La asimetría facial es una condición natural de los seres humanos, en grados leves pasará desapercibida, sin embargo, cuando el grado de asimetría es severo se hace evidente y pasa a ser una deformidad craneofacial que compromete no solo la estética, sino también la función oclusal y la calidad de vida. Su etiología multifactorial y su mayor prevalencia en el tercio inferior de la cara hace que a pesar de existir diversas clasificaciones en la literatura, la gran mayoría de ellas tomen como referencia a la mandíbula, mentón, cóndilo y rama, sin embargo, otros autores optan por clasificar en asimetrías dentales, funcionales, musculares o esqueléticas. El diagnóstico completo comprende la primera entrevista del paciente, el examen clínico y exámenes imagenológicos complementarios. El tratamiento posterior de las asimetrías faciales dependerá de la edad del paciente, la etiología de la afección y del grado de falta de armonía, y podría incluir desde mecánica ortodóncica asimétrica hasta cirugía ortognática. Así, el presente estudio pretende abordar aspectos importantes a ser considerados por el ortodoncista llegando a una valoración precisa, diagnóstico y plan de tratamiento de la asimetría facial.
Palabras clave: asimetría facial, deformidad craneofacial, cirugía ortognática.
Facial asymmetry is a natural condition of human beings, in mild degrees it will go unnoticed, however when the degree of asymmetry is severe it becomes evident and becomes a craniofacial deformity that compromises not only aesthetics, but also occlusal function and quality of life. Its multifactorial etiology and its greater prevalence in the lower third of the face means that despite there being various classifications in the literature, the vast majority of them take the mandible, chin, condyle and ramus as reference, however other authors choose to classify into dental, functional, muscular or skeletal asymmetries. The complete diagnosis includes the patient's first interview, the clinical examination and complementary imaging tests. The subsequent treatment of facial asymmetries will depend on the age of the patient, the etiology of the condition and the degree of disharmony, and could include anything from asymmetric mechanical orthodontics to orthognathic surgery. Thus, the present study aims to address important aspects to be considered by the orthodontist, arriving at a precise assessment, diagnosis and treatment plan for facial asymmetry.
Key words: facial asymmetry, craniofacial deformity, orthognathic surgery.
La asimetría facial es común en los humanos, las diferencias derecha-izquierda ocurren en todos los organismos de la naturaleza.(1) En este contexto la ligera asimetría facial también conocida como “simetría relativa”, “asimetría subclínica” o “asimetría normal” estará presente incluso en aquellos individuos con rostros estéticamente atractivos, esta condición es común y generalmente imperceptible. (2) Sin embargo, cuando el grado de asimetría es severo, la deformidad craneofacial se hace notoria y compromete la función oclusal, la calidad de vida, la estética y la autoestima de los individuos.(2)
La asimetría facial afecta con mayor frecuencia al tercio inferior de la cara en relación al tercio medio y al superior, siendo este último el menos afectado.(3) Puede tener factores causales congénitos, adquiridos o de desarrollo, cuando la naturaleza de la asimetría es idiopática y no sindrómica, no se observa al nacer ni a la infancia y aparece de forma gradual, generalmente haciéndose evidente durante la adolescencia.(3)
En muchos pacientes la asimetría facial resulta en varios cambios dentofaciales que pueden dar lugar a compensaciones que dificulten la correcta caracterización de la desarmonía y con ello llegar a un diagnóstico y plan de tratamiento erróneos. (1,4) Si la asimetría es de magnitud leve o severa, necesita corrección ortodóncica combinada o no con cirugía ortognática.(2) Por lo tanto, el conocimiento profundo de la asimetría facial merece una atención especial por parte del ortodoncista, quien debe ser capaz de calificar adecuadamente todas las características involucradas, además de cuantificar la magnitud de la desarmonía. Es así que el presente estudio tiene como objetivo abordar aspectos importantes de la asimetría facial que el Ortodoncista debería tener en cuenta para brindar el mejor tratamiento posible.
