El enfoque de Cirugía Primero representa un novedoso esquema para la corrección quirúrgica de las Deformidades Dentofaciales en períodos tempranos del tratamiento, aprovechando las ventajas del Fenómeno Aceleratorio Regional. El objetivo de este estudio fue analizar el tratamiento combinado bajo el enfoque Cirugía Primero como alternativa de tratamiento en pacientes con Deformidad Dentofacial Clase III, a través de una Revisión Bibliográfica de artículos científicos de los últimos dieciséis años (2006-2022), que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, sometidos a análisis y discusión, obteniendo como Resultados que este enfoque aporta una mejora inmediata a la apariencia física, se resuelve el principal motivo de consulta del paciente, mejora la condición psicológica y con un alto grado de satisfacción; así mismo el ortodoncista puede trabajar sobre una base ósea y muscular ya corregida, además de que los beneficios biológicos generados por las osteotomías mejoran la eficacia del tratamiento de ortodoncia postquirúrgico obteniendo excelentes resultados en el menor tiempo posible.
Palabras clave: Anomalía Dentofacial Clase III, Maloclusión, Cirugía Ortognática, Cirugía Primero.
The approach of First Surgery represents a novel scheme for surgical correction of dentofacial deformities in earlier periods of treatment. This approach takes advantage of the Regional Acceleratory Phenomenon. The aim of this study was to analyze the combined treatment under the First Surgery approach as an alternative treatment in patients with Class III Dentofacial Deformity, through a literature review of scientific articles of the last sixteen years (2006-2022), that met the criteria for inclusion and exclusion, the articles were subjected to analysis and discussion. The data analysis showed that this approach provides patient consultation resolved. This approach also helps to improve the psychological aspect, giving the patient a higher degree of satisfaction. Likewise, orthodontics can work under already corrected bone and muscle base. Additionally, the biological benefits generated by osteotomies improve the effectiveness of postsurgical orthodontics treatments. It provides excellent results in the less time possible.
Key words: Dentofacial Anomalies Class III, malocclusion, orthognathic surgery, first surgery.
Las Deformidades Dentofaciales junto a las maloclusiones que lo acompañan afectan a un porcentaje considerable de la población. Las Deformidades Dentofaciales Clase III esqueléticas y dentales comprenden aproximadamente el 10% de las maloclusiones tratadas a nivel mundial, epidemiológicamente afecta las proporciones faciales en un 5% de los casos en la población blanca y cercana al 13% en las poblaciones asiáticas. En Venezuela ocupan el tercer lugar en cuanto a prevalencia en la población venezolana lo cual se refleja en los estudios epidemiológicos realizados hasta la fecha.1,2
Las Deformidades Dentofaciales Clase III esqueletales consideradas maloclusiones verdaderas son anomalías por prognatismo mandibular, hipoplasia del tercio medio facial, deficiencia maxilar o combinación de ambas, las cuales traen consigo alteraciones dentales, periodontales, funcionales, en la fonación, masticación, disfunción de las articulaciones temporomandibulares y alteraciones en la postura cráneo cervical; además, si es muy marcada, suele alterar la autopercepción del paciente, con su consecuente trastorno en la actitud psicosocial y emocional; así como su desenvolvimiento en la sociedad; es por ello que estos pacientes demandan una mejora estética inmediata.3,4
La Maloclusión clase III según la clasificación de Angle, viene definido por una posición adelantada de la arcada inferior respecto a la superior, creándose normalmente una mordida cruzada a nivel de los incisivos, aunque también puede existir una mordida borde a borde. Tanto el molar inferior como el canino están adelantados respecto a la posición descrita en la clase I. Puede ser de origen inferior (adelantamiento de la mandíbula inferior), superior (Retrusión del maxilar superior) o una combinación de ambos.
El Rol del Ortodoncista conlleva a una gran responsabilidad sobre el paciente, en la valoración inicial y en la determinación de un correcto diagnóstico que guiara la correcta aplicación del Plan de Tratamiento, por medio del trabajo interdisciplinario con el Cirujano Maxilofacial para corregir la forma y función a través del Tratamiento Ortodóncico combinado con Cirugía Ortognática.
