Artículo Original

Dra. Cecilia Cuellar Trejo, Dr. Edgar Saul Centeno Olvera, Dr. Irvin Antonio Manzano Landaverde. MCIC. Mauricio Orellana Centeno, Dra. Delia Azucena Colin Cuevas Datos de contacto: Dra. Cecilia Cuellar Trejo.

Resumen

Un diagnóstico erróneo en Ortodoncia nos puede traer múltiples complicaciones a nivel de la salud bucal del paciente. Es por ello la gran importancia de e tener buenas herramientas y habilidades para encontrar las anomalías y tratarlas a tiempo. Esto lo podemos desarrollar con los múltiples elementos diagnósticos que actualmente existen.

La Ortodoncia es una especialidad de la odontología que se encarga de la mala posición de los órganos dentarios. Más allá de contribuir a la estética de la sonrisa que también la tratamos se busca recuperar la correcta funcionalidad de los dientes y si existiera problemas esqueletales en maxilares y así evitar problemas asociados a la mala oclusión dental y daños irreversibles en la articulación.

En los tratamientos ortodónticos se emplean aparatos que permiten el movimiento dental o si el caso lo fuera un movimiento óseo-dental.

En cualquiera de los dos casos, el diagnóstico correcto juega un papel muy importante ya que es un el primer elemento básico a desarrollar para poder conocer el problema en el cual se encuentra el paciente.

Palabras clave: Maloclusiones, Etiología, Esqueletales, Dentales, Facial

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Original Article

Abstract

An erroneous diagnosis in Orthodontics can bring us multiple complications at the level of the patient's oral health. That is why it is very important to have good tools and skills to find anomalies and treat them in time. We can develop this with the multiple diagnostic elements that currently exist.

Orthodontics is the branch of dentistry that deals with the malposition of the dental organs. Beyond contributing to the aesthetics of the smile that we also treat, we seek to recover the correct functionality of the teeth and if there are skeletal problems in the jaws and thus avoid problems associated with dental malocclusion and irreversible damage to the joint.

In orthodontic treatments, devices are used that allow dental movement or, if the case were, an osseous-dental movement.

In either of the two cases, the correct diagnosis plays a very important role since it is a first basic element to develop in order to know the problem in which the patient is.

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INTRODUCCION:

Diagnóstico es una palabra que proviene del griego diagnosis y significa a través del conocimiento. Es una parte de la medicina que se encarga de las enfermedades por sus signos y síntomas. (1) El diagnóstico en ortodoncia, como en cualquier otra especialidad médica, es un elemento principal para establecer y precisar los objetivos a desarrollar en un tratamiento dental, el diagnóstico indica el tratamiento para un padecimiento. Conocer y reconocer la etiología de los problemas que se presentan y definir la relaciones entre los problemas esqueletales, dentales, faciales y funcionales, juegan un papel sumamente importante al momento de especificar las características individuales del paciente y poder considerar un orden de prioridad al momento de realizar el plan de tratamiento. Al término de un tratamiento ortodóntico los objetivos básicos fundamentales que se deben conseguir son: función, estabilidad, salud periodontal, salud articular y estética. (1)

El diagnóstico preciso determina ser un elemento fundamental y obligatorio para los resultados de cualquier tratamiento ortodonticamente hablando.

Angle en 1899, propuso la primera clasificación de las maloclusiones y aunque fue la clasificación más aceptada mundialmente y es hasta la fecha, solo tuvo en cuenta el plano antero-posterior (2). Posteriormente Hellman en 1921 afirmó "tan importante es que la cúspide mesiovestibular se encuentre en clase I de Angle como que la cúspide mesiopalatina se encuentre en la fosa central del molar inferior" (3). Mas adelante Paul W. Simón en 1926 aporto una clasificación en los tres planos del espacio, antero-posterior, transversal y vertical (3). La clasificación que propuso Schwarz analizaba dieciséis grupos con sus respectivos subgrupos. Y es a partir de aquí que se pudo obtener una visión más amplia de las maloclusiones. Posteriormente se han propuesto muchas clasificaciones que nos aportan más información para determinar un problema dental, esqueletal, pero es en el 2002 cuando Lorente (3) presenta la primera clasificación de las alteraciones transversales y es quien toma en cuenta las compensaciones dentoalveolares y las relaciona con el tamaño de la mandíbula. Determinantemente esta última clasificación nos vino a enseñar con mucha más claridad el problema dentó, esqueletal que podría estar presentando el paciente

Los errores en diagnóstico ortodóntico derivan en tratamientos inapropiados que, además de hacerle perder tiempo que es importante para el paciente y dinero al paciente, se puede generar daños en cavidad oral, órganos dentales y maxilares.

