Los pacientes pueden presentar dolor durante el tratamiento ortodóntico más aun después de cada activación lo cual puede llevar al paciente a una situación de estrés e incomodidad durante su tratamiento. El objetivo de esta revisión bibliográfica es dar a conocer las múltiples alternativas no farmacológicas que existen para el alivio del dolor ocasionados por el tratamiento de ortodoncia como, por ejemplo: acupuntura, auriculoterapia, terapia masticatoria, musicoterapia etc. La prevención y el tratamiento del dolor son de fundamental importancia para asegurar la comodidad del paciente y la adherencia durante el tratamiento.
Palabras clave: auriculoterapia, musicoterapia, acupuntura, homeopatía, ozonoterapia.
Patients may experience pain during orthodontic treatment, even more so after each activation, which can lead the patient to a situation of stress and discomfort during their treatment. The objective of this bibliographic review is to present the multiple non-pharmacological alternatives that exist for the relief of pain caused by orthodontic treatment, such as: acupuncture, auriculotherapy, masticatory therapy, music therapy, etc. Prevention and treatment of pain are of fundamental importance to ensure patient comfort and adherence during treatment.
Key words: auriculotherapy, music therapy, acupuncture, homeopathy, ozone therapy.
El dolor ha sido definido por la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) como “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial”.1
La escala más sencilla para medir el dolor es escala visual análoga (EVA), esta consiste en una línea con dos extremos en los cuales en un lado corresponde a la ausencia de dolor y el otro el dolor máximo, entre estos dos puntos existen divisiones milimétricas y al paciente se le pedirá que ubique su situación actual con un punto en la escala.2
Olat y cols. en diversos estudios han demostrado que el uso de AINES de manera preoperatoria es eficaz para el control del dolor en el tratamiento de ortodoncia, disminuyendo la intensidad del mismo, el naproxeno de sodio y aspirina resultaron ser los medicamentos con mejores resultados.3
El dolor es frecuente durante el tratamiento ortodóntico, en particular durante los estadios iniciales del tratamiento. La prevención y el tratamiento del dolor son de fundamental importancia para asegurar la comodidad del paciente y la adherencia durante el tratamiento. Aunque los medios farmacológicos son la primera línea de tratamiento para el alivio del dolor ortodóntico, recientemente se han propuesto varios enfoques no farmacológicos como alternativas viables.4
Se encuentra ampliamente descrito que posterior a la aplicación de fuerzas ortodóncicas se produce un periodo de disconfort o dolor inicial que dura de 2 a 4 días. Desde el punto de vista histológico este fenómeno se explicaría por la mayor compresión de las fibras periodontales, que provocan daño tisular y un aumento en la repuesta dolorosa.5
Las fuerzas utilizadas para el movimiento dental provocan una inflamación local, aumentando la permeabilidad vascular y estimulando infiltración celular, así, los linfocitos, monocitos y macrófagos se infiltran en el tejido inflamado, donde las prostaglandinas son liberadas. Las prostaglandinas promueven la resorción ósea, no solo por el aumento en el número y el tamaño de los osteoclastos, sino también por estimulación de los existentes. Este mecanismo de resorción puede estar relacionado con la presencia de mediadores inflamatorios como la prostaglandina E2 (PgE2) y las interleucinas (IL-1ß), las cuales interactúan con las células óseas.6
El hueso que se enfrenta y opone al sentido del movimiento tendrá que reabsorberse para permitir el desplazamiento radicular hacia el denominado lado de presión. En el lado opuesto, el hueso deberá seguir al diente tratando de mantener íntegro el espesor periodontal, debiendo producirse un depósito de nuevas capas óseas en el lado de tensión.7
Los pacientes describen mayor nivel de dolor a las 24-48 horas tras iniciar su tratamiento de ortodoncia. El tipo de brackets y el tipo de slot influyen en la percepción del dolor y en el impacto en la calidad de vida oral de los pacientes.8
