La tracción ortodóntica de un canino impactado va a convertirse en un verdadero desafío para el Ortodoncista. Con un motivo de consulta relativamente frecuente y que en la gran mayoría de casos vamos a requerir un enfoque multidisciplinario. El objetivo de este reporte de caso es demostrar la eficacia de la tracción de caninos impactados mediante ventanas quirúrgicas, un arco transpalatino modificado acompañado de aparatología ortodóntica fija en un paciente femenino adolescente. Se reporta un caso clínico de un paciente femenino de 21 años de edad, atendida en el Posgrado de Ortodoncia de la Universidad Católica de Cuenca-Ecuador. Con una impactación de ambos caninos maxilares y agenesia de primeros premolares inferiores. Clínicamente presentaba una persistencia dental de las piezas nº5.3, 6.3 y 8.5. El motivo de consulta fue “quiero ponerme Brackets”. El objetivo del tratamiento fue una tracción controlada con el fin de llevar a una posición adecuada en arcada de los caninos maxilares 1.3 y 2.3, para conseguir con la ortodoncia una clase I canina bilateral. Procedimiento: Se diagnóstico y planifico la colocación de un arco transpalatino modificado (dos brazos de poder) para que sirva de anclaje para la distalización de caninos impactados, más las exodoncias de dientes deciduos y colocación de Ortodoncia Fija. Conclusiones: Con la biomecánica adecuada y el uso de fuerzas progresivas y controladas se logró la tracción de ambos caninos impactados en 12 meses de tratamiento, para continuar con la siguiente fase de su Ortodoncia.
Palabras clave: diente impactado, canino, ortodoncia correctiva, tracción (fuente DeSC MeSH)
Orthodontic traction of an impacted canine is going to become a real challenge for the Orthodontist. With a relatively frequent reason for consultation and in the vast majority of cases we will require a multidisciplinary approach. The objective of this case report is to demonstrate the effectiveness of traction of impacted canines using surgical windows, a modified transpalatal arch accompanied by fixed orthodontic appliances in an adolescent female patient. A clinical case of a 21-year-old female patient treated at the Orthodontics Postgraduate Program at the Catholic University of Cuenca-Ecuador is reported. With an impaction of both maxillary canines and agenesis of the lower first premolars. Clinically, teeth 5.3, 6.3 and 8.5 were persistent. The reason for the consultation was “I want to put on Brackets”. The objective of the treatment was controlled traction in order to lead to an adequate arch position of the maxillary canines 1.3 and 2.3, to achieve a bilateral canine class I with orthodontics. Procedure: The placement of a modified transpalatine arch (two power arms) was diagnosed and planned to serve as anchorage for the distalization of impacted canines, plus extractions of deciduous teeth and placement of Fixed Orthodontics. Conclusions: With adequate biomechanics and the use of progressive and controlled forces, traction of both impacted canines was achieved in 12 months of treatment, to continue with the next phase of their Orthodontics.
Key words: tooth, impacted, cuspid, orthodontics, corrective, traction (fuente DeSC MeSH)
Los caninos maxilares impactados siempre van a convertirse en un gran desafío para el Especialista, ya que este órgano dental tiene un papel importantísimo para lograr unas correctas guías de desoclusión (clase I canina), una buena estética de la sonrisa y facial, todo esto debido a su posición estratégica en las arcadas.
