Este estudio aborda el uso del CBCT (Cone Beam Computed Tomography) como una herramienta crucial para la detección temprana de diversas patologías. Se enfoca en patologías como disfunción del ATM, la luxación, y traumatismo articular, que presentan una prevalencia significativa en el ámbito de la odontología. Por ello, el objetivo principal de esta investigación es analizar exhaustivamente las patologías más frecuentes en pacientes previos a un tratamiento de ortodoncia, evaluando la capacidad del CBCT para identificar y cuantificar dichas afecciones. De esta manera, la metodología se basó en una exhaustiva revisión bibliográfica de 50 artículos recopilados de diversas plataformas y repositorios digitales, excluyendo artículos duplicados; y seleccionando aquellos relacionados con la ortodoncia, la tomografía y las patologías del ATM. En conclusión, este estudio demuestra que la aplicación del CBCT en la detección de patologías es esencial para una práctica clínica óptima y el bienestar a largo plazo de los pacientes.
Palabras clave: CBCT, articulación temporomandibular (ATM), ortodoncia, patologías.
This study addresses the use of CBCT (Cone Beam Computed Tomography) as a crucial tool for the early detection of various pathologies. It focuses on pathologies such as TMJ dysfunction, luxation, and joint trauma, which present a significant prevalence in the field of dentistry. Therefore, the main objective of this research is to comprehensively analyze the most frequent pathologies in patients prior to orthodontic treatment, evaluating the ability of CBCT to identify and quantify such conditions. Thus, the methodology was based on an exhaustive literature review of 50 articles collected from various platforms and digital repositories, excluding duplicate articles; and selecting those related to orthodontics, tomography and TMJ pathologies. In conclusion, this study demonstrates that the application of CBCT in pathology detection is essential for optimal clinical practice and the long-term well-being of patients.
Key words: CBCT, temporomandibular joint (TMJ), orthodontics, pathologies.
A lo largo de las últimas décadas, el progreso tecnológico en el ámbito de la ortodoncia ha experimentado transformaciones significativas, y en este contexto, el Cone Beam Computed Tomography (CBCT) ha emergido como una herramienta revolucionaria. Desde sus inicios, el CBCT ha trascendido como una tecnología pionera que ha redefinido la manera en que los profesionales de la ortodoncia abordan el diagnóstico y tratamiento de diversas patologías1. Este progreso ha sido impulsado por una serie de avances tecnológicos que han potenciado la capacidad del CBCT para proporcionar imágenes detalladas y tridimensionales de las estructuras orofaciales.1-2
Por tanto, este avance tecnológico ha permitido a los ortodoncistas y a todos los profesionales vinculados con el campo odontológico, visualizar con precisión las relaciones entre las estructuras óseas y articulares, brindando una comprensión integral de la anatomía facial. En este contexto, la detección temprana y precisa de patologías se ha transformado en un aspecto fundamental para garantizar la salud bucal y la integridad física de los pacientes2.
Por ello, entre las patologías más comunes detectadas gracias al CBCT se encuentran la disfunción del ATM, la luxación, bruxismo, y traumatismo articular. Cada una de estas afecciones presenta desafíos únicos, y el CBCT ha desempeñado un papel esencial al proporcionar una visión detallada que permite a los profesionales evaluar, diagnosticar y planificar tratamientos de manera precisa3. Por lo que, la capacidad del CBCT para ofrecer mediciones exactas ha sido particularmente valiosa en la planificación de procedimientos complejos, como la cirugía ortognática2-3.
En este sentido, el CBCT no solo ha contribuido significativamente a la prevención y manejo de estas patologías, sino también que ha mejorado la calidad de los tratamientos ortodónticos. Pues, sin duda, la aplicación de esta tecnología ha permitido que los profesionales ofrezcan tratamientos personalizados y específicos para cada paciente, adaptados a las necesidades y características únicas de su anatomía facial4. Por lo que, este avance no solo ha elevado los estándares de atención ortodóntica, sino que también ha contribuido a la promoción de la salud bucal y la integridad física de los pacientes, consolidando al CBCT como una herramienta indispensable en la práctica clínica ortodóntica contemporánea5. De tal forma, que el objetivo primordial de dicha investigación se centrará en analizar exhaustivamente las patologías más frecuentes en pacientes previos a un tratamiento de ortodoncia, evaluando la capacidad del CBCT para identificar y cuantificar dichas afecciones4-5.
