La reabsorción Condilar Progresiva (RCP) o reabsorción condilar idiopática (ICR) es una alteración degenerativa de la articulación temporomandibular (ATM) que afecta principalmente a mujeres en la adolescencia y rara vez en hombres. Tiene signos y síntomas bien definidos, entre ellos la reducción del tamaño y cambios morfológicos en los cóndilos mandibulares, puede ser unilateral o bilateral. Esta patología no tiene una etiología específica, pero se atribuye a la sobrecarga mecánica a la ATM, desbalances hormonales y el desplazamiento anterior del disco articular. El diagnóstico por imágenes es importante para su identificación y su posterior tratamiento, el cual tiene dos enfoques, el primero no invasivo con el uso de férulas oclusales, y otro invasivo a través de cirugía. El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar la literatura más reciente para determinar la etiopatogenia, los signos, síntomas, métodos diagnósticos y tratamientos disponibles para la Reabsorción Condilar Progresiva. Para este estudio se seleccionaron 21 artículos en idioma inglés publicados en revistas indexadas desde 1996 hasta 2024.
Palabras clave: reabsorción condilar progresiva, reabsorción condilar idiopática, cirugía ortognática.
Condylar Progressive Resorption (CPR) or Idiopathic Condylar Resorption (ICR) is a degenerative disease of the temporomandibular joint (TMJ) that affects overwhelmingly to women during puberty and very rarely on men, It has signs and symptoms well defined, like height reduction and morphological changes on the mandibular condyles, it can be unilateral or bilateral. This disease does not have a specific etiology, however mechanical overcharge of TMJ, hormonal imbalance and anterior disc displacement. Imaging diagnostics is important for identify and treat, which has two focuses, the first non-invasive using occlusal splints, and another invasive through surgery. The objective from this review is to analyze the most updated literature about the etiology, signs, symptoms, diagnostic methods and available treatments for Progressive Condylar Resorption. For this study we selected 21 articles from indexed journals in English language from 1996 to 2024.
Key words: progressive condylar resorption, idiopathic condylar resorption, orthognathic surgery.
Durante el crecimiento y desarrollo la mandíbula crece a expensas del cartílago, creando hueso nuevo a nivel del cóndilo, generando aposición hacia arriba y hacia atrás, moviendo la mandíbula hacia abajo y adelante, de esta forma la mandíbula está en constante carga mecánica esencial para el crecimiento, y manteniéndose durante el tiempo por la remodelación funcional.(1)
La remodelación funcional sucede constantemente ante la presencia de carga normal en las articulaciones, sin alterar su función y manteniendo su morfología normal. La reabsorción condilar progresiva, descrita por primera vez por Arnett (2–5) se da cuando excede la carga mecánica dirigida a la articulación, reduciendo la capacidad de remodelación y de adaptación, creando cambios morfológicos articulares, afectando negativamente a la función y la oclusión.(2–6)
La reabsorción condilar progresiva (RCP) también llamada reabsorción condilar idiopática (ICR), es una enfermedad degenerativa, agresiva y poco común que afecta principalmente a mujeres adolescentes.(1,2,4,7–10) Ocasiona la progresiva reducción del cóndilo, seguida por una alteración de su forma y contorno, reducción de la altura de la rama, retracción mandibular progresiva, rotación mandibular en sentido horario, mordida abierta anterior y disminución de la velocidad de crecimiento en los jóvenes.(6,11,12) La reabsorción condilar progresiva es rápida, crea inestabilidad en la oclusión y los músculos esqueletales, causando deformidades maxilofaciales y disfunción en la ATM acompañado de dolor.(7)
Existen algunos factores de riesgo asociados a esta patología son los cambios hormonales, enfermedades sistémicas, aumento de la carga oclusal, hábitos parafuncionales, traumatismos, ortodoncia, y recidiva postquirúrgica en pacientes sometidos a cirugía ortognática.(5,7,12,13)
Como tratamiento se recomienda cirugía ortognática, distracción osteogénica, condilectomía, reconstrucción costocondral o total aloplástica.(7) Es importante tener una visión clara acerca de los factores de riesgo, del diagnóstico clínico y radiológico así como el tratamiento de la reabsorción condilar progresiva, por ello se ha realizado esta revisión bibliográfica sobre el tema.
Este estudio es una revisión bibliográfica. Se realizó una búsqueda electrónica en bases de datos importantes PubMed, Elsevier, y ScienceDirect, se incluyeron 21 artículos en inglés de revistas indexadas publicados entre 1996 y 2024 sobre reabsorción condilar progresiva. Para la búsqueda se utilizó las palabras clave: Condylar Resorption, idiopathic condylar resorption, Progressive Condylar Resorption.
