadas en un examen clínico/radiográfico de rutina, siendo el Odontopediatra el clínico que diagnostica el hallazgo y junto a un equipo interdisciplinario realiza el estudio individual del caso para la planificación del tratamiento. Un mesiodens es una anomalía del desarrollo del número caracterizada por la presencia de un diente extra, en la línea media de los incisivos centrales. Se puede diagnosticar con una radiografía panorámica de control, la radiografía periapical ofrece una imagen más detallada, incluso la radiografía oclusal. Siendo la tomografía computarizada el gold estándar. Los mesiodens pueden asociarse con complicaciones como: retención de dientes permanentes, malposiciones, diastemas, patología pulpar, formación de quistes, rizálisis y lesiones periodontales, problemas funcionales y estéticos, psicológicos y de autoestima, retraimiento y timidez. El tratamiento indicado es la exodoncia, que debe realizarse con extremo cuidado, evitando daño a los vasos y nervios o a otras estructuras anatómicas. Existen dos corrientes para la exodoncia de un mesiodens: La extracción temprana, antes de los 6 años; su objetivo es prevenir futuras maloclusiones y la necesidad de procedimientos quirúrgicos complejos. Y la extracción tardía, entre 8 y 10 años después de la formación completa de las raíces de los incisivos permanentes. Ambas viables dependiendo de la evaluación de cada caso en particular. Se recomienda una reevaluación radiográfica 6 meses después de la extracción del mesiodens.
Palabras clave: Anomalías dentarias, dientes supernumerarios, Mesiodens
In Pediatric Dentistry it is common to find dental anomalies of number, size, shape, or eruption; They may or may not present signs and symptoms, eventually detected in a routine clinical/radiographic examination, with the Pediatric Dentist being the clinician who diagnoses the finding and together with an interdisciplinary team carries out the individual study of the case for treatment planning. A mesiodens is a developmental anomaly characterized by the presence of an extra tooth, in the midline of the central incisors. It can be diagnosed with a control panoramic radiography, the periapical radiography offers a more detailed image, even the occlusal radiography, being computed tomography the gold standard. Mesiodens can be associated with complications such as: retention of permanent teeth, malpositions, diastemas, pulp pathology, cyst formation, rhizalysis and periodontal lesions, functional and aesthetic, psychological and self-esteem problems, withdrawal and shyness. The indicated treatment is extraction, which must be carried out with extreme care, avoiding damage to the vessels and nerves or other anatomical structures. There are two currents for the extraction of a mesiodens: Early extraction, before the age of 6; Its goal is to prevent future malocclusions and the need for complex surgical procedures. And late extraction, between 8 and 10 years after the complete formation of the roots of the permanent incisors. Both viable depending on the evaluation of each particular case. Radiographic reevaluation is recommended 6 months after mesiodens removal.
Key words: dental anomalies, supernumerary teeth, mesiodens.
CORRESPONDENCIA: Colmenares Faraco Mariel. E mail: [email protected]
En la consulta de Odontopediatría es usual encontrar anomalías dentarias tanto de número, tamaño, forma, estructura o erupción; suelen presentar signos y síntomas, pero algunas pueden ser asintomáticas y pasar desapercibidas ante los padres, razón por la cual se retrasa el diagnóstico y en consecuencia el tratamiento, estas anomalías generalmente son detectadas en un examen clínico/radiográfico de rutina.
