La reabsorción radicular consiste en la pérdida de cemento y/o dentina a lo largo de la raíz dentaria. Uno de los factores etiológicos más comunes es el tratamiento ortodóncico. Existen diversos factores que se relacionan a un mayor riesgo de reabsorción, estos pueden ser divididos en factores propios del paciente y factores de la mecánica ortodóncica. El objetivo de este estudio es presentar una revisión de la literatura sobre los factores de riesgo del paciente que exhiben mayor posibilidad de generar reabsorción radicular de origen ortodóncico.
Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, SciELO, Lilacs y Epistemonikos de los últimos 5 años (2018 - 2023). Se obtuvieron 226 artículos, de los cuales 15 cumplieron con los criterios requeridos y fueron seleccionados para la revisión.
Resultados: Los factores de riesgo propios del paciente más relacionados fueron edad, predisposición genética, historia de trauma, maloclusiones, malos hábitos, morfología radicular y ubicación dentaria en el arco.
Conclusión: De acuerdo a la literatura analizada, el riesgo de reabsorción radicular puede ser mayor en las siguientes situaciones: predisposición genética, historia de trauma dental, dientes anterosuperiores, raíces cortas y con formas atípicas, existencia de malos hábitos y maloclusiones clase I y II.
Palabras clave: reabsorción radicular, factores de riesgo, ortodoncia, reabsorción radicular inducida por tratamiento ortodóncico.
Introduction: Root resorption consists of the loss of cement and/or dentin along the root. One of the most common etiological factors is orthodontic treatment. There are several factors related to a greater resorption risk; these can be divided into patient-specific factors and orthodontic mechanics factors. The aim of this study is to present a review of the literature on the patient risk factors that display greater possibility of orthodontically induced root resorption.
Materials and methods: A bibliographic search was carried out in PubMed, SciELO, Lilacs and Epistemonikos for the last 5 years (2018 - 2023). 226 articles were obtained, of which 15 met the required criteria and were selected for this review.
Results: The most related patient-specific risk factors were age, genetic predisposition, history of trauma, malocclusions, bad habits, root morphology and tooth location in the arch.
Conclusion: According to the literature analyzed, the risk of root resorption may be greater in the following situations: genetic predisposition, history of dental trauma, upper anterior teeth, short roots with atypical shapes, existence of bad habits and class I and II malocclusions.
Key words: root resorption, risk factors, orthodontics, root resorption induced by orthodontic treatment.
La reabsorción inflamatoria externa puede ser desencadenada por múltiples factores etiológicos, siendo uno de los más importantes el tratamiento ortodóncico 1-5. Existen diversos factores que podrían estar relacionados a un mayor riesgo de reabsorción radicular, estos pueden ser divididos en factores de la mecánica ortodóncica y en factores inherentes al paciente 2-5.
A diferencia de los factores de la mecánica ortodóncica que pueden ser controlados por el tratante, los factores relacionados al paciente se encuentran fuera del manejo del ortodoncista, motivo por el que es importante que sean identificados y considerados al momento de planificar el tratamiento más adecuado y personalizado a las características de cada paciente.
El objetivo de este estudio es presentar una revisión de la literatura sobre los factores de riesgo del paciente que presentan mayor posibilidad de generar reabsorción radicular de origen ortodóncico.
Se realizó una búsqueda a través de la base de datos PubMed, SciELO, Lilacs y Epistemonikos de los últimos 5 años (2018 - 2023), utilizando las palabras claves: “ortodoncia”, “reabsorción radicular”, “factores de riesgo” y “reabsorción radicular inducida por tratamiento ortodóncico”. Se utilizaron las siguientes estrategias de búsqueda: “root resorption AND risk factors AND orthodontic”; “root resorption AND risk factors”; “orthodontically induced root resorption AND risk factors”.
Como criterios de inclusión fueron seleccionadas revisiones de literatura, revisiones sistemáticas, estudios retrospectivos y estudios de casos y controles que trataran factores de riesgo de reabsorción radicular en tratamientos de ortodoncia convencional y realizados en dientes erupcionados, además de artículos disponibles en formato completo y en idiomas español e inglés.
