El desarrollo de un resalte vertical excesivo se denomina mordida profunda, esta es frecuente en ciertas discrepancias maxilo-mandibulares, los problemas de mordida profunda más severos pueden ser tratados para lograr un mejor resultado si estos se tratan durante el pico de crecimiento puberal y la adolescencia. El adecuado resalte vertical de los dientes incisivos constituyen un propósito importante de un tratamiento ortódoncico en relación con los objetivo estéticos y con la obtención de relaciones oclusales funcionales y estables a largo plazo. El tratamiento ortódoncico de la mordida profunda tiene como objetivo constituir un adecuado resalte vertical de los dientes incisivos. En este caso, se decidió corregir la mordida profunda anterior mediante la intrusión de los incisivos inferiores mediante el uso de un arco de curva inversa inferior y aparatología fija con brackets de los órganos dentales centrales superiores invertidos para corrección de mal oclusión clase II división 2 de Angle. El caso clínico aún no se finaliza, hasta el momento la mordida profunda fue corregida, así mismo, la retro inclinación de los órganos dentales centrales superiores.
Palabras clave: Mordida profunda, discrepancias maxilo-mandibulares, resalte vertical, intrusión dental, extrusión dental, aparatología fija.
The development of an excessive vertical protrusion is called a deep bite, this is common incertain maxillomandibular discrepancies, more severe deep bite problems can be treated to achieve a better result if these are treated during the peak of pubertal growth and adolescence.The adequate vertical protrusion of the incisor teeth is an important purpose of orthodontic treatment in relation to aesthetic objectives and to obtaining functional and stable occlusal relationships in the long term. The orthodontic treatment of the deep bite aims to constitute an adequate vertical protrusion of the incisor teeth. In this case, it was decided to correct the anterior deep bite by intrusion of the lower incisors through the use of an inferior inverse curve arch and fixed appliances with brackets of the inverted upper central dental organs for correction of Angle division 2 class II malocclusion. The clinical case is not yet finalized, so far the deep bite has been corrected, as well as the retro inclination of the upper central dental organs.
Key words: Deep bite, maxillo-mandibular discrepancies, vertical protrusion, dental intrusion, dental extrusion, fixed appliances.
La mordida profunda, también conocida como sobremordida pronunciada, se define como una superposición vertical excesiva entre los dientes incisivos superiores e inferiores (1). La literatura reporta que, la prevalencia de esta condición varía considerablemente, oscilando entre un 11,8%(2) y un 36,7% entre hombres y mujeres(3). Un estudio llevado a cabo en Estados Unidos indica que, dependiendo del grupo etario considerado, entre el 15% y el 20% de la población presenta una sobremordida de 5 mm o más (4). Es importante destacar que una sobremordida excesivamente profunda puede llevar al pinzamiento de los tejidos del paladar, ocasionando así potenciales daños periodontales en la superficie lingual de los incisivos superiores (5).
La clasificación de Angle para maloclusiones se enfoca en la relación anteroposterior de los primeros molares maxilares y mandibulares, dividiéndolas en Clases I, II y III. Aunque la clasificación no aborda específicamente el fenómeno de la sobremordida o mordida profunda, este aspecto es una consideración crucial en el diagnóstico y tratamiento ortodóncico. La sobremordida, que implica una superposición vertical de los incisivos superiores e inferiores, se asocia con maloclusiones como la Clase II, División 2 de Angle. Este tipo de sobremordida puede variar en su gravedad y en su impacto en las funciones orales y la estética dental (6).
Las maloclusiones de Clase II de Angle, particularmente aquellas acompañadas de problemas verticales como la mordida profunda, constituyen una condición clínica frecuente que requiere estrategias de tratamiento específicas. Estas comúnmente implican la intrusión de los incisivos anteriores y, en determinados casos, la extrusión de los dientes posteriores. La selección de la mecánica terapéutica apropiada se fundamenta en métodos diagnósticos exhaustivos y debe tomar en consideración el estado de salud periodontal del individuo, dado que los movimientos de intrusión son notoriamente complejos en el ámbito de la ortodoncia (7).
La presencia de mordida profunda puede dar lugar a una serie de complicaciones en el paciente, incluyendo trastornos periodontales, dificultades funcionales y alteraciones en el desarrollo maxilar durante las fases de crecimiento. Este tipo de maloclusión es frecuentemente un componente de discrepancias maxilo-mandibulares que afectan tanto a los planos sagitales como a los transversales. Se asocia con mayor prevalencia en casos de maloclusiones de Clase II, División 2 según Angle, y con patrones esqueléticos hipodivergentes (8).