La hiperodoncia tiene como característica que el paciente tiene un número de dientes superior al normal. La mayoría de estos dientes suelen estar retenidos en los maxilares y solo visualizarse radiográficamente. Estos órganos dentarios pueden presentarse en dentición temporal, mixta y permanente, y se ubican en diferentes zonas de la boca; pueden ser unilaterales o bilaterales, únicos o múltiples y estar asociados o no con algún síndrome.(1)
Si el supernumerario se encuentra en la línea media entre incisivos centrales superiores se trata de un mesiodens. Los cuales se definen como una anomalía del desarrollo del número caracterizada por la presencia de un diente extra, en la línea media de los incisivos centrales, adicional de la dentición normal. Esta anomalía puede manifestarse tanto en el maxilar como en la mandíbula, siendo estos últimos los menos frecuentes. También pueden presentarse solos, múltiples, unilaterales o bilaterales.(2)
Los dientes supernumerarios pueden verse involucrados en la retención de los dientes permanentes adyacentes, siendo el mesiodens el supernumerario que ocasiona este problema con mayor frecuencia. Representa el 50-75 % del total de estos. La frecuencia varía entre 0.15 al 3% y se da más en el sexo masculino. Los mesiodens en su mayoría se encuentran con forma conoide, a estos se les conoce como rudimentarios, también pueden tener forma similar a los dientes regulares y se les denomina eumórficos, o poseer una morfología distinta nombrados supernumerarios heteromórficos. Existen diferencias entre el mesiodens conoide y el tuberculado, el conoide suele ser de menor tamaño que el incisivo regular, a diferencia del tuberculado que tiene un tamaño similar al de un incisivo permanente.(2,3)
Se han clasificado a los mesiodens como únicos o múltiples, y así mismo estos pueden categorizarse en función de su cronología, ubicación, forma y orientación. Los dientes únicos supernumerarios se clasifican, de acuerdo a su morfología, en cónicos, tuberculados, suplementarios y odontomas (los cuales se subdividen en compuestos o complejos).
También tienen una clasificación de acuerdo a su forma: suplementarios aquellos cuya forma y tamaño es normal; o rudimentarios los cuales tienen formas y tamaños anormales y pueden ser cónicos, tuberculados o molariformes. Y sus formas más conocidas, tanto en eumorfos como dismórficos, son:
El retraso de la erupción de un diente permanente superior a seis meses y la mala posición dental puede ser la primera manifestación clínica de anomalías supernumerarias. Normalmente los mesiodens son visibles radiológicamente sin la necesidad de análisis específicos, ya que estos aparecen como un diente más adicional fuera de la serie regular de unidades dentales. Con una radiografía panorámica de control, se puede evidenciar fácilmente, de igual manera la radiografía periapical ofrece una imagen más detallada, e incluso la radiografía oclusal suele ser de ayuda. Para conocer la ubicación de estos una tomografía o CBCT nos da una vista 3D que revela donde están ubicados los mesiodens, por lo general dentro del arco alveolar o en palatino.(4,5,6)
La mayoría de mesiodens pueden asociarse con complicaciones. El retraso en la erupción dental es la complicación más común de acuerdo a varios estudios, mientras que el apiñamiento, el diastema o la dilaceración radicular son menos frecuentes. Las complicaciones más comunes encontradas en la literatura son las siguientes:
El plan de tratamiento indicado es extraer el diente supernumerario. La exodoncia debe realizarse con extremo cuidado, evitando cualquier daño a los vasos sanguíneos y nervios o a estructuras anatómicas como el seno maxilar, el espacio pterigomaxilar o la órbita de la tuberosidad maxilar. Cuando un diente supernumerario se ubica en la zona anterior superior, se recomienda la cirugía entre los ocho y diez años de edad, cuando se completa el desarrollo de la raíz del incisivo.
Varios estudios también afirman que la extracción debe realizarse sólo cuando las raíces de los dientes adyacentes estén completamente desarrolladas, algunos recomiendan la extirpación más temprana del mesiodens para lograr un mejor pronóstico. Otra corriente evita la exodoncia en la dentición primaria, por el riesgo de lesionar el incisivo permanente durante la extirpación quirúrgica de los mesiodens. Los dientes invertidos pueden migrar y esto hace favorable desarrollar quistes. La extracción de los mesiodens invertidos es fundamental extrayendo las formas tuberosas tempranamente para que los centrales erupcionen en un tiempo más ideal.