Fueron excluidas aquellas publicaciones duplicadas, publicaciones que no se relacionaran con el tema de estudio según título, resumen y lectura del artículo completo, además de investigaciones realizadas en piezas dentarias impactadas y/o en tratamientos ortodóncicos con alineadores, a su vez fueron excluidos los estudios que no estuvieran disponibles en idioma español e inglés y que no fueran de libre acceso.
Se obtuvieron 226 artículos, de los cuales se seleccionaron 15 artículos posterior a la lectura de título, resumen, artículo completo y/o demás criterios de inclusión y exclusión definidos anteriormente. Se detalla un diagrama de flujo para el proceso de selección de artículos en la Figura 1.
De los 15 artículos seleccionados se obtuvieron 7 estudios retrospectivos, 6 revisiones sistemáticas, 1 revisión de literatura y 1 estudio de casos y controles, encontrando la información señalada a continuación.
La reabsorción radicular es una pérdida permanente e irreversible de dentina y/o cemento a lo largo de la raíz dentaria6-9. Alrededor de la pared interna y externa de la raíz del diente existen barreras antirresortivas que cumplen una función protectora, las cuales pueden ser reabsorbidas por actividad de odontoclastos y osteoclastos, causando la reabsorción radicular6.
El paciente debe ser sometido a una minuciosa evaluación, debido a que la reabsorción generalmente es asintomática o presenta manifestaciones clínicas leves 6,8,10. Las manifestaciones clínicas incluyen signos de pulpitis y periodontitis apical, cambio de coloración clínica 6,10 y principalmente la movilidad dentaria aumentada debido a la pérdida de hueso alveolar 9,11,12. Esta última es visible únicamente en casos de reabsorción radicular severa 9,11,12, que se observa en la minoría de los casos, con una incidencia de aproximadamente de un 1,5% de los casos10,13,14.
El examen puede ser llevado a cabo mediante análisis clínico, radiográfico y/o histológico 6,7,15, pero el diagnóstico final debe ser confirmado con exámenes radiográficos 6,8,10,12. Dentro de los exámenes complementarios utilizados, se encuentran las radiografías en 2 dimensiones (radiografía periapical y/o panorámica) y en 3 dimensiones (tomografía computarizada Cone beam (CBCT)) 7,9,10,13. Debido a la naturaleza 3D de la reabsorción y las limitaciones de las radiografías 2D, tales como errores de magnificación, distorsión en zona de incisivos, superposición de estructuras óseas y problemas de reproducibilidad, las imágenes 3D presentan una fuente más precisa y confiable 7,10,12,13,16.
La reabsorción radicular puede ser desencadenada por un proceso fisiológico o patológico 6,7,13, observándose factores mecánicos, químicos y/o térmicos como principales causantes 6. Existen diversos tipos de reabsorción radicular con etiologías multifactoriales, dentro de las que se encuentran más comúnmente el trauma y factores iatrogénicos, tales como clareamientos dentales y tratamientos ortodóncicos 6.
La reabsorción radicular externa se ha relacionado a un origen ortodóncico 6,7,9,14,15,17,18, donde se emplea el término “reabsorción radicular inflamatoria inducida ortodóncicamente” (RRIIO) 7,18,19. La reabsorción radicular fue relacionada a la ortodoncia por primera vez en 1914 por Ottolenghi 8 y desde entonces ha sido tema de estudio entre los investigadores con el fin de encontrar las posibles causas de este problema iatrogénico 8.
La ortodoncia es probablemente la única especialidad que utiliza una respuesta inflamatoria para tratar problemas estéticos y funcionales 13. En los tratamientos ortodóncicos se utilizan fuerzas mecánicas sobre los dientes y el periodonto para mover los dientes dentro del tejido óseo y llevarlos a una correcta posición y oclusión normal 6-8,13,18. Como resultado de estas fuerzas se produce un proceso inflamatorio que es esencial tanto para el movimiento ortodóncico como para el proceso de reabsorción radicular 13.
La etiología y mecanismos de acción de la reabsorción radicular de origen ortodóncico no están completamente claros y requieren de mayor investigación 6,7,9,10, pero se ha descrito que cuando la fuerza ortodóncica excede la presión del capilar periodontal, se genera necrosis isquémica y formación de zonas hialinizadas en el ligamento periodontal debido a la pérdida de aporte sanguíneo, por lo que se activan células resortivas para remover este tejido necrótico hialinizado y a su vez, se induce la reabsorción externa inflamatoria inducida por ortodoncia 6,7,14. Este tipo de reabsorción se describe como una reducción de estructura dentaria alrededor del ápice, pero puede existir reabsorción a lo largo de toda la raíz 19.