Los especialistas que tienen un primer contacto con los pacientes con RCP deben ser capaces de determinar la condición antes de iniciar un tratamiento ortodóncico además de poder identificar a los pacientes de riesgo, ya que la causa específica de la reabsorción condilar aún no es clara, pero está relacionada a la edad, el sexo, patologías, traumatismos y desbalances hormonales.
Esta alteración tiene mayor incidencia por el sexo femenino en proporción de 1:9, entre un rango de 10 y 35 años; especialmente en adolescentes en fase puberal de crecimiento. Arnett en su estudio observó el desarrollo de esta patología en la segunda y tercera década de vida con una media de 20.5 años.(4,8,12)
Enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, síndrome de Sjögren, osteoartritis, lupus eritematoso, esclerodermia; neoplasias, necrosis isquémica, infecciones, traumatismo de cabeza, cuello y mandíbula, pueden contribuir a la aparición de RCP.(3,4,11)
Milam y cols. afirman que se han encontrado receptores de estrógenos en el líquido sinovial de la ATM en pacientes sintomáticos. Algunas citoquinas específicas como RANK-L y OPG; estrógenos endógenos (17-B-ESTRADIOL) desempeñan un papel importante en la integridad ósea. En un estudio de Gunson, 25 de 27 mujeres con reabsorción condilar progresiva tenían niveles séricos bajos de 17--B-ESTRADIOL siendo la causa principal de la RCP; Feng en su estudio indicó que los niveles de Estradiol en el líquido sinovial son altos en pacientes con RCP.(1,2,4,8,14–16)
Se incluyen la magnitud y dirección del movimiento mandibular, el tipo de osteotomía, el tipo de fijación quirúrgica, así como la duración de la fijación maxilomandibular postoperatoria.(12,17) Una presión excesiva sobre el polo lateral y medial del cóndilo puede causar reabsorción condilar y posteriormente recidiva postquirúrgica.(9) En un estudio se demostró que la reabsorción condilar luego de la cirugía ortognática fue mayor en el grupo de pacientes sometidos a avances mandibulares de 10 mm o más, también señaló que era mayor en el grupo con fijación intraósea con alambre y fijación maxilomandibular postoperatorio en comparación con los casos de fijación interna rígida sin fijación maxilomandibular.(9,12,17,18)
Existe relación de la reabsorción condilar progresiva con el aumento de la carga articular anormal sobre la ATM que puede ocurrir después de la ortodoncia debido a fuerzas excesivas o con el uso de elásticos intermaxilares, aparatos ortopédicos como Herbst o mentoneras, hábitos parafuncionales como el bruxismo y posturales como el hábito de dormir solo hacia un lado o boca abajo, descansar la cabeza sobre las manos pueden crear exceso de carga; las extracciones de terceros molares, traumatismos e inestabilidad de la oclusión.(4,5,9,11,15,16)
El diagnóstico de la reabsorción condilar progresiva es difícil, ya que puede confundirse con la artritis reumatoidea juvenil, pero la diferencia está en que la afectación condilar es menor, además de que se afectan otras articulaciones del cuerpo humano.(4)
Su diagnóstico se realiza mediante la examinación clínica e imagenológica.
