Introducción: La reabsorción radicular consta de la pérdida de tejidos duros como cemento y/o dentina, esto puede afectar toda la extensión de la raíz dentaria. Posee una etiología multifactorial y uno de los factores más relacionados como agente causal es el tratamiento ortodóncico. Dentro del mismo, existen diversos factores mecánicos que están relacionados a un riesgo de reabsorción aumentado y deben ser considerados al momento de la planificación del tratamiento. El objetivo de este estudio es presentar una revisión de la literatura sobre los factores mecánicos de un tratamiento de ortodoncia que presentan mayor riesgo de generar reabsorción radicular.
Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed de los últimos 5 años (2018 - 2023). Se obtuvieron 168 artículos, de los cuales 14 cumplieron con los criterios requeridos y fueron seleccionados para la revisión.
Resultados: Los factores de riesgo de la mecánica ortodóncica más relacionados fueron duración del tratamiento ortodóncico, frecuencia y magnitud de la fuerza aplicada, tipo y cantidad de movimiento dentario, tratamiento con o sin extracciones, tratamiento de una o dos fases, tipo de aparatología y prescripción utilizada.
Conclusión: De acuerdo a la literatura analizada, el riesgo de reabsorción radicular inducida por ortodoncia puede ser mayor en las siguientes situaciones: larga duración del tratamiento activo, uso de fuerzas continuas y de gran magnitud, movimientos intrusivos y de larga distancia, tratamientos de una fase y tratamientos resueltos con extracciones dentarias.
Palabras clave: reabsorción radicular, factores de riesgo, ortodoncia, reabsorción radicular inducida ortodóncicamente.
Introduction: Root resorption consists of the loss of hard tissues such as cement and/or dentin and can affect the roots’ entire extent. It has a multifactorial etiology and one of the most related factors as a causal agent is orthodontic treatment. Within it, there are various mechanical factors related to an increased risk of resorption and must be considered during treatment planning. The aim of this study is to present a review of the literature on the mechanical factors of an orthodontic treatment that present greater risk of generating root resorption induced orthodontically.
Materials and methods: A bibliographic search was carried out in PubMed for the last 5 years (2018 - 2023). 168 articles were obtained, of which 14 met the required criteria and were selected for this review.
Results: The most related orthodontic mechanics risk factors were duration of orthodontic treatment, frequency and magnitude of applied force, type and amount of tooth movement, treatment with or without extractions, one or two-phase treatments, type of appliance and prescription used.
Conclusion: According to the analyzed literature, the risk of root resorption induced orthodontically can be expected to be higher in the following situations: long duration of active treatment, use of heavy and continuous forces, intrusive and long-distance movements, one-phase treatments and treatments which include extractions.
Key words: root resorption, risk factors, orthodontic, orthodontically induced root resorption.
La reabsorción radicular es un proceso irreversible y de patología multifactorial, donde existe pérdida de tejido dentario duro debido a actividad de células odontoclásticas 1-4. Se puede clasificar en reabsorción radicular interna, que ocurre dentro del canal radicular y reabsorción externa, que ocurre fuera de la raíz 1-4. A su vez, la reabsorción radicular externa puede ser subclasificada en diversos tipos según ubicación y etiología, dentro de las cuales se encuentra la reabsorción inflamatoria externa 2-4.
La reabsorción inflamatoria externa se ha relacionado con múltiples factores etiológicos, que pueden ser divididos en factores relacionados a características propias del paciente y factores externos, dentro de los que se encuentra el clareamiento intracameral, cirugías, injurias traumáticas y tratamiento ortodóncico 2-5.
El tratamiento ortodóncico es considerado un factor etiológico importante para la reabsorción 1-5, por este motivo es importante conocer los factores de la mecánica ortodóncica que pueden estar relacionados a un mayor riesgo de reabsorción radicular.
El objetivo de este estudio es presentar una revisión bibliográfica sobre los factores mecánicos de un tratamiento de ortodoncia que presentan mayor riesgo de generar reabsorción radicular de origen ortodóncico.
Se realizó una búsqueda a través de la base de datos PubMed de los últimos 5 años (2018 - 2023), utilizando las palabras claves: “ortodoncia”, reabsorción radicular”, “factores de riesgo” y “reabsorción radicular inducida por tratamiento ortodóncico”. Se utilizaron las siguientes estrategias de búsqueda: “root resorption AND risk factors AND orthodontic”; “root resorption AND risk factors”; “orthodontically induced root resorption AND risk factors”.