La simetría facial se refiere a un estado de equilibrio, donde se corresponden el tamaño, la forma y la disposición de los tejidos y estructuras faciales en los lados opuestos del plano sagital medio. (5) Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a los procesos de desarrollo, así como a alteraciones ambientales, rara vez se encuentra una simetría bilateral perfecta.(1,2)
Cheog y Lo (3) mencionan que la etiología de las asimetrías faciales se puede dividir en tres categorías. Factores congénitos (que se desarrollan prenatalmente), factores adquiridos (resultado de lesiones o enfermedades) y factores de desarrollo (surgen durante el crecimiento de etiología desconocida) (Tabla 1).
Los factores congénitos asociados comprenden hendiduras faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis, cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis muscular congénita, craneosinostosis coronal unilateral, plagiocefalia posicional, entre otros. Las condiciones adquiridas que causan asimetría facial incluyen traumatismos, fracturas, artritis, infección de la articulación temporomandibular (ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación temporomandibular, entre otras.(3) Por último los factores de desarrollo, se denominan así porque su etiología es idiopática, en estos casos la asimetría facial aparece gradualmente, pasando desapercibida en edades tempranas y haciéndose más evidente ya en la adolescencia, se ha relacionado que este último factor podría estar relacionado a la masticación habitual de un lado, o al sueño persistente de un solo lado.(1,3)
La asimetría facial afecta con más frecuencia a la parte inferior de la cara que a la superior. Cheog y Lo informaron frecuencias de lateralidad facial del 5%, 36% y 74% en los tercios superior, medio e inferior de la cara respectivamente. (3) Una posible explicación serían los periodos de crecimiento mandibular más largos, además de que el maxilar está rígidamente unido a la región estable de las sincondrosis en la base del cráneo.(3)(4)
Se ha reportado en la literatura que el 85% de pacientes que presentan asimetría facial presentan desviación mandibular hacia el lado izquierdo de la cara.(2)Según esto, se podría generar una hipótesis la cual existe un potencial genético que induce a un crecimiento dominante del lado derecho de la cara, particularmente considerando las mayores dimensiones del cráneo y del cerebro de los individuos del lado derecho u otro posible mecanismo innato causante de un hipocrecimiento sobre el lado izquierdo facial podría estar relacionado con el desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural, ya que la migración de las células de la cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a retrasarse en el lado izquierdo .(2)
En cuanto al patrón de crecimiento esquelético, algunos autores afirman que la asimetría facial es igualmente prevalente entre pacientes esqueléticos de Clase I, II y III, mientras que otros autores han demostrado que la asimetría se asocia más frecuentemente con la Clase III y menos frecuentemente asociado con la Clase II.(6) (2). En relación al patrón dental Cheog y Lo (3) informaron asimetría en el 35,8% de 212 pacientes con deformidades dentofaciales, y la mayoría de los casos en pacientes con deformidad oclusal de clase III, mientras que Silinevica (7) exploró la asociación entre las asimetrías oclusales y faciales en adolescentes observó una correlación entre la Clase II subdivisión y las asimetrías faciales. Por otro lado, en el plano vertical, la asimetría facial aparentemente es más prevalente entre pacientes con un patrón de crecimiento vertical.(2,4)
Con el paso del tiempo se han dado a conocer por parte de varios autores diferentes clasificaciones en referencia a la asimetría facial, esto es debido a su etiología multifactorial. Algunas de las clasificaciones descritas son:
Bishara et. al (1) clasificaron las asimetrías craneofaciales, según las estructuras involucradas, dividiendo así las asimetrías en (Tabla 2):
Cohen et. al (8–10) agruparon las asimetrías craneofaciales en hemi-asimetrías: hemi-hiperplasias (crecimiento unilateral mandibular, prognatismo y desviación del mentón), hemi hipoplasias (afecta el tejido óseo en las hipoplasias mandibulares o varios tejidos), hemi-atrofias (Síndrome de Romberg) y asimetrías misceláneas (combinación de varios factores).