En Europa y América la Cirugía Ortognática se realizaba hasta 1960 sin ningún tratamiento de Ortodoncia Prequirúrgica, seguidamente se introdujo la filosofía de tratamiento de Ortodoncia Quirúrgica Convencional de tres etapas, donde la Ortodoncia se divide en dos fases, una fase preparatoria Prequirúrgica y posteriormente de la intervención quirúrgica una segunda etapa de ortodoncia post quirúrgica.3
La experiencia clínica nos ha llevado a observar que la mayoría de los casos tratados con ortodoncia combinados con Cirugía Ortognática requieren un tratamiento ortodóncico total de 24 a 36 meses, donde el plazo medio para crear una oclusión pre quirúrgica ideal es de 12 a 24 meses, sobre todo en casos con extracciones o que ameritan expansión rápida palatina, además de ser el período más largo de todo tipo de tratamiento ortodóncico, lo cual representa gran preocupación para el paciente e incluso es un factor determinante a la hora de decidir realizarse o no el tratamiento, incrementando la inseguridad del paciente, la desmotivación y la falta de colaboración del mismo.5
En adición el Tratamiento de Ortodoncia implica riesgos naturales de desmineralización del esmalte, incremento del riesgo de aparición de caries dental, compromiso periodontal, empeoramiento de la función oclusal, reabsorción radicular externa, lo cual es proporcional al tiempo de duración del tratamiento.3,6
Recientemente la literatura científica está siendo testigo de abordajes no convencionales para el tratamiento de las deformidades Dentofaciales, basados en una profunda reevaluación de los conceptos de cirugía Ortognática que difieren del esquema terapéutico convencional y retoman los enfoques propuestos por Bachvogel en 1991, quien ya hablaba de la Cirugía Ortognática Primero, hoy en día se da paso a una nueva tendencia en los protocolos de tratamiento ortodóncico quirúrgico, obteniendo el beneficio anticipado de la cirugía ortognática, en búsqueda de satisfacer las necesidades de los pacientes, los cuales demandan rapidez y estética, sin sufrir las consecuencias de una preparación ortodoncia prequirúrgica convencional y además de contribuir a tener pacientes más satisfechos y profesionales con consultas más eficaces y eficientes.3,6,7
Es por ello que este enfoque representa un novedoso esquema para la corrección quirúrgica en periodos tempranos permitiéndonos resolver el mayor problema del paciente obteniendo el beneficio anticipado de la Cirugía Ortognática, mejorando inmediatamente la apariencia física del paciente, dando solución al principal motivo de consulta y la consecuente mejora de su condición psicológica. Adicionalmente el ortodoncista puede trabajar bajo una base ósea ya corregida además de que los beneficios biológicos del Fenómeno Aceleratorio regional lo cual disminuye el tiempo total del Tratamiento.7,8
Para llevar a cabo este estudio se realizó una Revisión Bibliográfica compuesta por artículos científicos de los últimos dieciséis años (2006-2022) con el objetivo de analizar y presentar los resultados de los tratamientos combinados bajo el enfoque Cirugía Ortognática Primero como alternativa de tratamiento para los pacientes con Deformidad Dentofacial Clase III.
Analizar el tratamiento combinado Ortodóncico Quirúrgico bajo el enfoque Cirugía Primero como alternativa de tratamiento para los pacientes con Deformidad Dentofacial Clase III.
Es la rama de la cirugía encargada de corregir las alteraciones en el crecimiento de los maxilares, ha tenido un desarrollo relevante en la corrección de las deformidades que involucran el maxilar superior y la mandíbula.9
Surgery First es una metodología alternativa al procedimiento clásico “Ortodoncia - Cirugía Ortognática - Ortodoncia” que procede directamente con la Cirugía Ortognática, con mínima o sin preparación ortodóncica previa, seguida de un tratamiento ortodóncico postquirúrgico para conseguir el alineamiento final de los dientes deseados.