Como criterios de inclusión fueron seleccionadas revisiones de literatura, revisiones sistemáticas y estudios retrospectivos que trataran factores de riesgo de reabsorción radicular en tratamientos de ortodoncia convencional y realizados en dientes erupcionados, además de artículos disponibles en formato completo y en idioma inglés.
Se excluyeron publicaciones duplicadas, sin relación con el tema de estudio según título, resumen y lectura del artículo completo, además de investigaciones realizadas en piezas dentarias impactadas y/o en tratamientos ortodóncicos con alineadores, a su vez fueron excluidos los estudios que no estuvieran disponibles en inglés y no fueran de libre acceso.
Se obtuvieron 168 artículos, de los cuales se seleccionaron 14 artículos posterior a la lectura de título, resumen, artículo completo y/o demás criterios de inclusión y exclusión definidos anteriormente. Se detalla un diagrama de flujo para el proceso de selección de artículos en la Figura 1.
De los 14 artículos seleccionados se obtuvieron 7 estudios retrospectivos, 6 revisiones sistemáticas y 1 revisión de literatura, encontrando la siguiente información, a saber:.
La reabsorción radicular consiste en una pérdida permanente e irreversible de tejidos duros como dentina y/o cemento a lo largo de la raíz del diente 6-9, involucrando uno o múltiples dientes 6 y puede ser desencadenada por un proceso fisiológico, idiopático o patológico 6,7,10, dentro de este último grupo, se pueden encontrar factores mecánicos, químicos y/o térmicos como principales causantes6.
La pared radicular externa está cubierta por una capa de precemento y la pared radicular interna está cubierta por una capa de predentina y odontoblastos, rodeando estas capas existe una barrera antirresortiva que cumple una función protectora 6. Esta barrera puede ser reabsorbida por actividad de células resortivas (odontoclastos y osteoclastos), causando así la reabsorción radicular 6.
La evaluación de la reabsorción radicular puede ser realizada mediante análisis clínico, radiográfico y/o histológico 6,7. El paciente debe ser minuciosamente examinado, debido a que la reabsorción generalmente es asintomática o presenta manifestaciones clínicas leves 6,8,11,. Las manifestaciones clínicas incluyen signos de pulpitis y periodontitis apical, cambio de coloración clínica 6,11 y principalmente la movilidad dentaria aumentada debido a la pérdida de hueso alveolar, que puede llevar incluso a la pérdida del diente 9,12,13. Estas manifestaciones son visibles únicamente en procesos de reabsorción radicular severa 9,12,13, que se observa aproximadamente en un 1,5% de los casos 10,11,14.
El diagnóstico final debe ser confirmado con exámenes radiográficos 6,8,11,13. Dentro de los exámenes complementarios utilizados, se encuentran las radiografías en 2 dimensiones, tales como la radiografía panorámica y la radiografía periapical, y las radiografías en 3 dimensiones, como la tomografía computarizada Cone beam (CBCT) 7,9,10,13. Debido a la naturaleza en tres dimensiones de la reabsorción radicular y las limitaciones de las radiografías 2D (como errores de magnificación, distorsión en zona de incisivos, superposición de estructuras óseas, problemas de reproducibilidad, entre otros), las imágenes 3D presentan una fuente más precisa y confiable 7,10,11,13,15.
Existen diversos tipos de reabsorción radicular con etiologías multifactoriales, dentro de las que se encuentran más comúnmente el trauma y factores iatrogénicos, tales como clareamientos dentales intracamerales y tratamientos ortodóncicos 6.
La reabsorción radicular apical externa ha sido ampliamente asociada al tratamiento ortodóncico 6,7,9,14,16,17, donde se emplea el término “reabsorción radicular inflamatoria inducida ortodóncicamente” (RRIIO) 7,17,18. La reabsorción radicular ortodóncicamente inducida generalmente se describe como una reducción de estructura dentaria alrededor del ápice, pero puede existir reabsorción a lo largo de toda la raíz 18. La reabsorción radicular fue vinculada a la ortodoncia por primera vez en 1914 por Ottolenghi 8 y desde entonces ha sido tema de estudio para encontrar las posibles causas de este problema iatrogénico 8.