Para poder desarrollar un buen diagnóstico, el profesional de la salud debe realizar un análisis minucioso de elementos como son:

EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE:

Es importante conocer el estado de salud general del paciente, así mismo el conocer problemas de salud heredofamiliares que de alguna manera predispone al paciente en un porcentaje a presentar dicho problema de salud. Para ello el uso de una buena historia clínica será esencial y obligatoria desarrollar con cada uno de los pacientes.

EXAMEN EXTRAORAL:

Una buena observación ante el crecimiento y desarrollo del paciente será importante analizarlo para iniciar a determinar el Tipo facial que presenta el paciente, Equilibrio estético en tercios, Postura y función de labios, lengua, mandíbula. Y esencialmente loque buscamos encada uno de estos puntos son que el paciente presente una Simetría Facial.

Con un análisis detallado de estos elementos es posible determinar con precisión los problemas tanto óseos, como dentarios que puede estar presentando el paciente.

ANALISIS MORFOLOGICO FACIAL:

• VALORAR ESTÉTICA FACIAL: Estética significa sensación de belleza ante los estándares propuestos en la sociedad donde se desarrollar el paciente. Los filósofos griegos introdujeron el término estética y estudiaron a la persona resultando agradable a la vista; describieron las primeras leyes geométricas que debían ser respetadas para que la armonía de las líneas y el equilibrio de las proporciones provocaran una sensación de belleza en la persona que estaba observando a los demás.(4)
• EXPLORACIÓN VISUAL DE LA CARA: La exploración directa de la cara es un punto muy fundamental del diagnóstico ortodóncico por la importancia de la apariencia del rostro tiene como objetivo un resultado final de la corrección de forma y proporciones faciales para caracterizarla y clasificarla adecuadamente.(4)
• Análisis Frontal: Este puede ser directamente o en fotografía del paciente, se valoran cuatro parámetros, iniciando de una posición de máxima intercuspidación oclusal. (4)
• Índice Facial: Se toma como referencia Trichion se mide verticalmente hasta Mentón, lo que determina la altura de la cara. Y esto se relaciona con la anchura facial que es la distancia cigomática, este resultado determina el tipo de cara que presenta el paciente que puede ser: ancha, media o larga.
• Altura Facial: En este punto se trazan cuatro perpendiculares al plano sagital medio, que pasan por trichion, líneas superciliares, el punto subnasal y mentón. Estas líneas dividen la cara en dos, el área superior o también conocida como orbitaria y la inferior o también conocida como área oral; ambas son zonas que deben tener igual altura para que los tercios medio o inferior estén debidamente proporcionados. (4)
• Simetría Vertical: Se analiza si el rostro guarda una simetría vertical al compararla con ciertas estructuras bilaterales simétricas. La hemifaciales puede ser más larga o corta en algunas zonas. Esto se emplea como referencia el plano superciliar, el plano subnasal, el plano infraorbitario y el plano comisural. El paralelismo o divergencia de los planos faciales sirve para valorar la simetría vertical y así mismo localizar el defecto. (4)
• Simetría Transversal: Comprueba si la mandíbula está centrada. Se recomienda marcar tres puntos: Punto Inter pupilar, subnasal y pogonion blando. (4)
• ANÁLISIS DEL PERFIL. Es básico es tener la cabeza debidamente orientada; el plano de Frankfurt (tragus a puntosuborbitario) debe ser paralelo al suelo y perpendicular al eje corporal, con la cabeza erguida mirando al frente. Esta posición también es conocida como Posición natural de la cabeza. Todos los análisis del tercio inferior son las que determinan la armonía facial en vista lateral: nariz, boca y mentón. El perfil puede ser recto, cóncavo o convexo en función de la prominencia relativa de estas estructuras. La convexidad puede estar dada por la protrusión labial o por falta de relieve del mentón; la nariz grande puede dar por una boca retraída o hundida(5)
• Posición de los maxilares: Es sumamente importante determinar si la maxila está verdaderamente retruida o protruida respecto al cráneo. Así la perpendicular a Frankfurt que baja desde Glabela debe estar a 2 mm del punto subnasal. Posteriormente se puede determinar si la mandíbula está protruida o retruida respecto a la maxila, a través de una perpendicular al plano Porion punto subnasal que debe pasar exactamente por el surco mentolabial para ser una relación intermaxilar ortognática. Si el surco está por delante es prognática y cuando está por detrás esretrognática(5)
• Relación entre Tipo facial sagital y el perfil:
• La clase I tiene normorelación entre la maxila y la mandíbula, generalmente presenta un perfil recto o levemente desviado.
• La clase II tiene una relación distal de la mandíbula respecto de la maxila, generalmente presenta un perfil convexo y puede o no presentar un prognatismo del maxilar respecto al cráneo.
• La clase III tiene una relación mesial o prognata de la mandíbula respecto a la maxila, presenta un perfil cóncavo y puede o no presentar un retrognatismo del maxilar respecto al cráneo.(5)
• Altura Facial: Se puede explorar la proporción vertical del rostro y determinar si el tercio inferior es largo o corto en relación al tercio medio facial(5)
• Divergencia Facial: Un punto sumamente crítico al momento del análisis, inspeccionar la convergencia o divergencia de la mandíbula con respecto al resto de la cráneo y facies. Se explora mediante la palpación digital directa del borde inferior del cuerpo de la mandibular, se forma un ángulo con el plano de Fráncfort, de aproximadamente 25º en casos normales(5)
• ANÁLISIS LABIAL. -
• Contorno Labial: Se evalúa el contorno en relación al Plano Estético o Plano E de Ricketts, es un plano de referencia la punta de la nariz y el pogonion blando. En pacientes con normatividad los labios deben estar contenidos dentro del plano. En el niño el labio inferior queda 2mm. por detrás del plano, con desviación +3mm.El labio superior está influido sólo por los incisivos superiore de inferiores es importante mencionar que con la edad se ve aumentada la retrusión quedando la cara más hundida, por lo que en el adulto el labio queda 4mm. por detrás del plano o con desviación + 3mm. Los contornos pueden ser protrusivos, normales o retrusivos, cuando sobrepasan, los alcanzan o no los alcanzan respectivamente, los valores respecto al plano estético
• Labios en descanso: Es de gran interés registrar la relación labial en reposo o descanso de los labios ya que normalmente están juntos, si se encuentran separados puede indicar una respiración oral que necesita mayor exploración para su diagnóstico.