La metodología de esta investigación se llevó a cabo mediante una búsqueda exhaustiva de 50 fuentes bibliográficas, donde se priorizó artículos publicados desde el año 2011 hasta el año 2023. Estas búsquedas se realizaron en diversas plataformas reconocidas, como PubMed Central, Scielo, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics (AJODO), Sage Journal, Google Scholar y MDPI Journal, con el objetivo de obtener una visión integral y actualizada del tema. Cabe mencionar, que para garantizar un análisis crítico a lo largo de la investigación se incluyeron artículos que aborden específicamente el uso de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) en el diagnóstico de patologías de la articulación temporomandibular (ATM) en el contexto de la ortodoncia. Se dio prioridad a estudios que presentaran metodologías claras y resultados relevantes para la práctica ortodóncica. En cuanto a los criterios de exclusión, se omitieron aquellas fuentes que no estuvieran directamente relacionadas con el tema de investigación o que carecieran de rigor metodológico. Además, se excluyeron publicaciones duplicadas, estudios con muestras no representativas y aquellos que no estuvieran disponibles en su totalidad. Esta estrategia garantizó la obtención de una selección significativa y rigurosa de fuentes, proporcionando una base sólida para el estudio y la exposición de los resultados en el artículo.
El Cone Beam Computed Tomography (CBCT), que es una técnica de imágenes médicas tridimensionales, que ha sido útil para estudiar diversas patologías relacionadas con la articulación temporomandibular (ATM)6.
El aparato masticatorio está conformado por estructuras anatómicas fundamentales, tales como los dientes, la articulación de la mandíbula y los músculos masticatorios, los cuales colaboran de manera conjunta para llevar a cabo una masticación adecuada. El equilibrio de este sistema es frágil y, en caso de que alguno de sus componentes no funcione correctamente, los otros dos se ajustan para contrarrestar la deficiencia, por lo que puede dar lugar a una disfunción temporomandibular si nuestro organismo no logra adaptarse de manera adecuada7.
Los efectos que puede ocasionar este tipo de patologías, están asociados con dolor, malestar o molestias, dificultades para comer y hablar, limitaciones en el rango de movimiento de la mandíbula, e incluso algunas personas podrían presentar trastornos del sueño, como insomnio o bruxismo, factores los cuales pueden empeorar los síntomas de la ATM y afectar de forma negativa la calidad de sueño, al igual que generar un impacto en la calidad de vida de cualquier sujeto, debido a una incapacidad de realizar las tareas habituales de su día a día9.
Cabe mencionar, que entre los beneficios que nos va a brindar el uso del CBCT, tenemos una visualización completa de la ATM, permitiendo al operador o especialista profesional de la salud identificar y evaluar de manera precisa cualquier tipo de anormalidad estructural o patológica, la cual pueda contribuir al desarrollo de la disfunción en esta articulación. De igual manera vamos a poder determinar la morfología y posición de la articulación temporomandibular, para descartar o afirmar si existe la presencia de malformaciones congénitas, desplazamientos articulares, cambios degenerativos o fracturas en alguna estructura que comprende a la ATM10.
Por ello, la DATM, al ser una patología que afecta a las estructuras que componen el sistema masticatorio, en donde se encuentran los dientes, también va a ocasionar problemas o consecuencias relacionados a tratamientos ortodónticos, ya que la posición y función de la mandíbula son factores cruciales en el éxito de los tratamientos de ortodoncia11.
De hecho, una de las consecuencias más frecuentes es la interferencia en el movimiento dental, ya que esta condición patológica al causar dolor, rigidez o limitación en el movimiento mandibular puede llegar a interferir con el movimiento dental necesario durante los tratamientos de ortodoncia, al igual que afectar la alineación de los dientes y la oclusión de estos, dificultando la corrección de las maloclusiones dentales12.
La luxación de la articulación temporomandibular (ATM) es una patología que predomina en pacientes de clase III, adultos mayores y aquellos edéntulos. No obstante, también afecta a individuos con trastornos hereditarios que presentan hiperlaxitud, generando mayor flexibilidad en articulaciones, ligamentos, tendones y músculos13. Estudios epidemiológicos han registrado que aproximadamente el 75% de la ciudadanía ha experimentado algún signo de DATM, mientras que la luxación de la ATM representa alrededor del 3% de las luxaciones oficialmente documentadas. En Ecuador, no se han llevado a cabo estudios epidemiológicos específicos sobre esta patología14.
La luxación mandibular ocurre cuando el cóndilo mandibular desborda la eminencia temporal, es decir, se desplaza hacia adelante, resultando en la completa separación de las de las áreas articulares de los cóndilos de la mandíbula. Este proceso afecta simultáneamente a los ligamentos temporomandibular, esfenomandibular y estilomandibular. Se ha establecido que el 61.9% de las luxaciones son recurrentes, mientras que el 40.0% ocurren de manera espontánea15.