La ortodoncia utiliza respuestas inflamatorias para tratar problemas estéticos y funcionales 10. Se utilizan fuerzas mecánicas sobre los dientes y los tejidos de soporte para mover los dientes dentro del hueso, con el fin de llevarlos a una correcta posición y oclusión normal 6,7,8,10,17, como resultado de estas fuerzas se produce un proceso inflamatorio que es esencial tanto para el movimiento dentario como para el proceso de reabsorción radicular 10.
La etiología y mecanismos de acción de la reabsorción radicular de origen ortodóncico no están completamente claros y requieren de mayor investigación 6,7,9,11, pero se ha descrito que cuando la presión ortodóncica excede la presión del capilar periodontal, se genera necrosis isquémica y formación de zonas hialinizadas en el ligamento periodontal debido a la pérdida de aporte sanguíneo, por lo que las células resortivas se activan para remover este tejido necrótico hialinizado y a su vez, inducen la reabsorción externa inflamatoria 6,7,14.
Debido a que la ortodoncia usualmente se asocia con la formación de áreas hialinizadas debido al movimiento dentario, se suele anticipar RRIIO en estos pacientes 7. Se ha descrito que las reabsorciones radiculares son una consecuencia patológica frecuente e indeseable del movimiento dentario 8-11,13,15, ocurriendo en un 80% - 90% aproximadamente de los casos 6,12,15, y que son parte del costo biológico de un tratamiento ortodóncico, sin embargo, no se deben considerar como normales, sino que, aceptables clínicamente 8.
La literatura postula que la reabsorción radicular podría ser evitada en algunos casos, y tanto la severidad como el número de dientes afectados podrían ser disminuidos 9, para esto es necesario conocer los factores de riesgo de reabsorción radicular, tanto factores inherentes al paciente como factores asociados al tratamiento ortodóncico 6,7,9,11,13,15-19.
Se incluyen factores generales como el género, edad, raza, predisposición genética, preexistencia de alergia y asma, densidad y morfología ósea, medicamentos y factores sistémicos, como también factores locales como la oclusión, morfología de las raíces, historia previa de trauma o reabsorción radicular, tratamientos endodónticos, múltiples agenesias, hábitos parafuncionales como bruxismo, onicofagia, interposición lingual, succión digital, entre otros 6-10,13,15,17-19. Estos factores están fuera del control del operador, pero deben ser considerados al momento de planificar un tratamiento de ortodoncia 6,10.
Respecto a los factores de riesgo de reabsorción radicular inducida por el tratamiento ortodóncico, se consideran diversos factores de la mecánica ortodóncica 6, como duración del tratamiento ortodóncico, frecuencia y magnitud de la fuerza aplicada, tipo y cantidad de movimiento dentario, tratamiento con o sin extracciones dentarias, tratamiento de una versus dos fases, tipo de aparatología y prescripción, entre otros 6,7,9,10,12,13,16,17.
A continuación se detallan los hallazgos de la literatura relacionados a cada factor de riesgo de reabsorción radicular relacionado al tratamiento ortodóncico:
Se ha establecido que la duración del tratamiento ortodóncico es un factor causal de reabsorción radicular 6,7,8,10,12, y tratamientos mayores a 30 meses han mostrado niveles de reabsorción más severos 6.
A pesar de existir una correlación positiva entre duración del tratamiento y reabsorción radicular 6-8,10,12,16,19, se ha descrito que lo que realmente aumenta el riesgo de reabsorción es la duración del tiempo de tratamiento activo y no la duración del tratamiento de ortodoncia como tal 7-8, esto debido a que la duración del tratamiento ortodóncico podría incrementar debido a una falta de cooperación del paciente (falta a sus citas) o que el tratante opte por dejar intervalos más largos entre citas, esto aumenta la duración del tratamiento de ortodoncia, pero disminuye el tiempo de tratamiento activo, ya que se genera menor nivel de fuerza entre citas, por lo que incluso podría disminuir el riesgo de reabsorción radicular 7.
También se describe que otro factor detrás de la asociación entre reabsorción radicular y duración del tratamiento, es que durante un tratamiento ortodóncico más largo existe mayor nivel de movimiento dentario 8,10, por lo que esta gran cantidad de movimiento y consiguiente mayor estimulación radicular se puede relacionar con mayor nivel de reabsorción radicular 8-9.
