La endocarditis infecciosa es una enfermedad inflamatoria del endocardio, que generalmente afecta las válvulas cardíacas, es poco frecuente en pediatría, sin embargo, su morbilidad es elevada. Ésta es producida por distintos microorganismos, principalmente por estafilococos y estreptococos. Los grupos de riesgo para desarrollar ésta enfermedad son pacientes que presentan cardiopatías congénitas, postoperados del corazón y aquellas personas que han tenido catéteres intravasculares durante tiempo prolongado. Para su diagnóstico, los criterios de Duke y de Li son los más aceptados, incluyen datos clínicos, de imagen y de microbiología. El enfoque principal del tratamiento es la estabilización clínica inicial, obtención temprana de cultivos en sangre y el comienzo del tratamiento médico definitivo. En odontología, el uso de profilaxis antibiótica ayuda a disminuir los riesgos de generar una endocarditis bacteriana. Objetivo. Recopilar información actualizada sobre la endocarditis infecciosa y la importancia de la profilaxis antibiótica en Odontopediatría en pacientes con riesgo a desarrollarla. Materiales y métodos. Se realizó una búsqueda de artículos a través de la consulta electrónica en bases de datos científicas como Pubmed, Scielo, Medline, del 2015 al 2022 en inglés, español y portugués. Conclusión. A pesar de que la endocarditis infecciosa no es muy frecuente en niños, es importante conocer su etiología y el grupo de pacientes que presentan un riesgo alto a desarrollarla, así mismo, hacer énfasis que profilaxis antibiótica debe ser empleada en casos específicos de cada paciente.
Palabras clave: Endocarditis infecciosa, Profilaxis Antibiótica, Diagnóstico, Niños
Infective endocarditis is an inflammatory disease of the endocardium, usually affecting the heart valves, is rare in pediatrics, however, the morbidity is high. Infective endocarditis is produced by different microorganisms, among which bacteria, specifically staphylococci and streptococci, stand out. The groups of risk to develop this disease are patients who present congenital cardiopathies, post- operative of the heart and those people who have had intravascular catheters for a long time. For its diagnosis, the criteria of Duke and Li are the most accepted, including clinical data, imaging and microbiology. The primary focus of treatment is initial clinical stabilization, early blood culture and the initiation of definitive medical treatment. In dentistry, the use of antibiotic prophylaxis helps reduce the risks of generating bacterial endocarditis. Objective. To gather updated information about infective endocarditis and the importance of antibiotic prophylaxis in Pediatric Dentistry in patients at risk of developing it. Materials and methods. A search of articles was made through electronic consultation in scientific databases such as Pubmed, Scielo, Medline, from 2015 to 2022 in English, Spanish and Portuguese. Conclusion. Although IE is not very frequent in children, it is important to know its etiology and the group of patients who present a high risk of developing it, as well as to emphasize that antibiotic prophylaxis should be used in specific cases of each patient.
Key words: Infective Endocarditis, Antibiotic Prophylaxis Diagnosis, Children
* Dirección de correspondencia: Carretera la Bufa S/N, colonia centro, Zacatecas, Zac, México. Código Postal: 98000. Especialidad en Odontopediatría. Unidad Académica de Odontología. Universidad Autónoma de Zacatecas. Zacatecas, México. Teléfono: +52-492-9229650. Email: [email protected]
La Endocarditis Infecciosa fue reconocida desde los siglos XVII y XVIII por los médicos Reviere, Lancisi y Morgagni como causa de muerte. Desde 1835, William Osler se enfocó en el estudio de ésta enfermedad. Más tarde, de 1869 a 1872, Virchow demostró la etiología microbiana; de 1890 a 1910 se introdujo la técnica de hemocultivos. Los procedimientos dentales comenzaron a tomar importancia en el proceso de patogenia de la endocarditis infecciosa en el año de 1935. El primer paciente que se trató con penicilina fue en el año de 1940, y desde ese año, el tratamiento de elección para prevenir la endocarditis infecciosa ha sido la profilaxis antibiótica, la cual inicialmente se realizaba con sulfonamidas sintéticas, reemplazadas más tarde por las penicilinas.1,2