Se menciona que la percepción del dolor en el tratamiento de ortodoncia está íntimamente relacionada con la actitud de cada paciente y su conciencia sobre los efectos sensoriales de los movimientos dentales, mostrando que los pacientes con una actitud más positiva y consiente sobre el dolor que percibirán durante su tratamiento fue de menor intensidad que con los pacientes que presentaban una actitud menos positiva sobre su tratamiento ortodoncico.9
La asociación de dolor con ortodoncia es una causa de rechazo al tratamiento en algunos pacientes, a su vez el uso de fármacos durante el tratamiento está cuestionado por algunos autores ya que interferiría con el movimiento dental justificándose la utilización de otros recursos en el control y manejo del dolor. Es así como algunos autores han aprovechado las propiedades analgésicas del láser de baja frecuencia para disminuir el dolor tras los ajustes ortodóncicos.10,11,12
La aplicación del láser de baja intensidad en Ortodoncia, busca acelerar el movimiento dental inducido y manejar la sensación dolorosa durante el curso del tratamiento. La Terapia con Láser de Baja Intensidad (LLLT), ha mostrado tener efectos positivos en remodelación ósea, optimizando el tiempo del tratamiento ortodóncico y logrando una disminución significativa de los síntomas dolorosos asociados a la ortodoncia correctiva.13,14
También en el uso de aparatología removible la aplicación del láser ha comprobado acelerar la regeneración ósea después de una rápida expansión maxilar.15
Al aplicar el láser, se produce un aumento de la fosforilación oxidativa mitocondrial con el aumento de la síntesis de ATP. Sobre los vasos, se produce vasodilatación capilar, regeneración más rápida de los vasos linfáticos para lograr la irrigación de la zona afectada, también aumenta la síntesis de ACTH, adrenalina y cortisona, la vasodilatación producida rompe el ciclo edema-dolor, neutralizando los procesos inflamatorios, tanto crónicos como agudos.16
El efecto de la aplicación del láser en ortodoncia se conoce como fotobiomodulación, debe hacerse con responsabilidad, conocimiento de la bioseguridad y de la dosimetría, ya que es fundamental aplicar dosis adecuadas para desencadenar efectos biológicos, tales como la aceleración del movimiento dental y el manejo de dolor en ortodoncia. Es decir, es una terapia “dosis-dependiente”, por tanto, deberá aplicarse la cantidad exacta de energía, ya que el uso de potencias muy elevadas puede generar el efecto contrario y las potencias muy bajas no se pueden compensar con exposiciones largas.17
Es un sistema de fuerzas cíclicas pulsátiles de baja intensidad para aliviar varios tipos de dolor musculo esquelético agudo y crónico, dolor de los senos nasales y, de hecho, dolor de origen dental. Es un método que ayuda a aliviar la compresión, promoviendo la circulación normal para prevenir la proliferación de subproductos.18,19
Al utilizar un sistema de vibración aumentando el riego sanguíneo el cual es necesario para los movimientos dentales en ortodoncia, dando como consecuencia la disminución de dicha isquemia y por lo tanto alivio del dolor dental.20
Las micropulsaciones se basan en la aplicación de fuerzas pulsátiles y cíclicas. Estas fuerzas (vibraciones electromecánicas y campos electromagnéticos pulsados) aumentan la tasa de remodelación ósea por lo tanto la velocidad del movimiento dental al igual que una disminución del dolor dental provocado por el tratamiento de ortodoncia.21,22,23,24
El sistema vibratorio que más se ha evaluado es el Acceledent®, un sistema de fuerzas cíclicas pulsátiles de baja intensidad. Se utilizan fuerzas de 25 gramos en forma de microvibraciones con frecuencia de 30hz por un mínimo de 20 minutos al día.25
La disminución del dolor con este tipo de aparatología parece que es en las primeras horas después de la activación del tratamiento de ortodoncia, al siguiente día y los posteriores el dolor es el mismo que los pacientes que no reciben ninguna alternativa para disminuir el dolor.26 Sin embargo, existen más reportes de los beneficios y duración de este tipo de aparatos, por ejemplo: Lobre y Dunn reportaron que utilizando el aparato 20 minutos al día los valores del dolor disminuyen comparado con el grupo control, durante las 16 semanas que duro la investigación.27 Bilello y cols. encontraron que existía una reducción del dolor en pacientes que utilizaban este tipo de aparatología.28