Otra de las clasificaciones fue la de Obwegeser y Makek (11), quienes clasificaron las asimetrías en referencia a la hiperplasia condilar: como tipo I o hiperplasia hemimandibular; tipo II, o alargamiento hemimandibular; y tipo III híbrida tipo I y II. (Tabla 3)
Por otro lado el análisis Cluster de Baek clasifica las asimetrías craneofaciales mediante tomografía computarizada, tomando como referencia mediciones lineales, ángulos y planos de referencia, en el maxilar se contempla desviación de la línea media superior, inclinación del maxilar y discrepancia en la forma del arco, mientras que en la mandibular se observa desviaciones del mentón, gonion al plano medio sagital, altura de la rama y frontal) .(12) Se clasificó en 4 grupos en los cuales se observaron las siguientes características.(Tabla 4):
En muchos pacientes, la asimetría facial resulta en cambios dentofaciales y puede conducir también a alteraciones posturales. Por lo tanto, la asimetría facial debe ser evaluada mediante un análisis exhaustivo y minucioso realizado desde la primera entrevista con el paciente, un exámen clínico, como también exámenes suplementarios periódicos como son: fotografías, radiografías, tomografía y gammagrafía ósea con el fin de localizar y medir precisamente las estructuras involucradas en la asimetría. (2) (12) El primer paso en el diagnóstico de todos los pacientes es identificar estas asimetrías para diferenciar entre aquellos que tienen una causa dental o esquelética. (13)
Evaluación Clínica: Esta comienza con la determinación de la queja principal del paciente y evaluar la historia clínica. La operación implica una inspección visual de toda la cara, palpación para diferenciar defectos de tejido blando y duro, determinación de la cantidad de exposición gingival por lado, y evaluación de maloclusión, inclinación oclusal, inclinación de los dientes anteriores, mordidas abiertas, apertura interincisal máxima, desviación mandibular, y la articulación temporomandibular. (12)
Exámenes radiografías: Radiografías, como panorámica, posteroanterior y vistas submentales, son particularmente útiles para hacer este tipo de diagnóstico. Estructuras esqueléticas y dentales del maxilar y mandíbula pueden ser evaluados y tener los lados derecho e izquierdo comparados, permitiendo así posibles diferencias bilaterales a evaluar. Sin embargo, estos exámenes presentan desventajas, tales como: ampliación de imagen, estructuras superpuestas y dificultad para estandarizar la posición de la cabeza del paciente, todos estos inconvenientes dificultan la evaluación precisa de la asimetría facial. (12) (13)
Tomografía Computarizada: En la actualidad, el examen más frecuente recomendado para superar las desventaja de los exámenes radiográficos y permitir una evaluación exhaustiva de asimetrías faciales es la tomografía. Una exploración CBCT de la cabeza suele producir una dosis de radiación eficaz que es más baja que el de todas las radiografías suplementarias. (12)(13). La obtención de imágenes de la cara facilita la creación rápida y precisa de imágenes del paciente, modelos informáticos tridimensionales específicos que se pueden utilizar para diagnóstico, planificación del tratamiento, simulación y evaluación del tratamiento. (14)
Gammagrafía ósea: Es un examen que detecta áreas de aumento o disminución del metabolismo óseo. El examen se realiza para identificar procesos anormales que comprometen el hueso. Una exploración ósea de fosfato de tecnecio al 99 es la forma más directa de determinar si todavía se está produciendo un crecimiento asimétrico. Una mayor absorción del isótopo en el lado afectado que en el no afectado indica un crecimiento asimétrico activo. Desafortunadamente, aunque los falsos positivos son raros, los falsos negativos ocurren con este enfoque de diagnóstico. (1) (13)
Es necesario un correcto análisis de los registros diagnósticos de los pacientes para determinar la causa, la ubicación y la gravedad de la asimetría. Esto nos permitirá plantear un tratamiento adecuado. Las asimetrías deben diagnosticarse de forma diferencial, ya que es el resultado de una asimetría dental, esquelética, discrepancia entre la oclusión céntrica y la relación céntrica, o una combinación. (1)
Tratamiento de asimetrías dentales :Verdaderas asimetrías dentales como agenesias o extracciones prematuras, a menudo se tratan con ortodoncia. El uso de mecánicas asimétricas como por ejemplo elásticos Clase III en un lado y elásticos Clase II en el otro con elásticos oblicuos anteriormente, se puede utilizar para corregir asimetrías de la arcada dental. Restauraciones compuestas o protésicas pueden estar indicadas en pronunciados irregularidades de los dientes. (1) (13) La asimetría facial puede ocultarse por compensaciones dentales, y si no se diagnostica adecuadamente tiende a revelarse a lo largo de la ortodoncia, extendiendo así el tiempo de tratamiento y obstaculizando los resultados finales. (2)
