Se presenta una paciente de 31 años diagnosticada con clase III esquelético, laterognasia (lado izquierdo), hiperdivergente, perfil cóncavo, clase III molar derecha, clase II molar izquierda, relación canina clase III bilateral, apiñamiento moderado en inferior, mordida cruzada anterior, de los órganos dentarios OD. 23, 33 y 34 cruzados, primeros premolares superiores extraídos por tratamiento previo, y OD. 25 perdido por caries, incisivos laterales microdónticos, líneas medias desviadas. El tratamiento consistió en: fase prequirúrgica: alineación, nivelación, descompensación dental, tripodismo. Fase quirúrgica: Lefort I, osteotomía sagital bilateral de rama, mentoplastía. Post-Quirúrgico: detallado, retención, tratamiento miofuncional. Objetivos: corrección del perfil facial, del apiñamiento mandibular, manejo de espacios en arcada superior, corrección de mordida cruzada entre OD. 26 y 27; 36 y 37, descompensación dental, tripodismo y estabilidad oclusal, obtención clase II molar bilateral, clase I canina bilateral, corrección de overjet y overbite, de líneas medias dentales, de las relaciones esqueléticas, mejorar estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva, osteotomía Lefort I, osteotomía sagital bilateral de rama, mentoplastía, gingivoplastía, rehabilitación del OD. 21, 12 y 22. Tiempo de tratamiento 2 años.
Palabras clave: Clase III, Lefort I, laterognasia, descompensación dental, mordida cruzada.
Present 31 year old patient diagnosed with skeletal class III, with laterognathia (left side), hyperdivergent, concave profile, right molar class II, left molar class III, bilateral class III canine relationship, moderate lower crowding, anterior crossbite, OD. 23, 33 and 34 crossed, maxillary first premolars extracted by previous treatment, and OD. 25 lost due to caries, microdontic lateral incisors, deviated midlines. The treatment consisted of: pre-surgical phase: alignment, leveling, dental decompensation, tripodism. Surgical phase: Lefort I, bilateral sagittal ramus osteotomy, mentoplasty. Post-Surgical: detailed, retention, myofunctional treatment. Objectives: correction of the facial profile, correction of mandibular crowding, management of spaces in the upper arch, correction of crossbite between OD. 26 and 27; 36 and 37, dental decompensation, tripodism and occlusal stability, obtaining bilateral molar class II, obtaining bilateral canine class I, correction of overjet and overbite, correction of dental midlines, correction of skeletal relationships, improve periodontal status, achieve correct intercuspation, canine release guide and incisive guide, Lefort I osteotomy, bilateral sagittal ramus osteotomy, mentoplasty, gingivoplasty, rehabilitation of OD. 21, 12 and 22. Treatment time 2 years.
Key words: Class III, Lefort I, laterognathia, dental decompensation, crossbite.