En la clasificación de maloclusiones según Angle, la Clase II se divide en dos subtipos distintivos:
Cada una de estas divisiones presenta rasgos y desafíos terapéuticos específicos, lo que hace crucial su identificación precisa para un abordaje clínico efectivo.
La mordida profunda es un tema que ha sido explorado profundamente en la literatura odontológica, y las definiciones varían según el autor. Graber, por ejemplo, define la mordida profunda como una sobremordida vertical aumentada, en la cual la distancia entre los márgenes incisales de los dientes superiores e inferiores es excesiva. En este contexto, la norma generalmente aceptada es de aproximadamente 2 mm (4). Sin embargo, Chaconas adopta un enfoque diferente y conceptualiza la mordida profunda en términos porcentuales. Según Chaconas, se puede considerar que existe una mordida profunda "normal" cuando aproximadamente el 20% de la superficie labial de los órganos dentarios inferiores queda cubierta por los órganos dentarios superiores (9).
Es importante destacar que la etiología de la mordida profunda sigue siendo objeto de investigación y se considera multifactorial, influenciada tanto por factores genéticos como ambientales (10). En cuanto a las estrategias terapéuticas, existen diversas opciones para tratar maloclusiones de Clase II, División 2. Estas incluyen métodos de compensación con o sin extracciones dentales, el uso de elásticos intermaxilares de Clase II, arcos extraorales, la implementación de una curva reversa inferior, planos anteriores de mordida y aparatos funcionales (10).
En este artículo, se reporta la utilización de la técnica de curva reversa inferior para resolver la maloclusión clase II; división 2 que presento el paciente, se realizó intrusión de los órganos dentarios incisivos inferiores para lograr resolver la mordida profunda.
La intrusión dental es un movimiento en el cual se produce el movimiento dental en dirección hacia su base ósea en sentido vertical. Si se requieren realizar movimientos de intrusión dental, se debe considerar que la fuerza pase por el centro de resistencia del diente, la intrusión puede ser considerada uno de los movimientos más complicados de realizar (11).
Se requiere tener control de la fuerza aplicada al realizar un movimiento de intrusión dental, esta fuerza no debe exceder los 15 gr con la finalidad de proteger las raíces dentales para no generar una reabsorción ósea (11). El uso de curva reversa inferior dental puede propiciar un aumento de inclinación vestibular como solución para la sobremordida profunda, cuando la corrección transversal de los incisivos puede contribuir al aumento de la protrusión y consecuentemente resultar en solución de la mordida profunda (12).
Esta biomecánica es frecuentemente utilizada por los ortodoncistas para corregir la mordida profunda dental y nivelar la curva de spee, es acompañada de arcos continuos para poder dar una mejor corrección dental en el arco superior, mecánicamente esta biomecánica no es estáticamente un sistema indeterminado, esto se refiere a que no son cuantificable las fuerzas utilizadas en el arco de curva reversa inferior (12).
La sobre mordida es corregida por la extrusión de los premolares y vestibularizacion de los centrales superiores. En los casos en que una sobremordida profunda este asociado a incisivos verticalizados y altura facial inferior disminuida esta biomecánica está bien indicado para su corrección.
Uno de los objetivos del tratamiento ortodóncico es establecer el adecuado resalte vertical de los incisivos; lo cual puede ser obtenido con intrusión de incisivos superiores o inferiores, nivelación del plano oclusal funcional, extrusión de dientes posteriores y vestibularizacion de los dientes anteriores (13–15).
Algunos factores que determinan la estrategia de tratamiento son:
Algunas biomecánicas de tratamiento para las mordidas profundas pueden ser:
La extrusión de molares es un método utilizado para la corrección de mordidas profundas, ya que se estima que 1 mm de extrusión posterior se puede expresar en 1,5 a 2,5 mm de reducción de la sobre mordida vertical anterior. Está indicado para pacientes con crecimiento de altura facial anteroinferior disminuida, hipo divergencia, curva de Spee aumentada, exposición de incisivos en reposo adecuado o disminuida y labios redundantes (16).