La endocarditis infecciosa se define como la inflamación valvular del endocardio y es causada por microorganismos. La lesión más característica de la enfermedad son grumos de tejido formados por microorganismos atrapados, a esto se le conoce como vegetación.3,4,5 No todos los tratamientos odontológicos son iguales ni presentan el mismo riesgo de bacteremia. La profilaxis antibiótica debe planificarse de acuerdo a las características de cada paciente y se debe tomar en cuenta alergias e intolerancias de cada uno.6
La endocarditis se define como la inflamación de las válvulas del endocardio por cualquier causa. La Endocarditis Infecciosa (EI) es una enfermedad inflamatoria, exudativa y proliferativa, poco frecuente en pediatría, pero con importante morbilidad pese a los avances en tratamiento y profilaxis antimicrobiana. Se define como la invasión o colonización de las válvulas cardíacas o el endocardio por un agente patógeno (bacterias, hongos, rickettsias, chlamydias, micoplasma, etc.).3,4
La prevalencia de la EI se reporta de 3 a 10 casos por cada 100,000 personas al año en países desarrollados. En Estados Unidos (2003-2010) se reportó una incidencia de 0.05 y 0.12 casos por cada 1,000 niños hospitalizados.1,6 En niños, durante los últimos 20 años, las cardiopatías congénitas se han convertido en la enfermedad subyacente principal, hasta en un 90%. En cuanto a la mortalidad por EI en niños, ésta oscila entre el 5 y 10%, siendo mayor en pacientes prematuros con 13.3% que, en niños mayores, con 4.5%.5
Es bien conocido que existen dos condiciones que son necesarias para que se genere la endocarditis, una de ellas es el daño endotelial y la otra la presencia de microorganismos. El daño endotelial se produce como resultado de flujos turbulentos por estructuras anormales, entre ellas se mencionan las prótesis, cardiopatías o también puede generarse por algún dispositivo como catéteres o marcapasos, los cuales llegan a causar un daño directo por “raspado” de la superficie endotelial o por efecto indirecto debido a flujos turbulentos en la válvula tricúspide. Éste daño endotelial, genera una respuesta de adhesión plaquetaria y depósito de fibrina, produciendo la formación de un trombo endocárdico no bacterial, el cual, sirve como depósito de bacterias u hongos.1
Cuando existe alguna condición que promueva bacteremia o fungemia transitoria, los gérmenes se alojan en la lesión y originan vegetación, ésta tiende a crecer gracias a la respuesta inmunológica que se agrega al trombo y la fibrina. Las bacterias atrapadas proliferan e incrementan la vegetación, lo cual, produce bacteremias continuas de bajo grado.5Los géneros Staphylococcus y Streptococcus son responsables del 55-95% de las EI de válvulas nativas en todas las edades. Durante la etapa neonatal los Streptococcus son menos comunes que en el resto de la edad pediátrica, los Staphylococcus aureus y coagulasa negativa tienen mayor frecuencia en la edad neonatal. Otros microorganismos que son frecuentes en recién nacidos son los bacillos gram negativos y los hongos. Los Enterococcus se presentan en menos del 1% de las endocarditis neonatales y hasta en 6% del resto de los niños. Los bacilos conocidos como grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans), así como aquéllos con hemocultivo negativo, se presentan en 2 a 6% de los neonatos y de 0 a 16% de los niños.3,5
Anteriormente, la clasificación de la EI se basaba en cómo se presentaba la enfermedad, de este modo, se establecía Endocarditis Bacteriana Aguda cuando ésta evolucionaba en días o semanas, y habitualmente, era ocasionada por Staphylococcus Aureus y afectaba válvulas previamente normales; por otro lado, la Endocarditis Bacteriana Subaguda, era aquella causada por microorganismos de escasa virulencia como el Streptococcus Viridans y tenían un curso de evolución de semanas o meses, afectando sobre todo a válvulas previamente dañadas. Actualmente se reconocen tres tipos de EI, la que afecta a válvulas nativas, la que se asienta sobre prótesis valvulares y la que acontece en los adictos a drogas por vía parenteral.4
Existen 4 categorías de EI, las cuales deben separarse de acuerdo a su localización de infección y a la presencia o no de material intracardiaco extraño.
EI con hemocultivos positivos: es la categoría más importante con 90% de los casos. Las bacterias más frecuentes son: estreptococos, enterococos y estafilococos. En los últimos años el Staphylococcus aureus en los países desarrollados es el germen causal más frecuente tanto en EI sobre válvula nativa como sobre válvula protésica.