La cantidad de fuerza utilizada en los movimientos ortodóncicos es un factor determinante de reabsorción radicular 6,15,18,19, debido a que mientras mayor sea la fuerza aplicada, se genera mayor hialinización del tejido periodontal, causando mayor actividad de cementoclastos y osteoclastos que inducen la reabsorción 6. Los autores sugieren utilizar un rango de fuerza entre 7 y 26 g/cm2 para disminuir la probabilidad de producir reabsorción 6.
La aplicación de fuerza continua se ha demostrado que produce movimiento dentario de manera más rápida, pero se ha asociado con mayor riesgo de reabsorción radicular 6,7,15, por lo que, se ha descrito que usar fuerzas intermitentes puede ocasionar menos daño 6.
El uso de fuerza intermitente permite que existan períodos de remisión, propiciando que se inicie el mecanismo reparador del cemento reabsorbido, previniendo así la reabsorción radicular 6,7. Se sugiere que la activación de los arcos se realice una vez cada 2 o 3 meses, en vez de realizarla una vez al mes 6.
Los movimientos apicales verticales, específicamente los movimientos intrusivos presentan considerablemente mayor reabsorción radicular, se estima que generan 4 veces más reabsorción y es el movimiento ortodóncico más dañino 6,7,9,14,15,18,19. Esto se explica debido a que las fuerzas se concentran y comprimen en el ápice del diente 6,18, generando una gran compresión en una pequeña área de la raíz dentro del ligamento periodontal 7.
También se ha descrito una relación significativa entre la cantidad de movimiento dental del ápice y borde incisal durante el tratamiento y la reabsorción radicular severa 9, es decir, mientras mayor es la cantidad de movimiento, mayor riesgo de reabsorción radicular 7,8,9,14.
La presencia y patrón de extracciones dentarias desempeñan un papel importante en la reabsorción radicular 7-11,13-16, debido a que en tratamientos que incluyen extracciones se requiere una mayor cantidad de movimiento dentario para poder cerrar los espacios desdentados 7,8,9,11,13,14 y los dientes anteriores deben ser sometidos a mecanismos de retracción que generan gran movimiento de los ápices 7-11, todo esto siendo esto asociado a una mayor duración del tratamiento ortodóncico y a un mayor riesgo de reabsorción radicular 7,8,9,11,13,14.
Se describe que cuanto mayor sea la distancia recorrida, mayor será la fuerza asociada y a su vez, mayor la duración del tratamiento, por lo que, existe mayor riesgo de reabsorción radicular, siendo este riesgo casi 3 veces más que en un tratamiento ortodóncico resuelto sin extracciones 7-8.
Considerando como tratamientos de dos fases los que incluyen una primera fase realizada con un tratamiento de aparatología removible seguido de una segunda fase con aparatología fija 10,19 y tratamientos de una fase en los que solamente se utiliza aparatología fija 19, los tratamientos ortodóncicos de una fase se han asociado a una mayor tasa de reabsorción radicular 7,10,19
Los tratamientos ortodóncicos de dos fases han sido relacionados con una disminución del riesgo de reabsorción radicular 10,16, e incluso podrían servir como factor protector ante la RRIIO 10, esto debido a que la modificación temprana del crecimiento de los pacientes disminuye la severidad de las maloclusiones 16,19 y el intervalo entre estos tratamientos puede favorecer el proceso de curación del cemento que podría haber sido dañado 16.
Se ha descrito que la presencia de TADs ubicados anteriormente (entre el incisivo lateral y el canino) utilizado para intrusión de los incisivos podría provocar mayor nivel de fuerza a nivel apical y compresión de los vasos sanguíneos 7,13, resultando en mayor reabsorción apical 7, en comparación a mini implantes posteriores (entre segundo premolar y primer molar) 13.
Se ha relacionado la reabsorción radicular con el tipo de aparatología fija utilizado en ortodoncia, aunque la evidencia indica que la reabsorción radicular inflamatoria inducida por tratamiento ortodóncico no está influida por la prescripción de brackets 7, tipo y secuencia de alambre 7 o método de ligadura de brackets, sea ortodoncia convencional o de autoligado 7,13.
La reabsorción radicular inflamatoria inducida ortodóncicamente es un tipo de reabsorción en el que la fuerza ortodóncica inevitablemente provoca un proceso inflamatorio necesario para generar el movimiento dentario y esto desencadena una reabsorción radicular 20. Esta reabsorción es un efecto secundario progresivo del tratamiento ortodóncico y a pesar de ser raramente un problema grave, en algunos casos puede ocasionar una seria complicación, motivo por el que el ortodoncista debe conocer las posibles causas y factores de riesgo, consecuencias y manejo de la reabsorción y, a su vez, informar al paciente del riesgo asociado 21,22.