Tratamiento de asimetrías funcionales : Los cambios funcionales a menudo se corrigen con ajustes oclusales menores. En casos más severos se requieren terapias ortodónticas para alinear los dientes y restaurar apropiadamente la función. Es posible que se requieran férulas oclusales para evaluar la existencia y magnitud del cambio funcional, eliminando posturas habituales y desprogramando los músculos. Debido a que los cambios funcionales pueden ser causados por asimetría esquelética, la expansión maxilar rápida, cirugía ortognática, y el tratamiento de ortodoncia puede estar indicado en el tratamiento de estos casos. (1) (13)
Tratamiento de asimetrías esqueléticas: Dependiendo tanto de la gravedad y naturaleza de la asimetría esquelética nos indicará si la discrepancia podría resolverse total o parcialmente mediante tratamiento de ortodoncia. En pacientes en crecimiento, los aparatos ortopédicos junto con el tratamiento de ortodoncia se utilizan para mejorar o corregir las asimetrías en desarrollo. (1) (13). Las asimetrías de naturaleza esquelética tratadas solo con ortodoncia podrían tener ciertos compromisos que deben explicarse al paciente antes de iniciar el tratamiento. Las discrepancias graves pueden requerir una combinación de cirugía y terapia de ortodoncia. Un examen exhaustivo ayudará para determinar si el maxilar y/o la mandíbula requerirán reubicación quirúrgica. Las anomalías en los procesos coronoides y condilares, así como en la posición y forma del disco articular, deben ser considerados siempre que haya apertura limitada, maloclusiones agudas o se encuentran desviaciones mandibulares. (1) (13)
Tratamiento de asimetrías de los tejidos blandos: El desequilibrio de los tejidos blandos puede tratarse mediante cirugía de aumento o reducción. Los aumentos incluyen el uso de injertos de hueso e implantes para recontornear las zonas deseadas del rostro. (1) (13) En pacientes con deficiencia coexistente de tejidos blandos, la restauración y el modelado de los contornos faciales pueden ser logrado con el uso de transferencia de grasa autóloga, injertos dérmicos, colgajos locales y trasplante de colgajos libres. A pesar de una mayor tendencia a reemplazar el volumen de tejido blando mediante transferencia de grasa, el lipofilling sólo puede satisfacer las necesidades requisitos de asimetrías menores. El problema principal radica en la imprevisibilidad de la resorción de grasas y la necesidad para procedimientos de revisión. Como alternativa, el uso de injertos dérmicos es más recomendable, y los resultados son aparentemente más predecibles. (15)
Tratamiento de hiperplasia condilar mandibular: Cuando se descubre por primera vez la hiperplasia condilar, la pregunta clave es si la deformidad es progresiva (es decir, si continúa el crecimiento excesivo). Si el crecimiento asimétrico se detiene y la situación se estabiliza, es preferible retrasar la cirugía hasta que el paciente sea adulto jóven y corregir la asimetría sin involucrar la articulación temporomandibular. Si la asimetría ya es lo suficientemente grave para causar un problema y se está empeorando progresivamente, no hay opción, incluso en pacientes jóvenes, que eliminar el sitio de crecimiento en la cabeza del cóndilo afectado. En algunos pacientes, la cabeza del cóndilo permanece aproximadamente de tamaño normal, pero la longitud del cuello aumenta, en otros casos la cabeza condilar se agranda. (13)
La asimetría facial es común en los humanos. Sin embargo, una asimetría facial significativa causa problemas tanto funcionales como estéticos. Desde el punto de vista estético Bishara et al (1) mencionan en su estudio que el punto en el que la asimetría "normal" se vuelve "anormal" no puede definirse fácilmente y a menudo está determinado por el sentido de equilibrio del médico y la percepción del paciente. Mientras que para Thiesen et al. (2) la desviación esquelética debe ser igual o superior a 4 mm para que la asimetría sea visible en el rostro de un individuo. Sin embargo, Ramirez et al. (5) consideran una que una cara asimétrica es aquella que tiene desviaciones óseas iguales o superiores a 2 mm, por lo que la percepción de asimetría dependerá de características individuales del paciente, como el grosor del tejido blando en esa región.