Existen dos corrientes hasta el momento de la extracción de un mesiodens:
Se recomienda una reevaluación radiográfica 6 meses después de la extracción del mesiodens. Si el incisivo permanente no ha erupcionado luego de 12 meses, se aconseja la erupción cerrada con mecánica ortodóncica. (13,14)
Se trata de paciente masculino, de 7 años de edad, natural y procedente de Valencia. Estado Carabobo. Asiste con su representante a la consulta de Odontopediatría de control, presentando clínicamente: Apertura bucal conservada, oclusión estable a expensas de dentición mixta, mucosa húmeda, normocrómica, labios hidratados, lengua móvil y centrada, piso de boca sin lesión aparente, con todos sus dientes primarios en boca, evidenciando un aumento de volumen en región de línea media palatina, no doloroso a la palpación, normocrómico, en el paladar anterior entre los incisivos centrales. Madre refiere diez días de evolución.
En el análisis radiográfico tanto de la radiografía panorámica y oclusal, se observa una imagen radiopaca bien definida en la línea media del maxilar de forma y estructura compatible con un diente supernumerario del tipo Mesiodens.
Posterior a la valoración por parte del equipo interdisciplinario, Odontopediatría, Ortodoncia y Cirugía Maxilofacial, se le explica el diagnóstico y plan de tratamiento a la madre, así como la correspondiente firma en el consentimiento informado con respecto al procedimiento quirúrgico que se le debía realizar al paciente, se indicaron los exámenes de laboratorio preoperatorios y se planificó la cirugía correspondiente a Odontectomía de dicha estructura dentaria.
Con el diagnóstico de mesiodens, se procedió a realizar el procedimiento quirúrgico. Previa asepsia y antisepsia del campo operatorio, se anestesió localmente al paciente mediante la técnica infiltrativa, de 1 cartucho de 1.8 ml de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida 1:100,000. Se procedió a realizar la Odontectomía simple de la unidad supernumeraria levantando un colgajo mucoperióstico a nivel palatino porque se tenía un fácil abordaje para la exodoncia, se realizó una sindesmotomía alrededor del mesiodens, se procedió a la luxación cuidadosa con el elevador recto, para no afectar los dientes adyacentes especialmente los incisivos centrales primarios, con el fin de respetar la cronología de exfoliación y erupción dentaria, y luego se utilizó una pinza mosquito para la extracción del mesiodens de aproximadamente 16 mm de longitud.
La cavidad formada por la extirpación quirúrgica del Mesiodens fue perfectamente lavada con solución fisiológica; posteriormente, se indujo la formación natural del coágulo, y finalmente se procedió al cierre de la herida a traves de la compresión y acercamiento de bordes, sin requerir síntesis de tejido, se le colocó una gasa estéril doblada en cuatro partes para contener el coágulo. Se estabilizó al paciente, el cual siempre estuvo monitorizado por el equipo interdisciplinario, donde se contó con la presencia del Anestesiólogo Intensivista de manera preventiva, en caso de presentarse una complicación y requerir su asistencia. Se explicó a los padres las indicaciones postoperatorias, prescripción de AINEs y reevaluación para iniciar un tratamiento de ortopedia funcional de los maxilares, con la finalidad de redirigir y acompañar el crecimiento y desarrollo craneofacial. El postoperatorio se desarrolló sin ninguna complicación, ni procesos infecciosos.
En Odontopediatría es frecuente encontrar anomalías dentarias de número, tamaño, forma, estructura o erupción; algunas pueden o no presentar signos y síntomas, eventualmente detectadas en un examen clínico/radiográfico de rutina, siendo generalmente el Odontopediatra el clínico que detecta el hallazgo y junto a un equipo interdisciplinario se en carga del estudio individual del caso para la planificación del tratamiento.(1,2)
Los dientes supernumerarios son una anomalía frecuente de número y forma, los cuales se pueden encontrar tanto en la mandíbula como en el maxilar, presentando una mayor aparición durante la dentición permanente y es más frecuente en pacientes de sexo masculino, como en el presente caso clínico. El diagnóstico del supernumerario requiere de un examen clínico exhaustivo para detectar aumentos de volumen, mal posiciones dentarias, apiñamiento, espaciamientos o alteraciones en cronología de erupción, así como de un estudio imagenológico para determinar su posición. Esto genera preocupación para el odontólogo y familiares del paciente debido que puede causar retardo en la erupción dental y en consecuencia problemas estéticos y funcionales; por lo que el diagnóstico de esta anomalía es fundamental, para evitar o minimizar las posibles complicaciones.