En el análisis labial se consideran como labios morfológica y funcionalmente normales los que se encuentran:

1. Ambos labios en contacto sin esfuerzo ni contracción de la musculatura perioral
2. El contorno labial, en posición de sellado oral, debe ser suave y armónico.
3. Lateralmente, los labios están contenidos dentro del plano sobresaliendo más el inferior que el superior.
4. Vistos frontalmente, el labio superior es más grueso que el inferior.(6)

Es importante distinguir la funcionalidad apropiada de los labios. El contorno labial nos permite tener una primera impresión respecto a su función y forma. Existen múltiples índices de valoración, la vertical verdadera que pasa por subnasal. A esta línea el labio superior se encuentra entre dos y cinco milímetros por delante y el labio inferior toca o hasta tres milímetros por delante

La presencia de surco mentolabial indica una correcta función de la musculatura labial y mentoniana De acuerdo con la forma y función de los labios, es posible distinguir, según Walther, tres tipos de morfología o función anormal.

• Labios Morfológicamente Inadecuados: Son labios verticalmente en mal posición para realizar el sellado oral; suele afectar el labio superior, que es excesivamente corto para entrar en contacto con el labio inferior. Otras ocasiones, los labios son excesivamente largos y, al contactar se pliegan sobre sí mismos.- Labios Funcionales Inadecuados: En ciertas maloclusiones en la que la dentición está protruida (biprotrusión dentoalveolar), la imposibilidad de que los labios entren en contacto provoca una hipotonía generalizada de la musculatura perioral que tiene que contraerse fuertemente para que los labios sellen la cavidad oral.(6)
• Labios de Función Inadecuada: Suele acompañar a problemas de deglución anormal en la que la lengua se interpone entre ambos incisivos; los labios en el momento de la función tienen que contraerse adaptándose a un patrón patológico lingual. (6)
• Análisis de la Dinámica Labial y Exposición Dentaria.