Cuando se utiliza en pacientes con potencial de crecimiento, la extrusión posterior, implica el uso de planos anteriores de mordida, que controlan la erupción de los dientes anteriores, mientras proveen el espacio para la extrusión de los dientes posteriores y de esta manera el crecimiento de la rama y la rotación mandibulares en sentido horario, lo cual favorece la nivelación de la curva de Spee y el aumento de la altura facial inferior (16).
El movimiento extrusivo posterior ha sido clasificado por Burstone (16) como: tipo I cuando se acompaña de rotación anti horaria del segmento posterior (por ejemplo, cuando se requiere nivelar una curva de Spee profunda) y tipo II cuando el movimiento de los segmentos posteriores es completamente paralelo (17).
El movimiento extrusivo tipo I se puede lograr por medio de dos mecánicas ortodóncicas:
Arcos rectos continuos o arcos de curva inversa inferior y curva acentuada superior. El resultado de las mecánicas continuas es la intrusión relativa por una combinación de extrusión de dientes posteriores y vestibularizacion de los dientes anteriores aun cuando los arcos sean cinchados (17).
Arcos de extrusión. Cuando se requiere solo extrusión posterior se debe utilizar una biomecánica que minimice la inclinación de incisivos durante la extrusión posterior. Lo cual se puede lograr con arcos de extrusión; cuya configuración es igual a la de los arcos de intrusión, pero a diferencia de estos, los arcos de extrusión entregan fuerzas mayores y por lo general se fabrican en acero (18,19).
De otro lado, el movimiento extrusivo tipo II solo puede obtenerse con el uso de elásticos intermaxilares verticales, o en el arco superior, combinando los arcos de extrusión con la tracción extraoral cervical (baja)
La vestibularizacion es una alternativa que puede resultar efectiva para la corrección de mordidas profundas leves o moderadas de origen dental, en las cuales existe retro inclinación de los dientes anteriores como el caso de la mal oclusión clase II división 2. En esta situación la vestibularizacion de los incisivos reduce la sobre mordida, trasladando el punto de contacto hacia incisal (20).
Está indicada cuando existe una verdadera sobre erupción de los incisivos en pacientes con aumento de la dimensión vertical, exposición excesiva de incisivos en reposo, sonrisa gingival o espacio interracial, es decir que supere los 4 mm (20).
La intrusión verdadera se define como el movimiento apical a través del centro geométrico de las raíces respecto al plano oclusal. Aunque la intrusión es el movimiento indicado para corregir la mordida profunda asociada a sobre erupción de los incisivos, producir intrusión verdadera y calcular la cantidad de movimiento intrusivo logrado resulta difícil, ya que frecuentemente se obtiene solo intrusión relativa (20).
Esta estrategia de tratamiento es usada para la corrección de la sobremordida y el nivela miento de la curva de Spee con arcos continuos. Para maximizar los efectos se incorporan curvas en forma de revertir el arco inferior y acentuar el arco superior. Schudy justifica esta estrategia por la intrusión de incisivos (21).
Mecánicamente esta estrategia consiste en un sistema estáticamente indeterminado, es decir no es cuantificable las fuerzas y los momentos comprometidos, cada diente responde a la biomecánica según su centro de resistencia y a las fuerzas adyacentes, generando múltiples sistemas de fuerzas (21).
La sobremordida es corregida por la vestibularización de los incisivos. Por tanto, en casos en que una sobremordida profunda este asociado a incisivos verticalizados y altura facial inferior disminuida este abordaje está bien indicado (21).
Se evalúa el caso de un paciente masculino de 18 años que acude a consulta con preocupaciones estéticas relacionadas con la posición de sus dientes. A partir del examen clínico extraoral, el paciente muestra un perfil facial convexo y un biotipo braquifacial. (Figura 1A-C). En cuanto al examen clínico intraoral, se observa una sobre mordida anterior marcada, acompañada de una maloclusión de Clase III en el lado derecho y una maloclusión de Clase I en el lado izquierdo con una tendencia hacia Clase II. (Figura 1D-F). Así mismo, se identifica retrusión en los órganos dentarios 11 y 21, y protrusión en los órganos dentarios 12 y 22. (Figura 1G).Las mediciones adicionales revelan un overjet de 5,3 mm y una overbite de 6,2 mm. Estas características resaltan la complejidad del caso y la necesidad de una intervención ortodóncica precisa para abordar los múltiples aspectos funcionales y estéticos comprometidos.