Si hablamos de una frecuencia a la hora de una impactación dental, después de los terceros molares, el canino maxilar es el órgano dental con mayor frecuencia para quedar impactado en la estructura ósea con un porcentaje entre 1% al 5%, con una frecuencia mayor en mujeres 2:1 que en hombres y solo con un 8% de todos los casos son bilaterales. Además, existe una relación de impactación de 10:1 entre el canino maxilar con respecto al canino mandibular y del total, un 85% de caninos maxilares su ubicación de impactación será por palatino.1-3
Una evaluación clínica y radiográfica de un diente impactado se hará cuando su tiempo de erupción cronológica se haya retrasado o en otro caso que no haya erupcionado por completo. Es importante saber que la impactación puede ocurrir en cualquier diente sin restricción, sin embargo, el que se ve mas afectado son los terceros molares (39% a 45%) seguido de los caninos superiores permanentes.4-6
Ahora debemos saber que, desde un punto de vista meramente teórico, cualquier órgano dental se va a considerar impactado cuando permanece infraóseo una vez terminado su periodo de erupción “normal”.7
Es fundamental entender los posibles orígenes asociados a la impactación de un canino maxilar. Donde la evidencia científica nos ofrece: una teoría de la guía de erupción, una teoría genética. 8 En la teoría de la guía de erupción nos dice que el canino perfora con un movimiento eruptivo a lo largo de la raíz del incisivo lateral, donde este va a trabajar como una guía o camino de erupción, donde como una consecuencia posiblemente directa de una ausencia o malformación de la raíz del incisivo lateral es posible que los caninos no erupcionen. En la teoría genética su fundamento es que los factores genéticos directamente son la principal causa del desplazamiento hacia el palatino de los gérmenes caninos, además se debe incluir un par de posibilidades como son: agenesia de incisivos laterales y una posible microdoncia.9-10
Un diagnóstico y una intervención temprana durante una dentición mixta puede reducir los tiempos de tratamiento, donde directamente se reducir un costo y evitamos que se realice un tratamiento mas complejo durante una dentición permanente.7-8
El primer signo de que existe un problema es sin duda el análisis clínico, donde el primer hallazgo es la ausencia del órgano dental en cavidad oral, donde empezamos: a saber, el retraso en la erupción del canino permanente, la retención prolonga de caninos deciduos luego de entre 14-15 años; una ausencia de la eminencia canina labial, una presencia de una eminencia palatina, una erupción retrasada y/o una inclinación distal o migración de los incisivos laterales.7-6
Es de vital importancia que el especialista realice un diagnostico precoz de un canino impactado, con el fin de planificar con antelación el tipo de intervención que se realizara para esta anomalía dental, con el único fin de reponer lo mas pronto posible y de manera adecuada este diente a su arcada para que cumpla con sus funciones anatómicas propias del diente.11 En la elección de un tratamiento individualizado con la impactación de canino, va a cambiar con la edad, la salud bucal, y los factores etiológicos propios del caso.3-1
Donde al final del crecimiento el tratamiento quirurgico-ortodoncico es la única opción viable para llevar ese órgano dental impactado a su arcada. Como otra alternativa es la exodoncia completa del órgano dental impactado para posterior ser rehabilitado.3-12
El objetivo del presente reporte de caso clínico, es demostrar la eficacia de la tracción de caninos impactados mediante ventanas quirúrgicas, un arco transpalatino modificado acompañado de aparatología ortodóntica fija en un paciente femenino adulto.
Paciente femenina de 21 años de edad acude a la clínica de Posgrado de Ortodoncia de la Universidad Católica de Cuenca-Ecuador para iniciar con su tratamiento de ortodoncia. Al examen clínico extraoral presenta un perfil facial convexo, desviación de la línea media dental superior e inferior en relación con la línea media facial. (Fig. 1a, 1b, 1c). Al examen clínico intraoral se evidencia la persistencia de canino derecho e izquierdo maxilar, y segundo molar mandibular derecho deciduos. Presenta clase molar I bilateral, ausencia clínica caninos maxilares derecho e izquierdo y segundos premolares mandibulares permanentes. (Fig. 1d, 1e, 1f, 1g, 1h). En la radiografía panorámica se observa la impactación de los caninos maxilares, sin reabsorción radicular aparente y agenesia de los segundos premolares mandibulares. (Fig. 2-3-4)
El análisis cefalométrico indico: clase II esqueletal por protrusión maxilar (ABN=+5) (A/N-Pg=+4.2mm), proinclinación dentoalveolar mandibular (IMPA=96°) y retroinclinación dentoalveolar maxilar (I.S.- NA=1°), con un biotipo facial Braquifacial.