Bachvogel & cols. en 1991 propone este enfoque para reducir algunas desventajas e inconvenientes de la ortodoncia prequirúrgica convencional. En este enfoque el mayor tiempo de tratamiento Ortodóntico se realiza luego de la Cirugía Ortognática, dando como ventajas: que el movimiento de ortodoncia no interfiere con las respuestas biológicas compensatorias, movimientos dentales se realizan en un patrón esquelético ya corregido y la nueva maloclusión dental se trata posteriormente, y el manejo de algunas recidivas quirúrgicas durante el tratamiento de ortodoncia postquirúrgica.10,11,12
Este tipo de tratamiento se basa en los mismos principios de la Corticotomia con o sin aumento óseo y los procedimientos de osteotomía alveolar descrito por Wilcko 2009 donde el objetivo final es realizar una ortodoncia en el menor tiempo posible, basándose en el movimiento dentario acelerado por el Fenómeno Aceleratorio Regional, a través de un mecanismo de aumento de la porosidad del hueso cortical para reducir la resistencia al movimiento dental. Cárcamo 2022 describe en sus estudios que luego de la cirugía Ortognática, el flujo sanguíneo aumenta por encima de los valores prequirúrgico, con el fin de favorecer el proceso de curación y existe así un aumento del volumen de las células óseas lo cual ocasiona un movimiento dental acelerado.13,14
Se han documentado casos clínicos tratados con este enfoque de cirugía primero y al ser comparados con los casos tratados con el enfoque convencional, se ha demostrado la notable disminución del tiempo de tratamiento, al eliminar la fase de ortodoncia prequirúrgica por el aumento del recambio óseo después de las osteotomías de los maxilares y al vencer el desequilibrio de tejido blando que hay en los pacientes con Deformidad Dentofacial. La principal complicación es la predicción de la oclusión final que acompañara el resultado facial y funcional ideal, para lo cual se han creado métodos de predicción.15
Una de las características importantes para desarrollar esta técnica, se basa en el conocimiento y la experiencia del Cirujano Bucal y Maxilofacial y del Ortodoncista, de manera que sean capaces de organizar los maxilares en las posiciones esqueléticas adecuadas y la consecuente oclusión con precisión. Una de las características de la Cirugía Ortognática moderna es el hecho de que se usa fijación rígida que impide la movilidad de los segmentos óseos reposicionados quirúrgicamente, y así se evita la recidiva esquelética causada por la inestabilidad oclusal que resulta de la eliminación o del acortamiento de esa Ortodoncia Prequirúrgica.16
Una de las características a tomar en cuenta al momento de decidir aplicar este enfoque es que cuando se va a realizar una osteotomía segmentada de Le Fort I, hay que considerar la elasticidad de la mucosa palatina, ya que una tracción excesiva puede traer como consecuencia la disminución del calibre terminal de los capilares peri alveolares, con la consiguiente necrosis ósea. Es por ello que, en los pacientes con déficit transversal muy acentuado, es preferible llevar a cabo una distracción palatina (disyunción quirúrgica) para evitar esa complicación.16,17
Es indispensable transmitir al paciente nuestro plan de tratamiento aportando todos los detalles que faciliten su comprensión para que pueda aceptar o rechazar la propuesta adecuadamente informando, mediante la predicción estética realizada con medios informáticos o por medio de fotografías o mostrándole la corrección realizada en casos similares.
Este tipo de enfoque puede usarse para tratar una gran variedad de maloclusiones esqueletales y Deformidades Dentofaciales, sin embargo, nos vamos a centrar en los criterios adecuados para indicar la misma. Según los descrito por los diversos autores, hemos realizado un compendio de la información que hemos resumido en el siguiente Cuadro Nro .01.
La mayoría de los casos cínicos descritos que han sido tratados con este enfoque han sido Maloclusiones Clase III esquelética, debido a que por lo general cumplen con los criterios descritos anteriormente, además porque el desequilibrio de los tejidos blandos denota una Deformidad Dentofacial más pronunciada que requiere pronta solución por parte del paciente, a diferencia de la maloclusión Clase II donde el paciente tiende a disimularla al avanzar la mandíbula.19,20,21,29
En estos casos, una alineación prequirúrgica y la etapa de alineación y nivelación es muy recomendable.
Frost en 1983 citado por Faber (2010), describe que luego de las corticotomías, flexicorticotomías, micro perforaciones, piezo incisión y las osteotomías de los maxilares hechas en Cirugía Ortognática Convencional o bajo el enfoque de Cirugía Primero, se inicia una rápida actividad metabólica en los tejidos, con renovación celular ósea y cartilaginosa y remodelación ósea alrededor del tejido de curación; y el hueso que rodea las raíces dentales se desmineraliza durante un corto período de tiempo antes de que la mineralización comience de nuevo, durante el cual se obtiene un movimiento más rápido de los dientes, lo cual ocurre para potenciar la cicatrización ósea local como defensa tisular a la agresión o trauma, que conlleva a una desmineralización ósea transitoria que aumenta las citoquinas.6,18,20
En la fase inicial del RAP existe un aumento de la porosidad del hueso cortical debido al aumento de la actividad osteoclástica a lo largo de la superficie del ligamento periodontal, lo cual es observado radiográficamente como un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, disminución de la densidad ósea y clínicamente se manifiesta con el claro aumento en la movilidad dentaria.18,22,23
Para valorar este Fenómeno Aceleratorio Regional se ha estudiado en los pacientes los subproductos del metabolismo óseo en sangre antes y después de ser sometidos a procedimientos de cirugía ortognática, durante 1 semana, 1 mes, 2 meses, 3 meses y 4 meses después y se ha hallado una explosión transitoria de remodelado óseo a través del aumento en el suero de la fosfatasa alcalina (ALP) y del telopéptido C-terminal del Colágeno Tipo I (ICTP).24,30,31
El Enfoque de la Cirugía Ortognática Primero, se basa en aprovechar las ventajas del Fenómeno de Aceleración Regional, el cual se inicia desde el quirófano y el movimiento dental ortodóntico activo comienza dentro de un período de tiempo relativamente corto después de la reposición de los maxilares, este periodo es de aproximadamente tres a cuatro meses de mayor actividad osteoclástica y cambios metabólicos en el hueso dentoalveolar.20,29,32,34,35,36
El presente estudio se desarrolló bajo un Enfoque Cuantitativo debido a que se trata de una recolección de datos a través de una revisión sistemática de artículos científicos actualizados de los últimos dieciséis años (2006-2022) a través de diferentes buscadores como bases de datos Cochrane Library, Pubmed, Scielo, Science Direct, Journals, Google Académico, Microsoft Academic Search, Scirus, Redalyc, entre otros y posteriormente se sometieron a análisis y discusión.