El plan de tratamiento diseñado para este caso en particular, se realiza mediante la utilización de la técnica MBT. Inicialmente se colocan estos dispositivos en los órganos dentarios centrales superiores en una orientación invertida, acompañado de un arco de Ni Ti de 0.012 pulgadas. (Figura 2). Tras un periodo de dos meses de terapia activa, se evalúa el progreso del caso. A la culminación del primer mes post-colocación, se incorporan topes oclusales de resina en los primeros molares mandibulares con el objetivo de elevar la mordida. (Figura 3A-B). Esta maniobra permite crear el espacio necesario entre los incisivos superiores e inferiores, facilitando así la colocación subsecuente de los brackets en el arco inferior. (Figura 4). Esta estrategia se justifica dada la sobremordida existente, que, si no se modifica previamente, podría llevar a una desadhesión recurrente de los brackets inferiores debido a la interferencia oclusal. Este enfoque meticuloso asegura no solo la eficacia del tratamiento, sino también su viabilidad a largo plazo. (Figura 5)
El tratamiento aún no está concluido, sin embargo se han logrado algunos objetivos planteados. Se colocó aparatología fija con la filosofía MBT, se lograron vestibularizar los órganos dentales centrales superiores en los primeros tres meses de tratamiento colocando los brackets invertidos, dicha técnica se completó con arco 0.012 de NiTi.
Se generó espacio entre ambas arcadas dentales para colocar aparatología fija inferior, esto se logró gracias a la colocación de topes de resina en molares inferiores durante un mes, en la subsecuente consulta de control se colocó la aparatología en órganos dentales inferiores, ya que se contaba con el espacio adecuado para la colocación de la misma, sin correr el riesgo de que el paciente despegara algún bracket.
Se colocó arco de curva inversa inferior 0.016 de NiTi para lograr la intrusión de los órganos dentarios inferiores, dejándolo actuar durante 6 meses con el objetivo de lograr que el arco expresara la mayor información posible.
Al tener estos resultados se procedió a colocar los arcos 0.016*0.016 de NiTi para continuar con las correcciones necesarias.
La mal oclusión II división 2 con mordida profunda es poco frecuente, siendo su prevalencia en Latinoamérica de un 0 a 5% (22). Los incisivos inferiores tienen una relativa inclinación normal con relación al plano mandibular, pero están retro inclinados a varios planos faciales. El ángulo interincisal es obtuso el overbite es profundo debido a la rotación mandibular horaria (22,23).
Aunque no exista una regla de oro para el diagnóstico diferencial, la relación sagital de la mandíbula tiene un impacto en la elección del tratamiento. Los tratamientos recomendados incluyen la distalización de molares por medio de diferentes tipos de arcos de tracción, elásticos clase II, sistemas de aparatología fija como 2x4, arcos utilitarios, Twinblocks, planos de mordida con tornillos de expansión, lip bumper combinados con placas de mordida, entre otros (24).
Existe actualmente gran controversia acerca de los efectos de la extracción de premolares en la dimensión vertical. Viazis considera contraindicada la terapia con extracciones en un paciente con mordida profunda ya que los dientes remanentes se moverían hacia lingual y profundizarían la mordida (26). No se realizaron extracciones en el paciente tal como lo menciona Viazis.
En el caso clínico descrito, se empleó un arco de curva inversa inferior, y se instalan topes oclusales en los primeros molares inferiores, con la expectativa de obtener un resultado exitoso según lo describen Kim y colaboradores. (27)
Por otro lado, es relevante mencionar que la efectividad de los arcos de curvatura inversa no se ve afectada por el grado de cooperación del paciente. No obstante, es crucial cuantificar de manera precisa las fuerzas implicadas para evitar consecuencias adversas a nivel periodontal y dental del paciente.
A pesar de que el tratamiento ortodontico no ha finalizado el paciente presenta una satisfacción por los resultados obtenidos hasta el momento y una actitud cooperadora para finalizar el caso clínico exitosamente.
El paciente no se encuentra en el pico de crecimiento, sin embargo se obtuvieron resultados favorables de la corrección de sobre mordida y vestibularizacion de los dientes centrales superiores.
Este artículo fue desarrollado gracias al apoyo de la PhD Marín Jáuregui Laura Sherell y la L.O. Colín Cuevas Delia Azucena, agradecemos por el apoyo académico prestados.