Se inició con la cementación de un arco transpalatino modificado con dos brazos de poder anteriores, que va actuar como anclaje para el desplazamiento distal de los caninos impactados más la cementación de la aparatología ortodóntica fija superior e inferior con prescripción Roth Slot 0.22 metálico- convencional. (Figura n° 6)
Bajo anestesia local se procedió a realizar las ventanas quirúrgicas a nivel palatino de colgajo de espesor total para la liberación completa de los caninos maxilares impactados para la cementación de botones con cadenas para finalizar con la reposición de los tejidos blandos y la sutura. Se inició la tracción con ligadura elástica desde la cadena del botón hacia los brazos de poder del arco transpalatino. Posteriormente se realizó la extracción de los caninos maxilares deciduos (5.3 y 6.3). (Figura n° 7)
Las activaciones con ligadura elástica se realizaron 1 vez cada 30 días por 8 meses y el tratamiento de Ortodoncia se inició con un arco termoactivado 0.014, seguido de 0.016, 16x22, 19x15. Una vez que se logró la distalización de los caninos para evitar posibles reabsorciones radiculares de los dientes contiguos, se colocó un doble arco en la arcada maxilar con calibre 19x25 termoactivado y 0.16 de acero donde se fabricó dos dobleces para tracción de caninos creando un sistema de fuerzas que se dirijan en sentido palatino-oclusal. Al 9no mes de iniciado el tratamiento se planificó y ejecutó realizar dos operculectomías y una nueva cementación de botones metálicos para iniciar con la tracción directo al arco mediante ligadura metálica y en posterior con cadena elástica corta. (Figura 8-9)
Una vez lograda la erupción parcial del canino maxilar derecho se procedió a la cementación del bracket con una altura coronal adecuada para dar inicio su fase de alineación y nivelación Mientras que el canino maxilar izquierdo por su erupción rotada y su posición más horizontal tomo más tiempo su tracción, para concluir con un sistema de cuplas de rotación y alienación en el arco. (Figura n°10-11)
A nivel mandibular, se inició con una secuencia de arcos termo activados 0.14, 0.16, 16x22 y 19x25, hasta llegar a un arco en acero 19x25, para la conformación de un bloque anterior para iniciar la mesializacion del sector posterior con el fin de cerrar los espacios por la agenesia de segundos premolares, buscando siempre construir una clase canina I bilateral, pero para acelerar el tratamiento se optó por la colocación de dos TAD intraradiculares (previo a su análisis en radiografías periapicales), para optimizar el cierre de espacios y tratar de reducir el tiempo de tratamiento.
Después de 12 meses de tratamiento se consiguió el objetivo principal que era la tracción de dos caninos permanentes maxilares impactados hacia su posición en la arcada. Finalizando con éxito y apenas un año de tratamiento. El tratamiento de ortodoncia continuo con el cierre de espacios a nivel mandibular y su etapa de finalización y contención. (Fig. 12)
Es importante entender que cada caso de un canino maxilar o mandibular impactado deberá ser estudiado individualmente, donde analizaremos su ubicación en el hueso alveolar.