Según el criterio de abstracción se insertó dentro de una Investigación Aplicada encaminada a la resolución de problemas prácticos con un margen de generalización limitado y también es de Tipo Documental ya que se ocupa del estudio de problemas planteados a nivel teórico y la información requerida se encuentra en materiales impresos, audiovisuales y/o electrónicos.
El Diseño de esta investigación observamos de una forma Descriptiva No Experimental Transeccional o Transversal para especificar la filosofía del Tratamiento ortodóncico quirúrgico bajo el enfoque de Cirugía Primero, en diferentes pacientes tratados en diferentes instituciones universitarias y hospitalarias públicas o privadas, de diferentes países y bajo los criterios de diversos autores, con simple recolección de datos en tiempos únicos, en su contexto natural sin manipulación de variables, con el fin de observar las características, propiedades, ventajas y manejo de esta novedosa alternativa de tratamiento y obtener luego de un riguroso análisis, suficiente soporte científico para su aplicabilidad clínica.
De un Universo total de 130 artículos científicos encontrados en diferentes buscadores mencionados arriba, a fin de obtener una muestra lo más representativa posible, se aplicó un Muestreo No Probabilístico e intencional se excluyeron un total de 40 artículos por repetición, el otro 90 restante seleccionados por revisión de títulos y contenido, se excluyeron 35 y 45 se les hizo revisión de texto completo quedando incluido 30 artículos que cumplían con los criterios de selección. Los tópicos incluyen revisiones bibliográficas, sistemáticas, reporte de casos clínicos, protocolos de tratamiento, en los cuales usaban grupos de estudio, de tratamientos aplicados en individuos adultos sin distinción de edad (luego de culminado el crecimiento) o de sexo. Los artículos publicados en el idioma de inglés o español, de cualquier país dentro de los últimos dieciséis años (2006-2022).
El Tratamiento ortodóncico Quirúrgico bajo el enfoque de Cirugía Primero constituye un nuevo paradigma de éxito en el tratamiento de los pacientes con Deformidad Dentofacial Clase III, de acuerdo a lo planteado por los distintos autores en un periodo de dieciséis años estudiados, desde el 2006 al 2022, la literatura ha reportado resultados satisfactorios tanto para el paciente así como para el profesional Ortodoncista y Cirujano Maxilofacial, resaltando sus ventajas y aplicabilidad a la práctica clínica, para aportar información basada en la evidencia y así orientar al profesional en la toma de decisiones clínicas, hemos realizado una amplia y exhaustiva revisión de la literatura y a través del Flujograma se diagrama los artículos científicos encontrados, tal como se refleja en el Cuadro Numero 4, de 130 artículos seleccionados y revisados en primer término, se excluyeron 40 artículos por repetición, de los 90 restantes se excluyeron 35 de acuerdo a los criterios de exclusión y al revisar 55 de texto completo, los que cumplieron a cabalidad los criterios de inclusión de acuerdo a los objetivos de investigación planteados son los 40 artículos científicos que constituyen el 100% de las unidades de análisis y observación para dar respuesta a los objetivos planteados en la presente Revisión Sistemática.