El CBCT proporciona una visualización clara de cómo el hueso ha sido principalmente afectado, ya que este realiza tomas en todos los cortes del plano. Es importante resaltar que el uso del CBCT se considera un complemento al diagnóstico convencional, y su utilidad se ve potenciada con la ayuda del punto de vista (POV), lo cual permite una visualización más nítida de las estructuras implicadas15-16.
La luxación de la articulación temporomandibular (ATM) puede tener un impacto significativo en los tratamientos de ortodoncia, ya que dificulta el manejo adecuado de los cóndilos y las estructuras circundantes16. La presencia de una luxación mandibular no solo compromete a la oclusión, sino que también puede dar lugar a interferencias. Por lo tanto, se considera crucial abordar inicialmente la luxación mandibular antes de iniciar un tratamiento de ortodoncia. En situaciones en las que la luxación se manifiesta durante el tratamiento ortodóncico, es necesario realizar maniobras correctivas, como la maniobra de reducción17. Por lo que, la implementación del CBCT contribuye a la formulación de un plan de tratamiento seguro y preciso para plantear la luxación de la ATM en el contexto de la ortodoncia16-17.
La ATM es el conjunto de varios elementos articulares, por ello los dolores que tiene la articulación puede referirse a un trauma, el cual puede estar dado por un golpe, desencadenando diversas afecciones que pueden ir desde una luxación por el desgarro de los ligamentos articulares a una fractura del cuello cóndilo18.
Dentro de los traumatismos articulares existe un microtraumatismo, cuyo origen es oclusal que tiene una afección a nivel de la ATM, si bien esta patología no genera en el paciente un gran número dentro de la escala de dolor, puesto que se produce gradualmente, sin embargo, puede originar una enfermedad artrítica con reabsorción de los corticales articulares19.
Es importante destacar que la etiología principal del traumatismo articular son los golpes, puede ocurrir directamente como una lesión en la ATM o por transferencia de energía, esta patología puede desencadenar una Disfunción de la Articulación Temporomandibular20.
Un traumatismo en la articulación puede derivar a que exista una fractura condilar, por ello la traumatología de la ATM produce daños a los tejidos blandos y a las estructuras óseas, siempre se debe suponer que en un momento de traumatismo que genere una fractura ósea, va a ocasionar un daño intraarticular, es importante mencionar que el nivel de daño intraarticular se relaciona directamente con el desplazamiento vertical del cóndilo fracturado21. De igual manera cuando el traumatismo afecta directamente al disco articular, puede generar desplazamiento del disco y perforación del disco22-23-24-25.
La ATM se puede ver comprometida en su forma y función frente a cargas excesivas, siendo macro traumas, las cuales puede ser golpes, traumas faciales, lesiones como el latigazo o mantener la boca abierta durante mucho tiempo26. Y, los micro traumas son aquellas cargas bajas, como la onicofagia, mover la mandíbula lateralmente y el bruxismo26-27-28.
Los microtraumas pueden surgir debido a una carga articular generada por condiciones de hiperactividad muscular, como el bruxismo, especialmente cuando este es intermitente y los tejidos no pueden ajustarse adecuadamente. Además, la inestabilidad mandibular, causada por la elongación de los ligamentos discales en un intento de lograr estabilidad mandibular, también puede considerarse como un tipo de microtraumatismo.26-27-28
La ortodoncia, además de buscar alineación y estética, tiene como objetivo principal lograr una adecuada función y estabilidad oclusal, proporcionando contactos entre las cúspides funcionales. También, debe proporcionar una correcta guía canina para evitar interferencias en movimientos de lateralidad, las cuales pueden atenuar la actividad muscular y el efecto nocivo del bruxismo sobre todas las estructuras del sistema masticatorio27-28.
Es importante mencionar, que el bruxismo puede complicar a los tratamientos de ortodoncia, tratamientos de ortodoncia, debido a que, estos pacientes tienden a rechinar constantemente los dientes lo que puede ocasionar daños en los aparatos de ortodoncia y hacer más lento el proceso de alineación29. Así también, la valoración del uso de ciertos retenedores que pueden alterar el contacto dental y generar un microtrauma como el bruximo29.