Debemos se enfáticos y considerar varios factores para la planificación y elección del tratamiento de Ortodoncia para un caso de caninos impactados. Estos pueden ser: angulación del canino impactado, su inclinación, la orientación tanto horizontal como vertical, la edad dental y cronológica del paciente, la existencia de una maloclusión, presencia de patologías en todo el tejido circundante y una posible reabsorción radicular de dientes adyacentes.13-19
Al ser un desafío considerable para el especialista, un correcto y completo análisis de imágenes radiográficas es fundamental para un éxito en la tracción. La tomografía nos permite identificar y localizar con una precisión increíble la posición del órgano dental impactado, una evaluación de una posible lesión de las raíces de órganos dentales adyacentes y cuantificar el hueso alrededor de cada diente. Además, como punto importante nos permite interpretar una posible anquilosis. Donde la CBCT hoy en día es el GOLD ESTANDAR para diagnosticar y planificar un caso de caninos impactados. 20Para un tratamiento Interceptiva se sugiere la extracción de los 4 caninos deciduos, donde muchos autores han confirmado la eficacia de esta opción de tratamiento.21 Ericson y Kurol22 nos informaron que en pacientes tratados con una secuencia de exodoncias enfocadas a un tratamiento interoceptivo de canino deciduos superiores, el canino permanente hizo su erupción espontanea en el 78% de todos los casos, en comparación, Bacetti y cols, reportaron una erupción espontaneo en el mismo escenario con un 65% de los casos.22
Una tracción ortodóntica es un tratamiento integral y prolongado. Una exposición quirúrgica del canino impactado mal llevado puede construir procesos adversos donde el primero sería el daño del canino impactado y a los dientes adyacentes, daños de vasos sanguíneos y nervios contiguos, y en casos graves una posible factura mandibular.23
Es importante entender que la causa de una impactación canina todavía se sigue debatiendo; los factores genéticos, una discrepancia entre el tamaño del diente y una longitud del arco, una concreta anomalía del incisivo lateral, una persistencia prolongada o una perdida temprana de un canino deciduo, algún tipo de traumatismo, una anquilosis, alguna patología presente como un quiste de formación, posición anormal del germen dentario, una dilaceración de la raíz, presencia de un diente supernumerario o un odontoma, donde todos estos factores están relacionados con la impactación de un canino.24
La ubicación en el espacio es vital para una planificación y el posible éxito o fracaso de una tracción de un diente impactado, las ubicaciones verticales y horizontales de un canino impactado tiene una relación directa con los movimientos ortodónticos de los dientes y la respuesta favorable o no de los tejidos blandos circundantes. Donde si el canino impactado se desvía completamente de su posición natural, el movimiento ortodóntico puede ser detenido por las raíces de dientes vecinos o alguna estructura anatómica presente, además es muy posible que no tengamos la suficiente encía queratinizada y un contorno estético de los tejidos blandos que van a rodear al diente traccionado.24-25
Para el éxito de este complejo tratamiento es importante mantener una relación con nuestro equipo de trabajo, en este caso con el Cirujano quien se encargará de los procedimientos quirúrgicos. Aquí es importante optar por el mejor método de exposición de ese canino impactado donde la teoría nos dice que existen 3 técnicas para estos casos: escisión en ventana del tejido blando, un colgajo colocado apicalmente y la técnica de erupción cerrada. La elección de entre estos métodos dependerá de: que cantidad de tejido queratinizado hay en la zona del diente impactado, su posición vertical de la impactación y una posición mesiodistal de la corona clínica.24-25-26
El diagnostico individualizado (tener en cuenta con la edad cronológica y dental del paciente) y preciso, la localización exacta y cuidadosa de la posición, una correcta selección de la técnica quirúrgica, la adhesión precisa del accesorio de tracción, la dirección perfecta de la fuerza aplicada y un manejo conservador de los tejidos periodontales, llevaran a un éxito en el manejo de caninos impactados.
Por último, toda la literatura actual nos permite escoger el método que mas confianza nos ofrezca y que sea ajuste a nuestro caso individual, también es posible ser enfáticos en contar con una secuencialidad de pasos a lo hora que nos enfrentemos a la tracción de un canino impactado y estos son:
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Autofinanciado
La paciente que aparecen en este artículo aprobó previamente el uso de sus fotografías faciales e intraorales.
Siempre estaré agradecido por su don de persona, profesional y docente. Gracias Dra. Ana Karina García.