Dado que el tratamiento ortodóncico generalmente se asocia con la formación de áreas hialinizadas debido al movimiento dentario, se anticipa RRIIO para la mayoría de los pacientes de ortodoncia 7. Se ha descrito que las reabsorciones radiculares constituyen una consecuencia patológica indeseable, frecuente e inevitable del movimiento dentario mediante tratamiento ortodóncico 8-10,12,13,16, ocurriendo en un 80% - 90% de los casos 6,11,16. Se ha postulado que las reabsorciones radiculares son parte del costo biológico de un tratamiento de ortodoncia, sin embargo, no deben ser consideradas como normales, más bien, clínicamente aceptables 8.
La literatura explica que en algunos casos la reabsorción radicular puede ser evitada, y la severidad y número de dientes afectados pueden ser disminuidos 9, para esto es necesario conocer los factores de riesgo de reabsorción radicular involucrados, tanto factores inherentes al paciente como factores mecánicos asociados al tratamiento ortodóncico 6,7,9,10,12,16-20.
Respecto a los factores de riesgo de reabsorción radicular inducida por el tratamiento ortodóncico, la literatura muestra que se consideran diversos factores de la mecánica ortodóncica 6, como duración del tratamiento ortodóncico, frecuencia y magnitud de la fuerza aplicada, tipo y cantidad de movimiento dentario, tratamiento con o sin extracciones dentarias, tratamiento de una versus dos fases, tipo de aparatología y prescripción, entre otros 6,7,9,11-13,17,18.
Dentro de los factores de riesgo de reabsorción radicular relacionados al paciente se incluyen factores generales como el género, edad, raza, predisposición genética, preexistencia de alergia y asma, así como también factores locales como características de la oclusión, morfología de las raíces, historia previa de trauma o reabsorción radicular, tratamientos endodónticos previos, presencia de múltiples agenesias, hábitos parafuncionales, entre otros 6-9,11-13,16,18-20. Estos factores están fuera del control del operador, pero deben ser considerados al momento de planificar un tratamiento de ortodoncia 6,13.
A continuación, se detallan los hallazgos de la literatura relacionados a los factores de riesgo de reabsorción radicular relacionados al paciente:
En relación con la edad, se ha postulado que es un posible factor de riesgo de reabsorción radicular 6,13,16. Existe una tendencia que reporta una relación entre reabsorción radicular y desarrollo dentario, encontrando menor riesgo de reabsorción apical en pacientes con dientes inmaduros. Esto debido a que los dientes con ápices abiertos podrían tolerar mejor los cambios pulpares y reabsortivos 6,7,16,18, por este motivo se ha sugerido iniciar el tratamiento ortodóncico a una edad temprana 13. Asimismo, pacientes adultos se han relacionado con un mayor riesgo de reabsorción, debido a una mayor incidencia de enfermedad periodontal 6-8,13,18 y a la presencia de hueso alveolar delgado 9.
Pese a lo anterior, no se ha establecido una asociación concluyente 6-8,13,20 y los estudios que informaron un mayor riesgo de reabsorción, no fueron estadísticamente significativos 7, por lo que se ha establecido que adultos y niños tienen el mismo riesgo de reabsorción radicular de origen ortodóncico 8.
Se ha planteado que el género de un paciente podría estar relacionado a la reabsorción radicular 6,8,9,13,15,18,20. La literatura apunta a resultados controversiales, existiendo estudios que indican un mayor riesgo de reabsorción en pacientes masculinos 6,15,18.
Sin embargo, se reporta un mayor consenso en que no existe una asociación consistente y concluyente, por lo que, ambos sexos pueden verse afectados por igual frente a una reabsorción radicular 8,9,13,20.
Se plantea que existe predisposición genética a reabsorción radicular ortodóncicamente inducida 7,15,17, por lo que, pacientes individuales podrían responder de distinta manera a las mismas modalidades de tratamiento 14,17. Esto se podría explicar debido a la presencia de polimorfismo del gen interleuquina -1ß (IL-1ß), que está relacionado a la patogénesis de la reabsorción radicular y a la formación de células resortivas 6,7,14.