Un hallazgo interesante en esta revisión bibliográfica fue la prevalencia del predominio lateral en la asimetría mandibular, Thielsen et al. (2) ha informado que el lado derecho predomina sobre el izquierdo cuando se considera el tamaño de ambas hemimandibulas por lo que con mayor frecuencia se observa individuos con la mandíbula desviadas hacia la izquierda, sin embargo Ramirez et al.(5) en su investigación mostraron lo contrario, las medidas fueron significativamente mayores para el lado izquierdo de la mandíbula. En cambio Bishara (1) encontró mayor prevalencia de desviación mandibular hacia la izquierda mientras que el maxilar presentaba exceso hacia la derecha. La mezcla entre razas ha aumentado, así como la evolución y más variables que pueden influir en el crecimiento y desarrollo de la mandíbula, es así que Sug-Joon Ahn et al. (6) menciona que la diferencia lateral se atribuye al acortamiento mandibular del lado de desplazamiento del disco como resultado de la degeneración del cóndilo, por lo que el mentón tiende a desviarse hacia la ATM más degenerada en los sujetos. Con base en los hallazgos actuales, no se puede generalizar que el lado derecho siempre predomine cuando hay asimetría mandibular presente en sujetos jóvenes.
La clasificación de las asimetrías faciales es compleja y sus características son diversas, por lo que podría estar asociada a varios factores, como genéticos, hereditarios, traumatismo, infecciones, o hasta por interferencias oclusales, por lo cual la mayoría de los autores descritos en el presente artículo clasificaron las asimetrías en relación al crecimiento excesivo o deficiente de la mandíbula. De esta manera Obwegeser y Makek (8,11) enfocaron su estudio en referencia a las asimetrías mandibulares producto de la hiperplasia condilar (8,11), por otra parte Cohen et. al (9) también añadieron en su clasificación asimetrías de origen congénito , y Bishara et. al (1,8)en su clasificación demostraron que muchos factores están implicados en las asimetrías: malformaciones genéticas o congénitas como la microsomía hemifacial, factores ambientales factores como hábitos y traumas, desviaciones funcionales, entre otras.
Sin embargo, si bien es cierto la mayoría de asimetrías se dan en el tercio inferior de la cara referentes a la mandíbula, no hay que olvidar que el maxilar también cumple un papel importante y su crecimiento anómalo de igual manera puede provocar asimetrías faciales, por lo cual es fundamental un análisis del mismo, es así que en uno de los estudios se habla sobre las asimetrías faciales evaluadas con tomografía, el análisis cluster de Baek (12), en el cual análisis las desviaciones que producen asimetrías tomando en cuenta el maxilar y mandíbula lo cual da un enfoque más amplio.
Las herramientas diagnósticas han evolucionado a lo largo de los años, dentro del diagnóstico de las asimetrías, en general, la cefalometría AP es una herramienta valiosa en el diagnóstico de asimetría facial, pero a veces falla para proporcionar información completa o precisa, particularmente sobre las causas de la desviación del mentón. Algunos médicos han abogado por el uso combinado de frontal, lateral y vistas submentovertex para evaluación 3D del complejo maxilofacial. (16) Sin embargo, las radiografías 2D tienen limitaciones inherentes de ampliar y distorsionar la imagen, y esto puede llevar a un diagnóstico erróneo. Grummons DC en su estudio sobre análisis frontal asimétrico, afirmó que la cefalometría y las mediciones están sujetas a distorsión debido a la técnica de proyección y por lo tanto debe usarse comparativamente en lugar que cuantitativamente. (16) (17) Por lo tanto, el examen más frecuente recomendado para superar las desventaja de los exámenes radiográficos y permitir una evaluación exhaustiva de asimetrías faciales es la tomografía. Una exploración CBCT de la cabeza suele producir una dosis de radiación eficaz que es más baja que el de todas las radiografías suplementarias. (12)(13)
Las asimetrías faciales se manifiestan con mayor frecuencia a nivel del tercio inferior de la cara, cuya percepción dependerá de las características individuales del paciente. Un diagnóstico profundo de la asimetría facial es esencial para analizar críticamente todas las características involucradas y cuantificar con precisión la magnitud de la desproporción Esto ayudará a formular un plan de tratamiento satisfactorio en términos de optimización de la estética y la función.