Además de los aspectos morfológicos, la posición de los labios, en función y en reposo mantienen una relación y junto la dentición. Al estar los labios entreabiertos y la mandíbula en reposo, borde incisal superior queda expuesto 2- 3 mm. en el joven. Al sonreír aumenta la exposición dentaria, por una elevación del labio superior, formándose una curvatura transversal llamada línea de sonrisa, que normalmente será paralela y simétrica con la convexidad del arco dentario superior. Al sonreír, el labio superior queda por encima del límite dentario siendo expuesto 2-3 mm. del margen gingival, cuando la encía visible es excesiva se llama“sonrisa gingival”, que puede deberse a labio corto, incisivos alargados o maxilar protrusivo. (6)

• Surco mentolabial: Se encuentra en la concavidad que normalmente se genera bajo el labio inferior y antes de la barbilla. Un surco aumentado indica una protrusión y un surco disminuido indica una hiperactividad del músculo del mentón acompañado de un labio inferior delgado e hipotónico.
• Ganglios y glándulas: El realizar exploración permite obtener una detección de infecciones o afecciones activas que requieren de una intervención.(6)
• ANALISIS FUNCIONAL: Es importante remarcar que cuando existe una maloclusión se ven afectados dientes, huesos y músculos. Por lo tanto, debemos realizar examen neuromuscular y de las Articulación Temporomandibular. Es de gran importancia detectar la presencia de dolor, ruido o chasquidos, para lo cual se le debe pedir al paciente que abra y cierre la mandíbula, conjunto de una palpación apropiada.(6)

EXAMEN INTRAORAL:

• Análisis Lingual. La lengua puede afectar el desarrollo de la dentición por su tamaño, posición y función. Ya que es un órgano que puede producir alteraciones dentalmente y en algunas ocasiones esqueletalmente hablando.
• Frenillo lingual: Debemos evaluar su funcionalidad para determinar si nos encontramos ante la presencia de un frenillo corto, para esto se le pide al paciente que eleve su lengua hasta tocar el paladar y si se forma una especie de corazón se considera un frenillo corto.
• Frenillo labial superior: Para poder realizar su valoración es importante revisar su inserción, debemos tomar el labio y levantarlo hasta donde se produce isquemia entre los incisivos centrales. Cuando al realizar esta acción queda el frenillo muy cercano a la papila Inter incisiva se registra como frenillo corto o de inserción baja, algunas ocasiones puede provocar diastemas entre los incisivos cuando las fibras sobrepasan hasta el paladar.
• Fondo del vestíbulo, Mejillas, Piso de la Boca, Orofaringe y Saliva son zonas que debemos registrar si está normal o se encuentran con alguna alteración.(6)

ANOMALIAS EN LA POSICION DE DIENTES:

• Desplazamiento dental (coronal/ radicular): Mesioversión. Distoversión. Labioversión. Linguoversión.
• Rotación dental (giroversión).
• Separación de dientes (diastemas).
• Posición dental (malposición): Labial (vestibular)Lingual.Mesial.Distal.Intrusión.Extrusión

CLASIFICACION DE MALOCLUSION.

Desde 1803, en que Fox propuso un sistema de clasificación de las maloclusiones, se han ido creando múltiples clasificaciones diferentes, sin embargo, asta la fecha la clasificación mas empleada en el área odontológica es la Clasificación de Angle.

CLASIFICACION DE ANGLE:

En 1899 Edward Angle creo de una forma de básica, pero de gran utilidad la clasificación de maloclusiones que ha quedado en uso y es universalmente aceptado.

• CLASE l: Se encuentra relación anteroposterior normal de los primeros molares permanentes. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la maloclusión consiste en las malposiciones individuales de los dientes, la anomalía en las relaciones verticales, transversales o la desviación sagital de los incisivos
• CLASE ll: Surco vestibular del molar permanente inferior, está por distal de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. Toda la arcada maxilar está adelantada y la arcada mandibular está retruida respecto a la superior. Dentro de la clase II se distinguen dos tipos o divisiones:

CLASE II DIVISION 1: Los incisivos están protruidos con resalte aumentado.