Las disfunciones temporomandibulares son caracterizadas por ser una condición multifactorial que afectan estructuras como la ATM, los músculos, y ligamentos que la conforman, en donde el CBCT se constituyó como un método de diagnóstico debido a sus numerosas ventajas para identificar DATM antes o durante un tratamiento de ortodoncia, y de esa manera poderlas tratar a tiempo y favorecer al tratamiento ortodóntico para que en un futuro no existan complicaciones o se desencadenen procesos malignos29-30.
Es por eso que autores como Ludlow30, y Lee et al31, mencionan que el CBCT va a proporcionar cuadros tridimensionales de alta resolución, las cuales permiten una evaluación minuciosa de la anatomía de la articulación temporomandibular, comprendiendo una visualización precisa de los cóndilos, discos articulares juntamente con estructuras óseas circundantes, facilitando la detección temprana de DATM, y de esa manera favoreciendo a la planificación de un tratamiento de ortodoncia efectivo y personalizado. Además, Poveda Roda32 en concordancia con el argumento mencionado por Lee et al31, en el año 2013, él señaló que la detección temprana de DATM va a permitir identificar y evaluar de mejor manera una maloclusión al igual que la relación entre las estructuras dentales y maxilofaciles, garantizando que durante el tratamiento de ortodoncia se logre un procedimiento más riguroso y seguro, en donde los movimientos dentales y los aparatos ortodónticos mantengan un enfoque integral, acorde a un tratamiento beneficioso y de alta calidad31-32.
De igual manera, varios autores mencionan que al no usar la tomografía computarizada de haz cónico para el diagnóstico de DATM en el ámbito de la ortodoncia, va a traer consigo algunas desventajas. Por ello, Saccucci33, en el año 2015, afirma que, es de suma importancia el emplear la herramienta del CBCT, no solo para evaluar posibles disfunciones temporomandibulares que afecten al proceso ortodóntico, sino que también para analizar la posición de cada órgano dental, la morfología craneofacial, las bases óseas maxilares y mandibulares33.
De tal manera que, la colocación de los aparatos de ortodoncia no interfiera ni ocasionen cambios en la posición del disco articular o estructuras que conforman la ATM. Apoyando a este argumento Kiliaridis34, en el año 2018 resalta que, sin una visualización tridimensional detallada y completa de la ATM, proporcionada por el CBCT, el diagnóstico de DATM sería caracterizado como incompleto, al igual que se podría llevar a subestimar la presencia de anomalías en la estructura de esta articulación, resultando en un tratamiento ortodóntico con un enfoque inadecuado y que afecte a la respuesta de este34.
Complementando estas ideas, Berkhout y Parsa35, en el año 2018, indican que la CBCT permite realizar un diagnóstico diferencial entre distintos tipos de DATM, como disfunciones musculares o articulares, por lo que sin esta capacidad de diferenciación va a existir el riesgo de seleccionar un enfoque de tratamiento incorrecto, lo cual podria empeorar los síntomas del paciente y desencadenar negativamente en los resultados del tratamiento de ortodoncia35.
No obstante, en el año 2015, Alkhader36, argumenta que, en ortodoncia, los movimientos dentales, la corrección de las maloclusiones, la alineación de cada órgano dental, la fuerza que se debe ejercer controladamente sobre los dientes para conseguir moverlos gradualmente a una posición adecuada, son factores que sin una proporcionada información por parte del CBCT, puede limitar la capacidad del ortodoncista para planificar el tratamiento ortodóntico ante la presencia de una DATM36.
Por otra parte, la luxación mandibular también se clasifica dentro de los trastornos mandibulares; por lo que, para comprender adecuadamente la luxación mandibular, resulta crucial realizar un diagnóstico clínico preciso. Este diagnóstico clínico debe ser complementado con el uso de generadores de imágenes para obtener una visión más completa de la condición. Es por ello, que Mendoza, Calestino. et al37, refirió que la resonancia magnética facilita la captura de imágenes en distintos planos espaciales y presenta una alta resolución de contraste en tejidos blandos, lo que posibilita la identificación directa del disco articular y sus conexiones con diversas estructuras cercanas37.
A pesar de ello, Carolina Fernández38 en el año 2016 mencionó que la utilización del CBCT con fines diagnósticos se destaca al ofrecer imágenes de alta resolución con un grosor de corte inferior al milímetro. Estas imágenes son isotrópicas, careciendo de magnificación o deformación, lo que simplifica la toma de mediciones precisas. Por lo que, la principal ventaja del CBCT sobre las radiografías convencionales, ya sea con la boca abierta o cerrada, para diagnosticar luxaciones mandibulares radica en su capacidad para proporcionar una visualización más precisa del desplazamiento del cóndilo permitiendo así la identificación precisa de la luxación38.