En un estudio realizado en ratas encontraron que los dientes se desplazaban más fácilmente al utilizar vibraciones de 60 Hz además de no encontrar que hubiera reabsorción radicular.29
El masticar goma de mascar o chicle (sin azúcar) produce un estímulo vibratorio dando como consecuencia la disminución de la isquemia.30
El chicle es una alternativa no farmacológica y de bajo costo para el control del dolor en el tratamiento de ortodoncia que elimina la posibilidad de reacciones adversas y puede utilizarse en ausencia de la observación de un adulto.31,32
Se debe indicar de 15 a 20 minutos luego de la consulta y debe aplicarse antes de que se perciba el dolor, algunos autores recomiendan combinarlo haciéndolo también una hora antes de la consulta.33 También se menciona que se puede utilizar durante las primeras 24 horas de la activación.34
Farzanegan y cols. Compararon la eficacia del ibuprofeno, las obleas de mordida viscoelásticas y la masticación de chicle en la reducción del dolor durante la ortodoncia. Hubo diferencias significativas en la percepción del dolor, pudiendo concluir que tanto el chicle como las obleas son efectivas para la reducción del dolor en pacientes de ortodoncia y podrían recomendarse como adecuados sustitutos del ibuprofeno.35
Benzon y cols. encontraron que masticar el chicle disminuye el dolor de utilizar aparatos de ortodoncia.36 Da Silva y Capelli reportaron mayor efectividad del uso del chicle para disminuir el dolor que utilizar alternativas farmacológicas (ibuprofeno y acetaminofén.37 Celebi y cols. no encontraron diferencias significativas clínicamente con el uso del chicle, pero mencionan que puede ser resultado del tamaño de muestra que utilizaron y siguieren aumentar el número para posteriores investigaciones.38
Es un método no invasivo y no farmacológico, el cual consiste en aplicar una corriente eléctrica pulsada a cierta frecuencia de intensidad esto para provocar analgesia en una zona específica.39
Respecto a la duración del efecto analgésico tras una sesión de tratamiento, se ha demostrado la importancia de emplear intensidades elevadas para conseguir una mayor duración del efecto después de la sesión, además que el efecto se producirá solo en la zona de aplicación del TENS. La analgesia que proporciona el TENS está relacionada con la secreción de péptidos opioides en el sistema nervioso por lo cual un uso prolongado y repetitivo puede generar tolerancia en el paciente por lo cual sus efectos analgésicos irán disminuyendo.40
La aplicación del TENS en ortodoncia puede ser de ayuda en la activación de los aparatos de ortopedia, la colocación de separadores, durante el tratamiento de ortodoncia en las fases de alineación y nivelación, al insertar el alambre en los brackets y retirar la aparatología fija 41,42
El TENS presenta valores muy similares a los del acetaminofén para tratar el dolor producido por el tratamiento de ortodoncia.43 Nath y cols. encontraron que el TENS también es efectivo para disminuir las molestias de utilizar separadores.44 Se puede utilizar el TENS (Dental Pain Eraser®) para que el paciente lo utilice en casa en caso de tener hipersensibilidad.45
La auriculopuntura es una técnica de la medicina tradicional china que al igual que la acupuntura es milenaria. Consiste en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades a través de la oreja.46,47 Se basa en mapas anatómicos de las orejas los cuales identifican proyecciones de los órganos y funciones. Estos puntos se estimulan y por determinadas terminaciones nerviosas producen un efecto de homeostasia o relajación de la mente o en una parte del organismo relacionada morfológicamente con la colocación de la auriculoterapia.46,48,49
Se colocan semillas de cardo santo cubiertas por un esparadrapo, activándose con presión digital cinco minutos, tres veces al día por siete días. En un estudio la mayoría de los pacientes después de la colocación de aparatología fija presentaron dolor ligero el primer día de evolución de la auriculopuntura. Casi la totalidad de los pacientes refirió no presentar dolor alguno al tercer día de evolución. La totalidad de los pacientes se mostró satisfecha con la técnica empleada.50
También se pueden utilizar semillas de vaccaria, estas se colocan en puntos estratégicos para el dolor. Serritella y cols. reportan que al utilizar este método disminuye el dolor producido por la activación del tratamiento de ortodoncia.51