Estafilococos coagulasa negativos (ECN): los ECN continúan siendo uno de los agentes contaminantes más frecuentes de los hemocultivos y su incidencia en EI de válvula nativa es mucho menor que el del resto de los microorganismos mencionados.
EI con hemocultivos negativos
Dentro de las manifestaciones generales se observa fiebre de 38°C como el síntoma que mayormente se presenta (hasta 95% de los casos), escalofríos, sudoración, tos, cefalea, malestar general, náuseas, mialgias y artralgias pueden aparecer en 20-40% de los pacientes. Los cambios en los ruidos cardíacos se encuentran hasta en 85% de los pacientes. Dentro de los signos clásicos inmunológicos y vasculares, las petequias son las más frecuentes, se producen en la conjuntiva, mucosa oral o extremidades. A nivel oftálmico se observan manchas de Roth, raras en niños y excepcionales en neonatos, las cuales se describen como una hemorragia ovoidea con centro blanco, cerca de la pupila; las manchas de Jenaway se presentan en las palmas de las manos o plantas de los pies, son lesiones indoloras, eritematosas y nodulares, las cuales tienden a ulcerarse. Los nódulos de Osler son lesiones dérmicas de color púrpura, ligeramente elevadas que se encuentran localizadas en las yemas de los dedos de las manos y los pies, generalmente están acompañadas de dolor local, no originan necrosis. Los recién nacidos suelen tener presentación clínica insidiosa con hiporexia, pérdida de peso, dificultad respiratoria o datos francos de choque séptico.5,7,8,9
Dentro de estos observamos el estado inmunológico del individuo, la presencia de enfermedades cardíacas congénitas que afecten las válvulas cardíacas, usuarios de aparatos intracardiacos y pacientes que reciben hemodiálisis. Otros factores a tomar en cuenta en el manejo odontológico de pacientes con riesgo a EI, es el estado de salud bucal, de higiene bucodental y tipo de flora bucal.9
La Endocarditis Infecciosa puede tener un curso clínico agudo, en donde los síntomas aparecen pocos días o hasta 2 semanas antes del diagnóstico, aquí, el paciente presenta fiebre alta e insuficiencia cardíaca; en el curso clínico subagudo predominan síntomas constitucionales como pérdida de peso, anorexia, astenia y fiebre; por último, en el curso clínico crónico, los síntomas llegan a persistir durante meses antes del diagnóstico, generalmente causada por microorganismos poco virulentos.7
En 1981, Von Reyn propuso sus criterios para facilitar el diagnóstico de EI, la clasificaba en: definitivo, probable, posible y rechazado. Años más tarde, en 1994, en la Universidad de Duke, propusieron nuevos criterios, ahora conocidos como Criterios de Duke con 3 opciones: endocarditis definitiva, posible o rechazada. En el año 2000, Li y Cols. presentan sus criterios modificados, siendo más estrictos, conocidos como Criterios de Duke modificados, en los cuales se cambió la manera de llegar al diagnóstico posible. Los criterios de Duke tienen una sensibilidad de 80%, y aunque fueron descritos para adultos, son un punto de referencia aún en niños y neonatos.4,5,10,18
El diagnóstico utiliza datos clínicos, de imagen y microbiológicos. En todas las edades, el uso del ecocardiograma es fundamental para la identificación de la vegetación. A continuación, se presenta una tabla 1 con los Criterios de Duke y Criterios de Duke modificados:5,14,15
La EI es un problema complejo, requiere de una intervención multidisciplinaria de diferentes especialidades como infectología, cardiología y cirugía cardiovascular. El tratamiento consiste en el uso de antibióticos por tiempo prolongado, pero existen situaciones en las que una cirugía puede ser requerida, como en casos de falla cardíaca, infección fuera de control o como prevención de un embolismo inminente. Existen 5 principios básicos para el tratamiento antibiótico de la EI:5,16,17
1- Al menos uno de los medicamentos empleados debe ser bactericida. 2- El tratamiento debe ser necesariamente prolongado (4-8 semanas). 3- Debe preferirse la vía intravenosa sobre la intramuscular. 4- Tanto el tratamiento empírico como el dirigido deben ser adaptados a las necesidades de resistencia de la unidad médica legal, usando las guías internacionales. 5- Al finalizar el tratamiento, es innecesario tomar hemocultivos cuando si no hay síntomas sugestivos. Al iniciar el tratamiento, se deben tomar hemocultivos todos los días hasta que sean negativos, de este modo se documenta el momento en que cesó la bacteremia.