Además, al ofrecer mediciones detalladas, permite determinar si el paciente requiere una maniobra bimanual o un plan de tratamiento quirúrgico, dependiendo de la gravedad de la luxación, la presencia de complicaciones y si el paciente experimenta trismo al abrir o cerrar la boca37-38.
Un tratamiento ortodóntico puede verse considerablemente afectado si no se realiza un diagnóstico preciso de la luxación mandibular. Por ello, es fundamental incorporar el uso del CBCT para obtener un diagnóstico más completo y certero. A pesar de que Claver, Palma. et al2, ha indicado que el uso rutinario del CBCT no se recomienda como práctica común ni como la primera elección en imagenología ortodóncica, se reserva principalmente para casos particulares en los cuales las radiografías convencionales no brindan información suficiente para un diagnóstico y tratamiento precisos38.
Por lo que, María Cantero39, ha indicado que prescindir de la información tridimensional proporcionada por el CBCT al evaluar la luxación mandibular podría llevar a una selección incorrecta de dispositivos ortodóncicos. Esta elección errónea podría resultar en una posición mandibular inadecuada y en la ausencia de una relación estable entre la funcionalidad de la articulación temporomandibular y la oclusión dental, lo que podría generar complicaciones adicionales en la cavidad oral39.
Por otra parte, para el diagnóstico de problemas morfológicos por traumatismos en la articulación temporomandibular Triviño, Urzúa, et al40, menciona que se logra observar estos cambios mediante el uso de radiografías panorámicas, ya que es posible evidenciar el daño óseo de la ATM figurado radiográficamente como irregularidades de las estructuras óseas. Sin embargo, Matos, Burde. et al41, indicaron que el CBCT tiene mayor relevancia para evaluar el efecto del trauma en las estructuras afectadas, así mismo, estudios realizados por dichos autores, indicaron que el CBCT contribuyó a la visualización del cóndilo dentro de la fosa, ocasionada por traumas40-41.
De igual forma, Díaz y Pujado42, aluden que la aplicación del CBCT brinda diagnósticos certeros de la ATM, siendo de gran utilidad, debido a que, esta herramienta presenta gran sensibilidad para detectar trastornos de la articulación y más cuando se ve comprometido el tejido óseo, ya que ayuda a visualizar cambios degenerativos en la ATM, resultado de traumas o de afecciones crónicas, así mismo contribuye a la planificación para tratar esta patología de la articulación debido a que, evalúa la severidad del daño42.
Además, el CBCT tiene ventajas frente otras radiografías en 2D, brindando imágenes claras con la posibilidad de observar las estructuras anatómicas en los 3 planos del espacio, sin la superposición de imágenes. Por ello Del Valle, Díaz. et al2, indican que el CBCT se lo debe usar en pacientes con alteraciones en la ATM, provocadas por un traumatismo o por agentes degenerativos, de usar este método radiográfico para el tratamiento de esta patología se debe escoger el FOV más pequeño que ayude a visualizar el área afectada42.
Por ello, Perez43 en el año 2021 resaltó que la aplicación del CBCT dentro de la ortodoncia puede tener diversas utilidades como el estudio de la morfología de la ATM, garantizando que el uso del CBCT antes del tratamiento de ortodoncia asegura y determina qué área de la articulación ha sido comprometida por un micro o macro traumatismo y de qué forma esta patología influye a la salud dental en pacientes de pre-ortodoncia, brindando así un buen tratamiento con esta aparatología42-43.
No obstante, Carvajal, Pérez y Viera43 al igual que, Lévano y Sovero44, recomiendan hacer uso de la resonancia magnética, como método complementario al diagnóstico, ya que permite evaluar los tejidos blandos de la articulación43.
Se recomienda enfáticamente la integración sistemática y más amplia del Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT) en los protocolos diagnósticos de tratamientos de ortodoncia, con el propósito específico de evaluar y diagnosticar diversas patologías orofaciales comunes. Pues, al utilizar el CBCT, se puede lograr una identificación más precisa y una evaluación tridimensional de afecciones tales como la disfunción del ATM, osteoartritis y degeneración articular, luxación, bruxismo, anquilosis y traumatismo articular. Sin duda, este enfoque permitirá a los profesionales de la ortodoncia una mejor comprensión de la anatomía y patología de la región maxilofacial, facilitando una toma de decisiones más informada y una planificación de tratamientos más precisa. Por lo que, al incorporar sistemáticamente el CBCT en el proceso diagnóstico, se busca mejorar la calidad del cuidado ortodóncico, optimizando la atención al paciente y contribuyendo a resultados clínicos más exitosos.