No obstante, la predisposición genética aún no se comprende completamente 7 y los resultados respecto al rol que juega el polimorfismo no fueron concluyentes, por lo que la genética no se considera como factor causal de reabsorción radicular, pero sí podría ser considerada como un factor de riesgo adicional 7.
Respecto al asma crónica y presencia de alergias, estas se han postulado como un posible factor de riesgo para la reabsorción radicular durante el tratamiento ortodóncico 6,7,11, debido a que los pacientes alérgicos y asmáticos poseen mediadores químicos que podrían estimular la producción de osteoclastos, quienes a su vez desencadenan el proceso de reabsorción radicular 7,11.
También se ha postulado que los pacientes que padecen asma crónica presentan una mayor susceptibilidad a reabsorción radicular en piezas superiores, debido a que el asma permite la inflamación de los senos maxilares, que se encuentran en estrecha relación con el ápice de premolares y molares superiores 6.
Pese a ello, la relación entre estos factores aún no se comprende a cabalidad y los estudios existentes no muestran diferencias significativas o establecen un bajo nivel de certeza, motivo por el que no se confirman estas condiciones como factores de riesgo de reabsorción radicular 8,11,15.
Una historia de trauma dental también ha sido descrita como un factor de riesgo para reabsorción radicular inducida ortodóncicamente 6,7,12,13,17,18. Si el diente traumatizado se muestra con signos de reabsorción radicular, el riesgo de desencadenar una reabsorción mayor por tratamiento ortodóncico aumenta, mientras que el riesgo será menor si el diente traumatizado no muestra señales de reabsorción inicial 7.
Se han relacionado los tratamientos de endodoncia y la reabsorción radicular 6,7,10,18. Al respecto, ha sido postulado que la reabsorción post tratamiento ortodóncico es menor en dientes tratados endodónticamente e incluso esto podría ser un factor preventivo 7,10, indicando que la pulpa juega un papel importante dentro del proceso inflamatorio y reabsortivo, por lo que la ausencia de esta podría explicar un menor riesgo 7.
Respecto a los tratamientos ortodóncicos previos, se ha establecido que estos no presentan una influencia negativa en caso de realizar un segundo tratamiento, debido a que una vez finalizado el tratamiento activo, el tejido periodontal dañado podría sanar parcialmente 10.
La prevalencia de reabsorción radicular varía según el diente. Los dientes más afectados son los dientes anterosuperiores, estando en primer lugar los incisivos y luego los caninos. Los incisivos presentan mayor potencial de reabsorción debido a que se suelen mover mayor distancia y se enfrentan a movimientos de torque y/o intrusión. Sumado a lo anterior, una superficie unirradicular más fina, junto a la presencia del canal incisivo y la proximidad de las raíces podrían explicar esta relación 6,7,9,11-13,15,17,19.
Luego los dientes más propensos a reabsorción son los incisivos inferiores y posteriormente los primeros molares permanentes, siendo estos los menos afectados debido a su conformación multirradicular 6,7,19.
En cuanto a las zonas más afectadas, se describe que el mayor riesgo de reabsorción radicular se observa en: maxilar anterior, mandibular anterior, mandibular posterior y maxilar posterior, respectivamente 7,12.
Se ha descrito que una forma radicular atípica podría ser un factor de reabsorción radicular debido a la reducción de la resistencia a los estímulos mecánicos 6,17,18. Los ápices con formas distintas a las romboides se ven más afectados por reabsorción radicular inducida por ortodoncia, esto es especialmente visible en raíces dislaceradas 9,17.
En adición a lo anterior, pacientes con raíces acortadas previo a un tratamiento ortodóncico, son más propensos a desarrollar reabsorción radicular durante el mismo, debido a una carga desigual del periodonto 6,8,15.
No obstante, los resultados han sido controversiales y algunos artículos postulan que la relación entre riesgo de reabsorción radicular y forma radicular no es estadísticamente significativa 7,9,15,18.
En relación a los malos hábitos, se ha propuesto que estos también podrían contribuir al grado de reabsorción radicular obtenido 6,8,20, observando mayor reabsorción en pacientes con onicofagia y/o desequilibrio muscular de las fuerzas intra y extraorales (lengua y labios, respectivamente) 6,8,20. Respecto al bruxismo, interposición de objetos, succión digital y deglución atípica, la literatura no encontró una relación estadísticamente significativa entre estos malos hábitos y un riesgo aumentado de reabsorción radicular severa 8.