Tratamiento de Streptococcus spp: -No se recomienda tratamiento corto (2 semanas) en EI no complicada. -MIC para alta susceptibilidad a penicilina <0.1 mg/L. -MIC para cepa relativamente resistente >0.2 mg/L.
Tratamiento de Staphylococcus spp: -EI de válvula nativa: oxacilina en cepas susceptibles a meticilina; se puede usar gentamicina en los primeros 3 a 5 días. -No se menciona la necesidad del retraso de la rifampicina en prótesis valvulares. -La daptomicina se recomienda como agente alterno para pacientes con alergia a betalactámicos y como alternativa a vancomicina.
Tratamiento de Enterococcus spp: -Ampicilina y ceftriaxona se recomienda en cepas con resistencia o intolerancia a aminoglucósidos durante todo el tratamiento.
En cuanto al tratamiento de la EI mediante cirugía, debe ser individualizada a cada paciente. Existen algunas indicaciones dentro de las cuales se incluyen: insuficiencia cardíaca, obstrucción valvular, extensión perivalvular de la infección endocarditis fúngica, bacteremia persistente, prótesis inestable, eventos embólicos, entre otros.5
La profilaxis antibiótica (PA) se fundamenta en el uso de antibióticos en ausencia de infección para prevenirla. Osler, en 1885 publicó las primeras analogías en relación a procedimientos quirúrgicos y la EI. Este autor notificó una posible asociación positiva entre bacteriemia y la endocarditis. Más tarde, se enfatizó en investigar las bacteriemias desarrolladas bajo distintos procedimientos quirúrgicos, incluyendo los procedimientos dentales, creando y promoviendo el desarrollo de protocolos de antibioterapia para la prevención de esta enfermedad, las cuales tuvieron su primer paso con la guía AHA publicada en el año 1955.13,15,16
En el 2008 el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) elaboró una guía en la cual recomendaba el cese de la profilaxis antibiótica para la prevención de EI. Por el contrario, la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) en el 2007 y 2009, elaboraron directrices que recomendaban el cese de la profilaxis antibiótica sólo para las personas con riesgo moderado de desarrollar EI.10,11,17,19
No todos los tratamientos odontológicos son iguales ni presentan el mismo riesgo de bacteremia. La PA debe planificarse de acuerdo a las características de cada paciente y se debe tomar en cuenta alergias e intolerancias de cada uno.11,12
La AHA no recomienda la administración de profilaxis antimicrobiana en procedimientos de operatoria dental, tallado protésico y colocación de provisionales, tratamiento de conductos en los que no se rebase la unión cemento-dentinaria, colocación de postes, toma de radiografías, remoción de puntos de sutura, colocación, ajuste o remoción de aditamentos de ortodoncia, colocación de puentes removibles, exfoliación de dientes deciduos o traumatismo de los labios y la mucosa bucal; sin embargo, la administración de profilaxis antimicrobiana debe ser imperativa siempre que se prevea sangrado. La PA está indicada en todos los procedimientos dentales que involucren manipulación del tejido gingival, de la región periapical del diente o perforación de la mucosa oral. La PA debe ser imperativa siempre que se prevea sangrado como en el caso de extracciones, cirugía oral, tratamientos periodontales: quirúrgicos, raspado y alisado radicular, tratamiento de conductos, cirugía periapical, colocación de implantes, cuando se use hilo retractor de tejidos o fibras con antibióticos dentro del surco gingival, profilaxis dental profunda o de implantes en la que se prevea sangrado.14,17,19,20 El régimen de PA recomendando en procedimientos dentales de acuerdo a la AHA, se muestra en el siguiente cuadro:
A pesar de que la Endocardistis Infecciosa no es muy frecuente en niños, es importante conocer su etiología y el grupo de pacientes que presentan un riesgo alto a desarrollarla para poder brindar un tratamiento preventivo en nuestra consulta, por otro lado, es importante hacer énfasis en que la profilaxis antibiótica debe ser empleada en casos específicos para cada paciente, ya que no todos los pacientes y no todos los tratamientos dentales requieren de este procedimiento.