La corrección de las maloclusiones dento esqueletales severas siempre ha tenido un triple objetivo de lograr, la eficiencia funcional, el equilibrio estructural y la estética.1 Estos tipos de alteraciones orales han sido estudiadas desde décadas anteriores,2 las maloclusiones son determinadas por diferentes factores en los que entra el medioambiente, los malos hábitos orales, factores genéticos, también, factores socioeconómicos entre otros3,4 La edad en la que el paciente llega a consulta es crucial en la decisión del tipo de tratamiento, cuando ha pasado ya el periodo activo de crecimiento y la severidad del problema es demasiado grave, la única opción de tratamiento es un procedimiento interdisciplinario entre la ortodoncia y la cirugía5. Algunos pacientes tienen problemas en adaptarse a los cambios significativos en su apariencia facial, esto suele resultar más problemático para los pacientes de mayor edad.6 Un factor importante e influyente a corto plazo sobre la reacción del paciente con el tratamiento quirúrgico es el grado de conciencia entre la experiencia real y lo que esperaba el paciente.7,8. Generalmente los pacientes candidatos a la cirugía ortognática presentan una compensación natural a su maloclusión. Por lo cual, es de suma importancia hacer saber al paciente que al momento de descompensar ortodónticamente el caso se marcará la asimetría y la discrepancia maxilofacial9. Cuando la asimetría facial es muy marcada puede degradar la calidad de vida del paciente y conjuntamente con el apiñamiento están entre los principales motivos de consulta. En casos de prognatismo y colapso maxilar puede existir una compensación transversal de ambas arcadas, por lo cual es importante también coincidir transversalmente el tamaño de los arcos dentales para poder brindar una correcta oclusión.10,11 La cirugía ortognática es un buen enfoque de tratamiento para personas con discrepancias esqueléticas severas más allá del alcance del tratamiento ortodóncico convencional. El tratamiento ortodóncico-quirúrgico combinado tiene como objetivo obtener una relación facial, esquelética y de tejidos blandos más armoniosa así como mejorar la función oclusal. Está demostrado que las anormalidades faciales y dentales que afectan la apariencia de las personas pueden resultar en desventajas sociales. Los pacientes sometidos a actos quirúrgicos pueden experimentar beneficios psicosociales así como mejorar su autoconfianza, imagen facial y adaptación social.12,13 La cirugía ortognática son el conjunto de procedimientos quirúrgicos con la finalidad es establecer una correcta relación entre el hueso maxilar y la mandíbula, logrando estética y función, en pacientes que presenten algún tipo de maloclusiones Clase I, II y III, o asimetrías faciales.14
Reporte clínico de una paciente de 31 años 11 mes de edad con el motivo de consulta “problemas maxilofaciales”. Refiere, que tuvo un tratamiento previo de ortodoncia pero quedo inconcluso, y le recomendaron iniciar otro tratamiento, por lo cual busco el CESO. En los estudios clínicos extraorales de inicio realizados en el CESO se observan sin proporción los quintos, figura 1 línea media dental superior coincidente con línea media facial, el perfil cóncavo. Los tercios faciales la mandíbula es mayor con respecto al tercio medio facial.
En los estudios intraorales de inicio en la fotografía de frente tenemos una mordida cruzada anterior, clase III molar derecha línea media facial y dental superior coinciden, líneas medias dentales no coincidentes, desviación de línea media inferior a la izquierda figura 2, clase II molar izquierda, la paciente menciona que los primeros premolares superiores le fueron extraídos por un tratamiento previo inconcluso, el órgano dentario OD. 25 se perdio por caries, los incisivos laterales microdónticos figura 3, apiñamiento moderado en la arcada inferior.
Estudios radiográficos de inicio en la radiografía lateral de cráneo vemos: crecimiento hiperdivergente, clase III esquelética con un Witts de -12mm figura 4. En la radiografía panorámica 25 dientes permanentes presentes, figura 5.
El tratamiento constó de 3 fases: fase pre-quirúrgica, quirúrgica y postquirúrgica. En la fase 1.- prequirúrgica para la corrección del apiñamiento; se trabajó la alineación y nivelación utilizando una secuencia de arcos Niti 0.012, 0.014, 0.016, 0.018, 0.020, 0.16x0.22, 0.017x0.025; Acero 0.018, 0.017x0.025 superior e inferior. Se logró la descompensación dental y se obtuvo el tripodismo oclusal con coordinación de arcos maxilar y mandibular, ferulizado en posteroinferior de 6s y7s, cadenas elastoméricas intramaxilares. Eliminación de puntos de contacto y tallado de cúspides estampadoras. Fase 2.- aceros 0.017x0.025 y vástagos quirúrgicos cortos, crimpados y punteados en distancia interbrackets superior e inferior. Fase 2. Quirúrgica realizada por el cirujano maxilofacial y su equipo multidisciplinario, en ella se corrigieron las relaciones esqueléticas, el overjet y overbite, clases I caninas y molares bilaterales con una cirugía Le Fort I, impactación 2mm rotación horaria del maxilar de 6°.Osteotomía Sagital bilateral de rama retroceso de 5mm, rotación en sentido horario de 6°, mentoplastía con avance de mentón de 5mm. En la fase 3 postquirúrgica o de detallado se obtuvo la máxima intercuspidación y corrección de líneas medias, cambio de bandas por tubos bondeables en primeros y segundos molares superiores e inferiores y arcos de acero 0.017x0.025 con dobleces de primer orden, offset de 22, giba canina de 23. Alambre de acero rectangular 0.017x0.025, dobleces de segundo orden, extrusiones en los órganos dentarios OD 12, 13, 21, 45, intrusión en 16, 17, tip mesial en 13, distal en 12 y tercer orden torque positivo en 26, 27, progresivo negativo en 33 a 37, elásticos intermaxilares clase III derecho y clase II izquierdo de 1/8 4 ½ oz.