Se ha postulado que el tipo de maloclusión podría incrementar el riesgo y severidad de la reabsorción radicular inducida por ortodoncia debido a que a mayor severidad de la maloclusión, se requiere mayor movimiento dentario 6-8,18,20. Ha sido establecido que el nivel de reabsorción radicular obtenida depende, entre otros factores, del grado de desplazamiento de la raíz de los incisivos y la cantidad de movimiento dentario requerido 6, motivo por el que un resalte alterado se ha asociado a un mayor riesgo de reabsorción radicular 6,7,9,17,18,20.
En pacientes con oclusión clase I es considerablemente menos probable observar reabsorción radicular, debido a que presentan un resalte y escalón adecuados, necesitando menos movimiento dentario, sobre todo de los incisivos maxilares 6.
En una maloclusión clase II división 1 el resalte dentario se encuentra aumentado, existiendo protrusión incisiva. Se ha establecido que esta maloclusión podría aumentar la severidad y prevalencia de reabsorción radicular debido a que se espera mayor movimiento radicular de las raíces de los incisivos maxilares durante la retrusión incisiva 7,9,17,18,20.
A su vez, en una clase II división 2 se puede observar una mordida cubierta e incisivos retruidos, por lo que también se puede asociar a un mayor riesgo de reabsorción debido a la necesidad de corregir el resalte alterado y sobremordida mediante movimientos de torque e intrusivos 7,17,20.
Pacientes con maloclusiones clase III se relacionan con reabsorciones radiculares severas, debido a que existe una gran posibilidad de que los incisivos superiores presenten proinclinación compensatoria, teniendo sus raíces forzadas contra la cortical palatina 6,20.
Pacientes con mordida abierta anterior también se han relacionado con riesgo de reabsorción debido al movimiento reciprocante dado por la fuerza ortodóncica y la fuerza de la lengua empujando en dirección contraria 6.
Como se ha establecido previamente, la reabsorción radicular inflamatoria inducida por ortodoncia es un efecto secundario que suele ocurrir durante o luego de un tratamiento ortodóncico, motivo por el que es necesario que el tratante conozca qué factores de riesgo del paciente están relacionados a un mayor riesgo de reabsorción, para planificar un tratamiento que considere estos factores y se informe a los pacientes sobre este potencial peligro 21.
La literatura examinada indica que no existe una asociación concluyente entre la edad y un mayor riesgo de reabsorción radicular. A pesar de esto, existen estudios 22,23,24 que han relacionado una edad más alta con un mayor riesgo de reabsorción. Esto podría explicarse debido a que en pacientes adultos es más probable encontrar enfermedad periodontal o secuelas de esta, así como una menor altura de cresta ósea alveolar, adelgazamiento de la cortical alveolar y una corona clínica más larga, por lo que existe una relación corono-radicular alterada. De acuerdo a Picanço & cols., 25 y Roscoe & cols., 26 estas características aumentan los riesgos de sufrir reabsorción radicular.
Por lo anterior, se podría considerar que una edad adulta tiene mayor riesgo de enfermedad periodontal, cuyas características propias de la enfermedad llevan indirectamente a un mayor riesgo de reabsorción radicular, más que ser considerada como un factor aislado de reabsorción. Es por esto, que además de explicar esta asociación y riesgo al paciente adulto, es necesario realizar exámenes de evaluación periodontal periódicos y enfatizar la necesidad de una higiene oral óptima con el fin de prevenir la enfermedad periodontal.
En el caso contrario, la bibliografía analizada indica que una edad temprana se asocia a un menor riesgo de reabsorción radicular, esto está en concordancia con lo propuesto por Xu & cols., 27, quienes establecen que cuando los dientes aún están con desarrollo radicular incompleto se pueden mover más fácil y rápido debido a que el hueso alveolar aún puede estar inmaduro. Heboyan & cols., 28 indican que cuando el movimiento dentario se completa antes del término del desarrollo radicular, hay más probabilidades de evitar la reabsorción. Mavragani & cols., 29 señalan la presencia un mecanismo por el cual dientes inmaduros con ápice abierto protegen las raíces de reabsorción durante los movimientos ortodóncicos. Junto con lo anterior, sugieren que estos dientes experimentan cambios pulpares menos severos, lo que permite una mayor tolerancia biológica durante el tratamiento. Li & cols., 16 postulan que en dientes con ápice abierto, los agujeros apicales no cerrados poseen un espacio mayor, con lo que se logra un suministro sanguíneo adecuado, lo que alivia la presión y reduce las alteraciones pulpares durante el movimiento ortodóncico.