La muestra quedo constituida por 40 Artículos Científicos publicados entre los años 2006 y 2022 (100%). De los cuales se obtuvo que la mayoría de los estudios se ha basado en el reporte de Reporte de Serie de Casos y Casos Clínicos tratados bajo este enfoque con un total de Veinte (20) artículos que representan el 50% de la muestra, así mismo los autores se han basado en revisiones de la literatura a través de Seis (06) Revisiones Sistemáticas (15%), Cinco (05) Revisiones Bibliográficas (12,5%), Cuatro (04) Proyecto Factible / Protocolos de Tratamiento (10%), así mismo incluyeron Tres (03) ensayos clínicos controlado aleatorio o estudio de cohorte Prospectivo (7,5%) y Dos (02) Estudios Retrospectivos (5%) donde hacen la importante comparación entre los enfoques de cirugía ortognática primero y el enfoque convencional.18,37,25,22,38,39,46,17,2,45,41,42,40,23,6,43,19,47,44,16,14,45,48,49,50,51,27,15,53,54,12,55,56,15,52,57,58,59,20,13
De acuerdo con los criterios de inclusión todos los casos clínicos reportados tenían diagnóstico de maloclusión Clase III, el 5,88% por deficiencia maxilar, el 29,41% por prognatismo mandibular mientras que el mayor porcentaje se registró en un 70,58% con deficiencia maxilar y prognatismo mandibular. El 58,82% tenía asimetría facial, un 5% mordida abierta y un 11,76% con diagnóstico de hiperplasia condilar. Los tratamientos aplicados fueron cirugía ortognática bajo el enfoque de Cirugía Primero, Osteotomía Le Fort 1 maxilar (5,88%), Osteotomía Sagital de Rama Mandibular (23,52%) y Cirugía Bimaxilar en su mayor porcentaje (76,47%). Se realizaron procedimientos como Condilectomia (11,76%), Genioplastia (23,52%) y Corticotomia (12,70%) para facilitar el movimiento atribuible al Fenómeno Aceleratorio Regional.14,45,48,49,50,51,27,15,53,54,12,55,56,15,52,57,58,59,20,13
El 66,66% de los autores concuerdan en que la predicción precisa de un tratamiento de ortodoncia postoperatoria y quirúrgico, es crucial para controlar la posición dental, descompensación, alineación e inclinación de los incisivos en reposos y sonriendo, coordinación de los arcos, y la sedimentación oclusal, para aumentar la eficiencia del tratamiento y obtener la simetría en las estructuras faciales.6,12,45,49,46,55,56,20
El mayor porcentaje (70%) de los autores, describen el uso de la Planificación 3D, desde la simulación quirúrgica de las osteotomías, fabricación de férulas quirúrgicas, planificación virtual con arcos de alambre personalizados, predicción de la oclusión de ortodoncia final basado en los objetivos de corrección esqueletal. El 43,33% describe la cirugía de modelo, de estos solo el 15,38% uso la cirugía modelo convencional, mientras que el resto 84,61% uso la planificación 3D y la estereolitografía2,6,13,14,15,17,18,19,22,23,25,27,37,39,40,41,42,43,45,46,48,49,50,51,54,56,57,59.
La planificación cuidadosa quirúrgica y ortodóncica precisa es de suma importancia, la cirugía de modelos se realiza permitiendo las posibles extracciones para mejorar el overjet, la inclinación de los incisivos superiores es importante en la determinación de la necesidad de posibles extracciones como lo describe el 56,6% de los estudios, un caso sin extracciones podría ser puesta en marcha con la relación molar Clase I; en el caso de extracciones de primeros premolares informado en el 25% de los estudios si estos son inferiores, los molares podrían establecerse en una relación de clase III; y en casos de extracción de primeros premolares superiores se establecen relaciones molares de clase II, otro 25% de los estudios se llevaron a cabo los casos a través de la extracción de segundos premolares.15,17,18,19,22,23,25,27,37,39,40,41,42,43,45,46,48,49,50,51
La mecánica de ortodoncia sigue los principios tradicionales para lograr una oclusión clase I y un perfil normal. El 83,3% de los autores hace énfasis en el Protocolo de Tratamiento que les ha dado resultados positivos en este nuevo enfoque de tratamiento, el 78,57% uso brackets prescripción roth slot 0,022”, 14,28% uso brackets prescripción roth slot 0,018”, un 7,14% uso prescripción autoligado. El 96% se cemento directamente y el 4% restante se cemento con el método indirecto y solo un 4% no se cemento brackets, sino que se colocó arcos de Erich sin ortodoncia. El 5,88% se cemento 1 mes antes, el 11,76% dos semanas antes, el mayor porcentaje de los casos reportados en la literatura se cemento los brackets 1 semana antes en un 47,05%, un 23,52% un día antes de la intervención quirúrgica, el 5,88% no se cementaron brackets y otro 5,88% 1 semana después. El 46,1% arcos de acero inoxidable.2,6,12,13,14,15,17,18,19,22,23,25,27,32,35, 37,38,39,40,41,42,43,45,46,48,49,50,51,54,55,56,57,59
El 33,33% de los Autores uso Fijación Intermaxilar, 30% se auxilió del uso de alambre de ligadura de acero inoxidable ajustado a los brackets y otro 30% opinan que para no cargar las fuerzas sobre los dientes lo realizo con los mini tornillos y sistemas de anclaje.