La acupuntura es la técnica que mediante la inserción de agujas estériles y muy delgadas busca disminuir el dolor, dichos objetos son insertados en puntos anatómicos seleccionados del cuerpo corresponden a meridianos energéticos, según lo establece la medicina tradicional China. La acupuntura se practica en China por más de 3000 años, después se introdujo en Japón y Corea alrededor del siglo VI y en el siglo XVI o XVII a Europa por los Jesuitas.52,53,54,55
En 1965 Melzack y Wall formularon su “teoría de la compuerta” o de “control de entrada”. Del análisis de la misma se deduce que la estimulación de fibras sensitivas gruesas de tacto y presión podrían activar interneuronas inhibitorias del asta posterior de la médula (sustancia gelatinosa) y del núcleo espinal del trigémino, las cuales podrían bloquear la conducción de la información dolorosa.56
La utilización de la acupuntura en odontología ha sido exitosa para la aplicación de tratamientos en una serie de enfermedades y trastornos que facilitan los procesos dentales. Por lo general, es empleada como analgésico y tratamiento en diversos tratamientos orofaciales como dolor y disfunción en la articulación temporomandibular, dolor dental, periodontitis, reflejo nauseoso, extracciones dentales, dolor de facial y de cuello.51,57,58,59
La acupuntura puede ayudar a aliviar el dolor dental por estimular los nervios en los músculos u otros tejidos que produzcan endorfinas u otros factores, cambiando la percepción o el proceso del dolor, reduciendo el reflejo cardiovascular producido por el dolor dental, reduciendo la inflamación o incrementando la microcirculación local.60
La acupuntura para disminuir el dolor producido por el tratamiento de ortodoncia se hace al insertar agujas sistémicas de acero de 0.20mm x 25 mm en los puntos Hegu (LI4) y Jiache (St6) de ambos lados, el punto Hegu se encuentra en el dorso de la mano entre el primer y segundo metacarpiano y el punto Jiache en la mandibula.19,61 Boleta y cols. reportan una reducción del dolor producido por la activación del tratamiento de ortodoncia al utilizar la acupuntura.61
Para disminuir el dolor en la articulación temporomandibular se puede utilizar agujas de acero de 0.22 mm x 13mm para los puntos en la cara y de 0.25 mm x 30mm para los puntos distales. En una investigación Grillo y cols. realizaron una sesión de acupuntura a la semana durante cuatro semanas, utilizando los puntos LI4, LI11, S19, LR2, GB20, GB21, GB34, BL2, CV23, TE23. Observaron que el dolor de la articulación temporomandibular disminuía de manera muy parecida al uso de guardas oclusales.62 Hay otras investigaciones parecidas a esta en donde encontraron reducción del dolor en ambos grupos.63
La musicoterapia es el uso de la música en la consecución de objetivos terapéuticos: la restauración, el mantenimiento y la garantía de la salud tanto física como mental. En sus primeros estudios se observó su acción sobre el ritmo cardiaco, ritmo respiratorio y sobre la presión arterial dependiendo del tipo de música.64,65
Es la musicoterapia la aplicación científica de la música, dirigida por el terapeuta en un contexto terapéutico para provocar cambios en el comportamiento. Dichos cambios facilitan a la persona el tratamiento que debe recibir a fin de que pueda comprenderse mejor a sí misma y a su mundo para poder ajustarse mejor y más adecuadamente a la sociedad.64
También puede ser utilizado para disminuir el dolor.66 Huang y cols. en el 2016 realizaron un estudio en Chengdu, China, encontrando que la música de ondas cerebrales es eficaz para el control del dolor en ortodoncia, posiblemente a través de restaurar la conectividad funcional y la regularidad cerebral influenciada por el dolor.67
Azeem y cols. evaluaron el dolor en pacientes después de colocar el arco de alambre inicial, encontrando que no hay diferencia estadística con el grupo control. Aunque los valores encontrados fueron menores en el grupo que se utilizó la música.68 Aly y cols. observaron diferencias estadísticas significativas al utilizar música de pulsos binaruales a partir del tercer día con el grupo control, pero en el grupo de música y el grupo con placebo no existieron diferencias estadísticas significativas.69