Actualmente son numerosos los casos de mesiodens que siguen pasando desapercibidos, hasta que se reconocen en un examen radiográfico de rutina. Por ello, es imprescindible que ante la sospecha se efectúe dicho estudio, valiéndose de la ortopantomografía, la radiografía oclusal y periapical con diferentes proyecciones a fin de visualizar correctamente el órgano dentario y poder planificar un tratamiento basado en las complicaciones presentes o no. (4,5,6)
De igual manera es importante considerar la influencia en el autoestima que puede tener una anomalía dentaria en un paciente pediátrico, como puede ser retraimiento, timidez, vergüenza al hablar y dificultad de expresarse, lo que motiva a presentar una nueva perspectiva relacionada al comportamiento que tienden a presentar los niños portadores de anomalías dentarias durante su infancia, el cual, puede extenderse a su adolescencia e incluso a su vida adulta. Poseer esas anomalías puede generar gran sufrimiento psicológico y emocional al paciente. La corrección precoz de estos casos tiende a generar no sólo beneficios estéticos para el niño, sino también la reposición de su autoestima, generando efectos positivos en su desarrollo y evitando complicaciones que puedan surgir en su adolescencia o su vida adulta.(7)
El manejo de los dientes supernumerarios depende del tipo, posición del diente y etapa de la dentición, algunos estudios recomiendan la eliminación más temprana de los mesiodens para lograr un mejor pronóstico. Por otro lado, hay estudios que no recomiendan la extracción de los mesiodens en la dentición temporal, ya que a menudo erupcionan en la cavidad bucal y, por lo tanto, se puede evitar el riesgo de dañar el incisivo permanente durante la extirpación quirúrgica de los mesiodens. Sin embargo, en la etapa temprana de dentición mixta, los incisivos centrales permanentes erupcionan espontáneamente después de la extracción de los mesiodens. Esto también promueve una mejor alineación de los dientes y minimiza la necesidad de tratamiento de ortodoncia. Numerosos estudios concuerdan en que se requiere una estrecha vigilancia de la dentición después de la extracción de un mesiodens. Por último algunos autores han estado probando nuevos dispositivos de asistencia quirúrgica, con un diseño para la optimización de procesos y enfocado en la mejoría y eficiencia de la precisión de los procedimientos a través de una guía quirúrgica personalizada, estos autores destacan la importancia de la innovación tecnológica y su mejoría en los estándares de atención.
La valoración clínica - radiográfica es de suma importancia para el diagnóstico precoz de estas anomalías dentarias, la misma permitirá orientar a los padres para tratarlas oportunamente. Por lo cual es esencial la consulta odontopediátrica de prevención y control periódico.
Es importante para los equipos interdisciplnarios manejar las diferentes anomalías dentarias, lo que va a repercutir en un plan de tratamiento ideal para cada paciente, en este caso el Mesiodens al ser diagnosticado de forma acertada y oportuna, permitió realizar la cirugía exitosa. Es importante considerar diferentes factores como la edad del paciente, los estudios radiográficos para determinar la ubicación de la estructura a tratar y facilitar su abordaje quirúrgico. Y es fundamental el trabajo en equipo, en el caso del tratamiento en niños es muy significativo, la triada Paciente-Especialistas-Representante, debido a que cada uno contribuye de manera trascendental en el éxito del tratamiento.