Es importante el uso de la Férula descrito en el 60% de los estudios, donde pueden ser intermedias, finales o ambas, el 70% uso férulas intermedias y finales. De estos el 50% las confecciono por el método convencional, previamente conformadas sobre los modelos de estudio montados en articulador y el otro 50% por medio del sistema CAD/CAM en la planificación virtual 3D sobe todo en los casos complejos y de asimetría facial para mayor precisión y control de la oclusión post quirúrgica<2,15,18,19,25,27,40,41,44,46,50,51,54
Con respecto al tiempo de duración del tratamiento el mayor porcentaje de uso postoperatorio fue el 57,14% durante 2 semanas, mientras que el 14,2% durante 3 semanas, otro 14,2 % por 6 semanas y 4 semanas, respectivamente, obteniendo una oclusión estable en todos los casos.12,13,14,15,17,18,19,22,23,25,27,37,39,40,41,42,43,45,46,48,49,50,51
El Sistema de Anclaje esquelético (SAS) proporciona un control tridimensional para la corrección postquirúrgica de pequeñas discordancias entre los resultados quirúrgicos previstos y los reales o cualquier tendencia de recidiva. En el 53,33% de los estudios, los describen que han reducido la necesidad de extracciones, proporcionando movimientos tridimensionales predecibles de los segmentos dentales o arcos, porque asi es posible la distalización de toda la dentadura. Además, el anclaje esquelético, evita así la carga prematura sobre los aparatos de ortodoncia y por ende movimientos y extrusiones dentales indeseables.13,14,15,17,18,19,22,23,25,27,37,39,40,41,42,43,45,46,48,49
De estos sistemas de Anclaje el 50% utilizo Mini Placas de Titanio, las cuales implantaron los arbotantes maxilares, y se utilizaron para distalización de dientes posterosuperiores y así proporcionar espacio para la alineación o en el canto anterior de la apertura piriforme con el fin de instruir o dientes anteriores superiores, en la mandíbula colocar en la rama y el cuerpo de la mandíbula para la intrusión, la protracción y la distalización de los dientes inferiores. El 31,2% de los autores utilizaron como sistema de anclaje los Mini implantes de titanio o mini tornillos transmucosos de sistema 2,0 mm, en cantidad de 4 a 8 ubicados entre los caninos y los primeros premolares o entre los incisivos laterales y los caninos los para contrarrestar la tracción muscular junto con elásticos Clase II, y en un porcentaje menor de autores 18,7% se auxiliaron de ambos sistemas de anclaje las miniplacas de titanio y los mini tornillos. 12,13,14,15,17,18,19,22,23,25,27,37,39,40,41,42,43,45,46,48
En las últimas décadas, ha cambiado el prototipo de los pacientes con necesidades de tratamiento ortodóncico quirúrgico, aumentando significativamente el número de pacientes con inquietudes estéticas y que están en contra las limitaciones de tiempo largos de tratamiento ortodóncico quirúrgico que ofrece el enfoque convencional con poco o ningún beneficio significativo para el paciente, tal como es descrito en un 70% de los estudios, que reportan resultados favorables y agradables con una disminución significativa del tiempo de tratamiento entre 5 a 18 meses en comparación con los 24 a 36 meses registrados para el enfoque convencional, sin diferencias entre género, edad y maloclusión.
El menor tiempo de tratamiento reportado para el tratamiento de ortodoncia postoperatoria fue de 5 meses en el 9,52% de los estudios (20,47), seguido por unos 6 meses en un 19,04% (19,49,50,55), 7 meses en un 9,52% 1 (12,58), 9 meses el 28,57% (15,39,41,45,56,57) y el mayor reportado fue 12 meses para el 23,80% de los estudios (2, 20, 22, 51, 54) y solos dos estudios, el 9,52% (27,56) describieron un tiempo de tratamiento similar para ambos enfoques entre 16 y 18 meses.
Con el fin de beneficiarse al máximo del Fenómeno Aceleratorio Regional en el 60% de los estudios coinciden que el tratamiento de ortodoncia post quirúrgica debe iniciarse tan pronto como sea posible, de los cuales el 11% de los estudios coinciden que debe ser 1 semana después (2, 41), la mayoría de los autores (2, 13, 14, 15, 19, 22, 45, 50, 54, 57, 59) en un 55,5% describen que debe iniciarse 2 semanas después, en contraste con Im y Faber (6,5) quienes opinan que debe ser 3 semanas antes (16,6%), al igual que Young, Liou, Nagasaka y Cárcamo (14, 20, 28, 55) quienes reportaron iniciar 4 semanas después, mientras que en un 5,55% Kim (12) reporto 6 semanas.