Tiempo de tratamiento fue de dos años obteniendose las relaciones molares y caninas deseadas, líneas medias coincidentes, adecuadas guías de desoclusion, overjet y overbite.
En los estudios extraorales finales: en la figura 6 se ve la corrección de la asimetría, mejoría en la relación con la proporción del tercio medio e inferior de la cara, un perfil convexo.
Estudios intraorales fotografías finales: en la figura 7 se ve la lateral derecha clase I molar y canina bilateral, una correcta intercuspidación, las líneas medias dentales coincidentes, corrección de overjet y overbite.
Estudios radiográficos finales figura 8, se realizó en la fase quirúrgica una cirugía Le Fort I, impactación 2mm rotación horaria del maxilar de 6°, Osteotomía Sagital bilateral de rama retroceso de 5mm, rotación en sentido horario de 6°, mentoplastía con avance de mentón de 5mm.
Autores como: Yin, Rivera M, Kiyak A mencionan que es importante tomar en cuenta la estética y la armonía facial y dental, ya que actualmente la estética facial está muy valorada por la sociedad en general y debemos tener en cuenta las opciones terapéuticas para tratar maloclusiones de clase III, así mismo su efecto en el perfil del paciente.15,16,17 Por otra parte más allá de los cambios notables que se observaron, tanto facial como dentalmente, tenemos cambios positivos en la actitud y autoestima del paciente, lo cual mejora su calidad de vida, por lo que es sumamente importante las expectativas del paciente, así como las limitantes que pudiera tener el caso.16,17 Por otro lado se debe de tener en cuenta que el estado psicológico y la estructura de la personalidad de los pacientes quirúrgicos tanto por el ortodoncista como por el cirujano. A este respecto resultados previos mencionan que pacientes quirúrgicos reflejan aumento de ansiedad 5-10 días antes de la cirugía y en otro estudio el 70% de mujeres postquirúrgicas sufrieron depresión inmediatamente después de la cirugía 17,18 referente a la escala de tiempo de los cambios postquirúrgicos, la mayoría de estos esqueléticos como dentoalveolares ocurren dentro de los seis primeros meses después de la cirugía. En el CESO se trabajo con un equipo multidisciplinario, buscando la función, y la estética por ser un elemento transcendental en la autoestima que impactan en la calidad de vida de los individuos. Se recomienda que los pacientes a quienes se les ha realizado descompensación dental, usen la aparatología ortodóncica durante el mayor tiempo posible después de la cirugía, para lograr la estabilidad en las estructuras esqueléticas y dentoalveolares, con resultado armónico.
La práctica clínica, está basada en el examen clínico y en la evaluación cefalométrica. Considerando como meta lograr un perfil óptimo, ya en la fase postquirúrgica. Por lo cual se debe tomar en cuenta el balance de los contornos de los tejidos blandos y las posiciones relativas anteroposteriores de la nariz, los labios y el mentón. Con lo que se realizara la correcta elección del tratamiento.