La programación neurolingüística fue desarrollada por Richard Bandler y John Grinder en la década de 1970,70 consiste en usar los patrones universales de comunicación y percepción que tienen las personas para reconocer e intervenir en procesos diversos tales como: el aprendizaje, la terapia, el manejo del estrés, la negociación, la gestión de conflictos, etc.71 Consiste en replantear las emociones, los pensamientos y el comportamiento humano. Al utilizar la función cerebral, los cinco sentidos, el lenguaje verbal y paraverbal.72
En un estudio cuasi experimental con 27 sujetos mayores de 18 años de edad se les aplico programación neurolingüística en la fase de alineación y nivelación, se observó una disminución de la intensidad del dolor de origen ortodoncico.73
Consiste en que el operador escucha detalladamente las experiencias previas del paciente con respecto al dolor, y trata de entender cómo se comportara actualmente. La terapia tendrá un enfoque en modificar el pensamiento, cognición, acciones y sentimientos del paciente respecto a la manifestación del dolor, se le educará al paciente con métodos de una correcta respiración y estiramiento muscular, esto para sacarlo de su entorno de estrés al que se somete cada vez que presenta dolor.74
Feng y cols. encontraron valores muy parecidos en el control del dolor producido por el tratamiento de ortodoncia al utilizar terapia cognitiva conductual y musicoterapia, en su meta análisis los estudios que evaluaron realizaron la terapia cognitiva conductual por medio de llamadas telefónicas y por mensajes de texto (ambos métodos fueron efectivos en el alivio del dolor).75
A finales del siglo XVIII el Doctor Samuel Hahnemman inventa la homeopatía basada en los principios de semejanza. Los medicamentos homeopáticos pueden ser usados desde problemas de salud leves a patologías crónicas complejas.76,77,78
La homeopatía surge como una terapia alterativa para tratar el dolor y la inflamación durante el tratamiento ortodóntico, tanto dental como de tejidos adyacentes (labios y carrillos) que se genera por el trauma. Sin afectar el movimiento dentario, los medicamentos más utilizados son: la Belladona, Manzanilla, Árnica montana, Coffea cruda, Nux vomica y el Hepar sulfur.79,80
La belladona utilizada para el tratamiento de la odontalgia pulsátil, la cual aparece y desaparece repentinamente, puede comenzar o agravarse con el frío.80,81
El árnica montana se utiliza tradicionalmente como antinflamatorio de aplicación tópica, se emplea en cuadros clínicos dolorosos como: reumatismo neuralgias contusiones, desgarros musculares, hemorragia, etc. Otras de sus propiedades de baja acción, pero no menos importante son sus efectos analgésicos, inmunoestimulantes, antisépticos y vasodilatadores. El uso del árnica en homeopatía es apropiado para su ingestión debido a la dilución del concentrado.80,82,83
La Ruda se puede utilizar después de activar el tratamiento de ortodoncia o en casos en donde el alambre corte los labios o carrillos.84
Los remedios homeopáticos utilizados para disminuir el dolor producido por el tratamiento de ortodoncia no deben presentar riesgos de interacción con fármacos o suplementos alimenticios y deben ser utilizados como un elemento auxilar.80,84
El Dr. Fisch en el siglo XIX empieza utilizar agua oxigenada en odontología y le comenta al Dr. Erwin Payr de su uso, este lo empieza utilizar y publica en 1935 un libro titulado “Ozone treatment in surgery”. La utilización de la ozonoterapia es una alternativa para ayudar en los tratamientos odontológicos,85 ya que existen varias acciones del ozono, tales como antimicrobianos, antiinflamatorios, analgésicos, inmunoestimulantes, desintoxicantes, bioenergéticos y biosintéticos (activación del metabolismo de los carbohidratos, proteínas y lípidos).86
Su uso más común en odontología es el agua ozonizada al 5% por su alto poder bactericida garantiza la pronta recuperación epitelial, acelerando la cicatrización y disminuyendo el dolor. En ortodoncia se utiliza con mayor frecuencia para tratar las lesiones blancas del esmalte, pero también cuenta con buenos resultados en el manejo del dolor después de la instalación de aparatos de ortodoncia y en la higiene de los pacientes que ya usaban los aparatos por sus cualidades antimicrobianas.85,87,88
Sin embargo, Matys y cols. en su estudio no encontraron diferencias estadísticas significativas al utilizar ozonoterapia para disminuir el dolor.89