Para demostrar el beneficio del enfoque de primero cirugía en el 56,66% de las investigaciones analizadas se estudió la estabilidad post operatoria con respecto al enfoque convencional, demostrando que este último no muestra mayores beneficios de estabilidad, Demostrando Estabilidad en el 70,58% de los estudios, el mayor porcentaje fue del 42,58% registrado por Kim, Cárcamo, Chiung, Aristizábal (12, 14, 38, 45) , quienes mencionan que la estabilidad se da por la estabilización de la posición condilar y una relación de Clase I, con el paralelismo radicular adecuada, que se mantuvo estable en seguimiento de 1 año después de la cirugía ortognática, en mismo orden de ideas Park y Villegas (44,58) describen que mientras se evaluó la estabilidad del tratamiento de ortodoncia, se dejaron las miniplacas de titanio durante seis meses de retención y así preveer utilizarlas en caso de alguna recidiva de ortodoncia o quirúrgico, al no observar cambios en las posiciones esqueléticas y dentales a los 6 meses siguientes se procedió al retiro de las mismas.
Mientras que en menor porcentaje (14,2%) Faber 2010 registro estabilidad oclusal a los 2 años, en un mayor porcentaje (28,4%) Janakiraman 2015 y Nagasaka 2009 mostraron cambios favorables en los tejidos blandos que ocurren durante los 3 primeros años después de la cirugía, así ellos propusieron el uso rutinario de una férula oclusal, mientras comen, sin embargo, los autores no observaron aumento de la inestabilidad sin este procedimiento, por lo cual con el protocolo actual de los autores, sólo en casos de segmentación del maxilar recomiendan la férula durante 2 semanas. .2,6,13,14,15,17,18,19,22,23,25,27,37,39,40,41,42,43,45,46,48,49,50,51,54,56,57,59.
En contraste El 29,41% de los estudios, describen inestabilidad cuyos factores predisponentes son grandes alteraciones en el Overjet y Overbite, una curva más profunda de Spee, un mayor resalte negativo y mayor retroceso mandibular recidivante, lo cual genera inestabilidad oclusal postquirúrgica, con la consecuente inestabilidad esquelética, por lo cual algunos autores (40,53,56) sugieren realizar ortodoncia prequirúrgica para un mejor pronóstico.
Debido a que este enfoque constituye un nuevo protocolo, nuevos estudios de la exactitud del tratamiento serán necesarios predicción y estabilidad a largo plazo.
Solo el 13,3% de los estudios reportaron complicaciones de las cuales solo el 25% reportado por Hernández y Yang (19,25), inherente a la cirugía donde se observaron fracturas iatrogénicas clínicamente evidentes o complicaciones neurovasculares importantes, no se presentaron complicaciones infecciosas postoperatorias y el curso de recuperación estuvo sin complicaciones, inmediatamente después cirugía solo un caso registro una mordida abierta lateral que se resolvió con el uso de mini implantes en el anclaje esquelético y elásticos intermaxilares en la ortodoncia post operatoria.
El mayor porcentaje lo registraron las complicaciones de naturaleza dentaria en un 50% donde Pedraza (53), observó necrosis isquémica de un incisivo central y Kim (12), de un canino superior izquierdo, 1 semana después de la cirugía, en dos casos de osteotomía segmentaria del maxilar con impactación significativa, también se observó erupción pasiva de incisivo central superior derecho con respecto a su antagonista; de esta manera se hace evidente la presencia del fenómeno de auto compensación dental acelerada y guiada por los arcos de Erich y los elásticos intermaxilares, descrito por Ballinas y Liou (43,47)
El éxito de este enfoque se ha dado porque el 73,33% de los autores han demostrado que los pacientes se muestran extremadamente satisfechos con sus resultados estéticos inmediatos luego de la cirugía y los tiempos de tratamiento más cortos, así mismo la respuesta temprana a su demanda de tratamiento con prontitud hace que mejore la cooperación del paciente al tratamiento de ortodoncia constantemente, además que se registra la mejora del entorno psicoafectivo y de autoconfianza al solucionar la deformidad esqueletal rápidamente. 12,13,14,15,20,27,37,38,42,43,45,47,48,49,50,51,53,54,55,56,52,57,58,59
Hay que resaltar que la selección cuidadosa de los pacientes, la planificación del tratamiento precisa, y la retroalimentación bidireccional fluida entre el cirujano y el ortodoncista son obligatorios, es un enfoque complicado que requiere una estrecha cooperación de un ortodoncista con experiencia en el tratamiento y confianza de que pueden mover los dientes después de la cirugía, con los mismos resultados que con el enfoque convencional y el cirujano con gran experiencia en cirugía ortognática, solo dos estudios el 6,66% reflejan la satisfacción del ortodoncista.
La Odontología Basada en la evidencia es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado de cada paciente y los pacientes de ortodoncia merecen el más alto nivel de atención que sólo es posible mediante el uso estricto de la mejor información disponible actualmente.