Los signos y síntomas de la Reabsorción Condilar Progresiva están bien estudiados y determinados, presentando signos clínicos y radiológicos. Los síntomas más comunes de afectación bilateral son:
La afectación unilateral genera asimetría facial, mordida abierta lateral y desplazamiento lateral de la línea media dental.(5,10,16)
Los pacientes presentan factores predisponentes a la reabsorción condilar progresiva como maloclusión de clase II de Angle, mordida abierta, un ángulo del plano mandibular abierto superior a 24º, una rotación mandibular en sentido horario y una relación facial posterior/anterior menor al 66%, protrusión maxilar, con overjet mayor a 7mm y retrusión mandibular.(1,5,7,11) Se ha reportado que cerca del 93.8% de pacientes con reabsorción condilar progresiva son Clase II de Angle y más del 65% presenta mordida abierta anterior.(7,12,13)
La radiografía panorámica y la cefálica lateral son imágenes limitadas para el diagnóstico de la reabsorción condilar progresiva; sin embargo, son estudios que nos permiten observar pérdida de masa o aplanamiento superior del cóndilo, dando paso para la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). La CBCT nos permite realizar una evaluación tridimensional del cóndilo, puede detectar un espacio articular normal o excesivo, menor tamaño condilar, pérdida de integridad del hueso cortical del cóndilo y cuantificar todas las ubicaciones exactas de la reabsorción condilar.(10,16)
La imagen por resonancia magnética (MRI) es un examen ideal para el estudio de los tejidos blandos de la ATM; además se puede observar una sinovial gruesa de aspecto amorfo entre el cóndilo y la fosa; el desplazamiento anterior con o sin reducción del disco, que acompañado de una sobrecarga mecánica a la articulación, es un factor etiológico principal.(8–10,19)
Hatcher, en su estudio indica que se identifican 3 fases en la RCP, la primera es el desplazamiento discal sin reducción, la segunda es la fase destructiva donde se observa la pérdida de hueso cortical en la superficie anterior y superior del cóndilo; la tercera es la erosión hacia el hueso subcondral siendo muy susceptible a la carga mecánica.(4)
La incidencia de reabsorción condilar después de la cirugía ortognática varía desde 1% hasta 31%, dependiendo de diversos tratamientos realizados, se pueden observar los signos iniciales radiológicos de 6 meses o más de haberse realizado la cirugía ortognática como avance mandibular, impactación del maxilar, autorrotación mandibular y las osteotomías bimaxilares.(11)
La gammagrafía ósea con isótopos de tecnecio nos permite identificar si la reabsorción condilar es activa o no, sin embargo, existe una desventaja que es la cantidad de radiación involucrada de aproximadamente 4 a 6 milisievert (mSv), donde se debe tener presente la edad del paciente. La reabsorción condilar se puede detectar como activa o pasiva mediante imágenes seriadas y se comparan para determinar los cambios dimensionales condilares. Una pérdida de volumen indica que la reabsorción condilar estuvo activa entre esas fechas de captura, pero no significa que si la reabsorción continuó activa o si se detuvo en algún momento entre esas 2 fechas de toma de imagen. Si no se presentó ningún cambio de volumen, entonces se puede estar seguro de que la reabsorción condilar es pasiva. Decidir en qué momento se toma la siguiente imagen es un desafío, algunos estudios indican que seis meses suelen ser suficiente para detectar algún cambio condilar, aunque lo ideal sería en un año.(20,21)
Es importante suspender cualquier tratamiento de ortodoncia o cirugía ortognática si se detectan signos o síntomas de RCP.(4) El tratamiento de la Reabsorción Condilar Progresiva es controversial, ya que el año 2009 fue declarada intratable en Japón, y el ortodoncista es quien tiene el primer contacto con el paciente, ya que acude por maloclusión.(1) Actualmente se tienen dos enfoques para el tratamiento de la RCP.
Conservador: este se centra en el uso de una férula oclusal, comúnmente para el maxilar superior confeccionada en acrílico duro, en un articulador con modelos montados en Relación Céntrica del paciente, ajustada para recibir los contactos oclusales de manera uniforme y ligeros contactos para los dientes anteriores; se deben eliminar las interferencias oclusales en protrusiva y lateralidad para generar desoclusión posterior.(10) Los estudios demuestran que al estabilizar la articulación y eliminar la carga mecánica, se detiene la progresión de la RCP, aliviando las molestias musculares y el dolor, iniciando la remodelación del hueso.(4, 9, 10, 16)
Quirúrgico: El enfoque quirúrgico se centra principalmente en cirugía de reposicionamiento del disco articular, la cual fue descrita por Bodine(4) utilizando mini tornillos, deteniendo la RCP y al cabo de un año se empezó a generar la redirección del crecimiento condilar normal; también la combinación de la cirugía de reposicionamiento de disco con ortodoncia y cirugía ortognática; y la condilectomía con reconstrucción autóloga o aloplástica de la articulación.(4, 9,16,18)
Las características clínicas principales de la RCP se asocian principalmente a una mordida abierta anterior, prognatismo maxilar, retrognasia mandibular y rotación mandibular en sentido horario, que se relaciona con la clase II esqueletal.
Para el diagnóstico de RCP se requiere de la tomografía computarizada de haz cónico, para el desplazamiento discal de resonancia magnética. Para determinar si continúa activa se requiere de la gammagrafía ósea.
La férula oclusal debe ser el tratamiento a elección, ya que detiene la fase activa, elimina la carga mecánica aplicada a la articulación, la balancea y permite la remodelación ósea condilar. y el enfoque quirúrgico debe realizarse cuando la RCP está inactiva.