Como se mencionó anteriormente, existen factores de riesgo relacionados al paciente, que no fueron incluidos en este estudio, por lo que se recomienda realizar más investigaciones con este enfoque para mejorar la comprensión de este proceso. Estos se encuentran fuera del alcance del tratante, pero aún así deben ser considerados y conversados con el paciente para planificar el plan de tratamiento más adecuado en cada caso.
Respecto a los factores de riesgo relacionados a la mecánica ortodóncica como tal, estos pueden ser controlados directamente por el ortodoncista 23, motivo por el que el tratante debe estar familiarizado con qué aspectos del tratamiento ortodóncico generan mayor riesgo de reabsorción radicular, con el fin de controlar estos factores y con ello disminuir el riesgo y/o extensión de la reabsorción generada.
Uno de los factores más mencionados en la literatura es la duración del tratamiento ortodóncico como factor causal, estos hallazgos concuerdan con estudios anteriores realizados por Tieu et al 24, Segal et al 25, DeShields 26, McFadden et al 27, entre otros, que confirman la relación entre de reabsorción radicular y duración del tratamiento ortodóncico.
Sin embargo, esto contradice la información entregada por VonderAhe 28 y Dermaut et al 29, quienes plantean que estos factores no están relacionados. Esta diferencia puede existir a que dentro de los estudios analizados se evalúa la duración del tratamiento ortodóncico completo, mas no la duración del tratamiento activo, sin considerar las faltas a las citas odontológicas por parte de los pacientes y la frecuencia de las citas entregadas por el profesional, ya que como se estableció previamente, estos factores deben ser tomados en cuenta. Por este motivo, dentro de las precauciones que puede tomar el tratante para disminuir el riesgo de reabsorción radicular en un tratamiento ortodóncico, está considerar la duración del tratamiento ortodóncico activo.
Respecto a la magnitud de la fuerza ortodóncica, la evidencia muestra una relación proporcional entre la fuerza utilizada y la cantidad de reabsorción radicular observada, esto concuerda con Harris et al 30, y Chan et al 31, quienes demuestran un mayor volumen de reabsorción en grupos a los cuales se les aplicó fuerzas pesadas en relación al grupo control con fuerzas livianas. Faltin et al 32,33 demostraron que se observa una mayor reabsorción en dientes que se intruyen con fuerzas mayores. Harry y Sims 34, demostraron que la distribución de la reabsorción radicular está directamente relacionada con el estrés provocado en la superficie radicular.
Estos resultados difieren con los propuestos por Owman-Moll et al 35, quienes establecen que probablemente la variación en la respuesta metabólica de cada paciente es más importante que la cantidad de fuerza empleada. Stenvik et al 36, postulan que la magnitud de la fuerza ortodóncica no es directamente proporcional al nivel de reabsorción radicular observada. Sin embargo, estos fueron estudios histológicos que no cuantifican la cantidad de reabsorción en 3 dimensiones y como fue establecido anteriormente, debido a la naturaleza tridimensional de la reabsorción, es necesario contar con instrumentos que permitan evaluarla de manera adecuada y así evitar resultados sesgados.
Asimismo, es recomendado hacer un seguimiento radiográfico adecuado dentro del tratamiento ortodóncico junto con la consideración de todos los factores mecánicos expuestos previamente con el fin de disminuir el riesgo de reabsorción radicular de origen ortodóncico y obtener tratamientos exitosos con menor daño para el paciente.
De acuerdo a la literatura analizada, el riesgo de reabsorción radicular inducida por ortodoncia puede ser mayor en las siguientes situaciones: larga duración del tratamiento ortodóncico activo, uso de fuerzas continuas y de gran magnitud, movimientos intrusivos y de larga distancia, tratamientos de una fase y tratamientos resueltos con extracciones dentarias.
Se sugiere controlar la duración del tratamiento activo, utilizar fuerzas ligeras e intermitentes, de ser posible y ameritarlo el caso, realizar tratamientos de dos fases con aparatología removible y posterior aparatología fija, y en caso de ser necesario realizar movimientos intrusivos y/o extracciones dentarias, hacerlo con precaución, tomando los resguardos necesarios y considerando el riesgo que implican, y así disminuir el riesgo y/o extensión de reabsorción radicular.