El Tratamiento ortodóncico Quirúrgico bajo el enfoque de Cirugía Primero constituye un nuevo paradigma de tratamiento a ser aplicado en los pacientes con Deformidad Dentofacial Clase III, de acuerdo a lo planteado por los distintos autores en un periodo de dieciséis años estudiados desde el 2006 al 2022, la literatura ha reportado resultados satisfactorios tanto para el paciente así como para el profesional Ortodoncista y Cirujano Maxilofacial, resaltando sus ventajas y aplicabilidad a la práctica clínica.
A pesar de las evidentes ventajas de este enfoque, es incuestionable que la selección cuidadosa de los pacientes, la planificación detallada del tratamiento, y la comunicación constante entre el cirujano y el ortodoncista son absolutamente indispensables, para evitar cualquier tipo de complicación, bien sea al momento del cirujano posicionar las bases óseas y conseguir esa estabilidad primaria que se desea conseguir en todo acto quirúrgico de cirugía ortognática, para ello se requiere mucho conocimiento con respecto a este nuevo enfoque que si bien no es algo nuevo; actualmente se está tomando en cuenta las necesidades psicológicas, afectivas, emocionales y estéticas del paciente, por lo cual está siendo nuevamente planteado por múltiples autores, pero es necesario que el Ortodoncista y el Cirujano Maxilofacial tengan en cuenta los criterios que deben ser tomados en consideración antes de tomar este tipo de tratamiento como el elegido.
La duración total del tratamiento fue menor en los pacientes de cirugía primero que en los tratados convencionalmente, con resultados similares en ambos enfoques, incluso el éxito de los resultados en los tratamientos bajo este enfoque demuestran que la larga preparación ortodóncica preoperatoria para la descompensación dental es innecesario en estos pacientes.
El conocimiento de las bases biológicas que rigen el movimiento dentario ortodóncico y las reacciones biológicas que ocurren luego de realizar las osteotomías de los maxilares, así como los fenómenos biológicos que ocurren en ese proceso de curación que se inicia una vez que se realiza el primer corte del hueso, así como entender cómo se mueven los dientes y de qué manera podemos aprovechar ese Fenómeno Regional Aceleratorio es importante para aprovechar las bondades de la Cirugía Ortognática Primero.
El conocimiento de esta maravillosa alternativa de tratamiento abrirá puertas a estudios de casos clínicos evaluados en cuanto a la estabilidad en el tiempo de los resultados así como de selección de los tiempo quirúrgicos, donde una disminución del tiempo en la fase preparación pre quirúrgica es precisa, es decir apenas se obtenga una oclusión de transición con criterios mínimos de estabilidad se puede decidir realizar la cirugía ortognática, donde ese largo periodo de descompensación dentoalveolar puede ser completado en la fase post quirúrgica y favorecida por todo el fenómeno biológico que acompaña el proceso de curación, esta sería la conclusión más importante de este trabajo.
Es importante que el Ortodoncista establezca un buen diagnóstico que permita el diseño de un adecuado plan de tratamiento, saber de donde estamos partiendo para saber a dónde queremos llegar, así mismo identificar la relación oclusal, esquelética y facial que obtendremos luego de la Cirugía, predecir cuáles serán los movimientos ortodóntico que realizaremos en la fase de ortodoncia postquirúrgica, de igual forma si los dientes naturalmente se alinearon buscando una compensación dental a la discrepancia ósea inicial, el movimiento quirúrgico debe ser lo suficiente para lograr esa descompensación dental en la ortodoncia que se realizará luego de la cirugía, el cirujano debe ser capaz de organizar los componentes del esqueleto para que coincida con las posiciones del esqueleto predichas y la oclusión con precisión.
Esta investigación ha dejado un gran aporte a la comunidad científica ya que se plantean los resultados de todas las investigaciones llevadas a cabo a nivel mundial con respecto a este tópico, al interpretar con precaución los resultados de los mismos, debido a la amplia variedad de diseños de los estudios y las variables de resultado, los sesgos de información, y la falta de prospectivos a largo plazo de seguimiento.
Se necesitan más estudios, estudios de cohorte prospectivos sobre todo o ensayos controlados aleatorios, para proporcionar evidencia clínica adicional para apoyar el enfoque de la cirugía primero.
Ortodoncistas deben ser conscientes de los principios y límites del ortognática en movimiento ortodóncico, y planificar el tratamiento ortodóncico postoperatorio incluir alineación dental, descompensación incisiva, coordinación arco e interdigitación oclusal. El cirujano debe ser capaz de realizar osteotomía designado y fijación intermaxilar con placa de mordida oclusión de arcos dentales mal alineados y proporcionando la estabilidad después de reposición esquelética.