CLASE II DIVISION 2: Los incisivos centrales superiores están retroinclinados y los incisivos laterales protruidos, existe una disminución del resalte y un aumento de la sobremordida incisiva.

• Clase él: El surco vestibular del primer molar inferior está por mesial de la cúspide medio vestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibular está adelantada, o la maxilar está retruida, con respecto a la antagonista. La relación incisiva generalmente está invertida, con los incisivos superiores ocluyendo por lingual de los inferiores (6)

EXAMEN DE LAS ARCADAS EN FORMA INDIVIDUAL:

Tanto en la maxila como en la mandíbula se deben registrar las alteraciones de forma individual de piezas dentarias como movilidad o anquilosis, anomalías de forma, como dientes cónicos o fusiones dentarias. Las anomalías de color también es importante registrarlas, sobre todo las descalcificaciones. Anomalías de número, como agenesias o supernumerarios deben ser registradas ya que son de suma importancia para posteriormente realizar el diagnóstico y plan de tratamiento(8)

EXAMEN DE LAS ARCADAS EN OCLUSION Y RELACION CENTRICA:

El Dr. Lischer en 1912 introdujo una nomenclatura en la ortodoncia. Respetando el concepto de Angle, en el que se consideraba como punto fijo de preferencia los primeros molares superiores:

1. NEUTROCLUSIÓN: la clase I, por ser la que muestra una relación normal o neutra de los molares.
2. DISTOCLUSION: las clases II, porque el molar inferior ocluye por distal de la posición normal.
3. MESIOCLUSION: la clase III, porque el molar inferior ocluye por mesial de la posición normal(6)

RELACION INTERINCISIVA: OVER-BITE OVER-JET

Es conveniente determinar los milímetros o la distancia que existe entre los incisivos.2 y 3 mm es lo normal para ambas relaciones. Interesa registrar si existe esta normalidad, está aumentada o está disminuida, existiendo un registro especial si se encuentra borde a borde ya que se consideraría una posición de inestabilidad(7)

ANALISIS RADIOGRAFICO:

La radiografía panorámica es importante su uso como examen complementario al estudio de la dentición. Esta radiografía es fundamental para un diagnóstico en relación al desarrollo de la dentición. Nos interesa corroborar el número de dientes presentes en boca y la presencia de los dientes sucesores.

El análisis cefalométrico por medio de la radiografía lateral de cráneo será un elemento importante al momento de poder realizar un buen diagnóstico, ya que con ayuda de diferentes trazados cefalométricos que existen se podrá determinar problemas tanto dentarios como esqueletales existentes. (6)

Todos los elementos que previamente hemos mencionado nos ayudaran para la elaboración de un buen diagnóstico básico basado en evidencia, con esto nos referimos a que con ayuda de las múltiples clasificaciones que existen ante un análisis morfológico o dental podremos determinar si existe una alteración.

Es importante mencionar que aun hay mas elementos diagnostico que pueden ser utilizados para su elaboración de un buen diagnóstico ortodóntico sin embargo todos los problemas dentarios y esqueletales que podremos encontrar en el paciente nos obligara en algunos casos a ser uso de ellos, por mencionar alguno será el uso de tomografía, más sin embargo enfatizamos que los problemas de cavidad oral nos ira requiriendo de mas elementos para determinar su problema y así mismo desarrollar un buen diagnóstico.

CONCLUSIONES:

Un buen Diagnostico será de suma importancia ya que es el primer elemento principal a desarrollar para poder tratar ortodonticamente al paciente, el omitir algunas alteraciones que presentara el paciente nos dará como resultado un fracaso en al tratamiento. Y así mismo la omisión de la información generará elección de aparatología errónea que esto nos dará como resultado un problema de salud para el paciente muchas ocasiones irreversibles. No minimicemos la importancia de conocer el estado de maloclusión con el cual llega el paciente ya que como profesionales de la salud tenemos la obligación de saber y dominar los elementos necesarios para realizar un buen diagnostico

Remarcamos que previamente hemos mencionado algunos de los elementos con los cuales podemos obtener un diagnostico mas sin embargo cada uno de los pacientes deben ser tratados de una forma individual, y con esto nos referimos que algunas ocasiones el problema dental con el que se presenta el paciente puede ser más complejo que requerirá de mas elementos para llegar a un buen diagnóstico.