De lo anterior, podemos establecer que más que considerar la edad como factor de riesgo, se debe contemplar una relación entre el riesgo de reabsorción radicular con el nivel de desarrollo dentario, en la que un desarrollo radicular incompleto podría jugar un papel protector ante la reabsorción. Aún así, faltan más estudios al respecto que corroboren esta teoría, por lo que esta información está sujeta a críticas.
por lo que, esta asociación, más que relacionar de manera directamente proporcional la edad con el riesgo, se podría establecer que existe una relación entre el riesgo de reabsorción radicular con el nivel de desarrollo dentario.
En relación a la forma radicular, la literatura concuerda con estudios previos 30-34, que encontraron que una forma radicular inusual, junto con raíces finas y largas fueron factores de riesgo importantes de reabsorción. Esto está en contraste con Weltman & cols., 35 y Rick Maués & cols. 36, quienes postularon que la influencia de la forma de las raíces sobre el riesgo de reabsorción radicular es muy leve y no es estadísticamente significativa. Esta falta de consenso se podría explicar debido a diferencias en metodologías de trabajo y muestras pequeñas, dado que la división en subgrupos es limitada, motivo por el que se requieren más investigaciones al respecto.
La literatura estudiada ha establecido que los malos hábitos están relacionados a un mayor riesgo de reabsorción radicular. A su vez, las maloclusiones también podrían incrementar la severidad y el riesgo de reabsorción. Sabemos que el sistema estomatognático es un conjunto de estructuras que se relacionan entre sí, por lo que, la presencia de malos hábitos puede llevar al establecimiento de maloclusiones de distintas severidades. Esto genera una relación sinérgica entre malos hábitos y maloclusiones, con lo que el riesgo de reabsorción radicular aumenta considerablemente, por lo cual, es de gran importancia llevar un control adecuado de pacientes en etapa de crecimiento y desarrollo, con el fin de evitar la instauración de malos hábitos orales.
Asimismo, previamente se ha señalado que debido a la acción de mediadores químicos, pacientes con asma y antecedentes alérgicos presentan predisposición a mayor riesgo de reabsorción radicular. En paralelo, Faria & cols. 37, establecen que los individuos asmáticos pueden presentar mayor prevalencia de maloclusiones, tales como resalte y escalón aumentados, mordida cruzada y apiñamiento, por lo que, también se produce una relación de mutualidad entre asma y maloclusión, resultando en un riesgo incrementado de reabsorción radicular.
En múltiples factores analizados, la evidencia muestra resultados contradictorios, esto podría estar relacionado a las diferentes metodologías de mecánica ortodóncica utilizadas, los tiempos de tratamiento y las diferencias en técnicas de medición en cada estudio, motivo por el que la información debe ser considerada con precaución. Por esta razón, se sugiere conducir más estudios con metodologías establecidas y estandarizadas con el fin de obtener resultados más confiables.
Sin embargo, la literatura es certera en cuanto a que en casos severos de reabsorción, la pieza dentaria puede presentar movilidad aumentada, poniendo en peligro el curso del tratamiento ortodóncico y/o el pronóstico del diente a largo plazo. Los factores de riesgo propios del paciente se encuentran fuera del alcance del ortodoncista tratante, lo que hace que sea difícil predecir la incidencia y extensión de reabsorción radicular inducida por ortodoncia, por lo tanto, evaluar estos factores durante la planificación y ejecución del tratamiento es crucial para evitar y/o disminuir la severidad de la reabsorción radicular.
De acuerdo a la literatura analizada, en relación a los factores relacionados al paciente, el riesgo de reabsorción radicular puede ser mayor en las siguientes situaciones: presencia de predisposición genética, historia de trauma dental, dientes anterosuperiores, raíces cortas y con formas atípicas, existencia de malos hábitos y maloclusiones clase I y II.