Esta investigación tuvo como objetivo demostrar mediante el reporte de un caso clínico la extracción de caninos permanentes como alternativa de tratamiento ortodóntico en un paciente con maloclusion, con el propósito de obtener resultados estéticos y funcionales satisfactorios que optimicen la calidad de vida y de este modo se incursione como principio de una atención primaria, evitando las limitaciones que el individuo posee para incorporarse a su contexto social. La investigación fue un diseño de campo de tipo descriptivo, conformado por un paciente masculino de 20 años de edad, el cual fue evaluado clínica e imagenológicamente. El estudio se realizó en tres fases: fase diagnóstica, fase de intervención y fase control. El paciente tratado evolucionó favorablemente con la extracción de los caninos, cuya alternativa de tratamiento facilitó la corrección de la maloclusion de manera oportuna y en el menor tiempo posible.
Palabras clave: Canino, maloclusión, extracción.
This research aimed to demonstrate, through a clinical case report, the removal of permanent canines as an alternative orthodontic treatment in a patient with malocclusion, with the objective of obtaining satisfactory aesthetic and functional results that optimize the quality of life and thus enter as a principles of primary care, avoiding the limitations that the individual has to join his social context. The research was a descriptive field design, consisting of a 20-year-old male patient, who was evaluated clinically and radiologically. The study was conducted in three phases: diagnostic phase, intervention phase and control phase. The patient treated evolved favorably with the extraction of the canines, whose alternative of treatment facilitated the correction of the malocclusion in a timely manner and in the shortest possible time.
Key words: Canino, malocclusion, extraction.
El mejoramiento de la estética facial por razones psicológicas y/o estética, es generalmente la motivación más importante para que el paciente acuda y se someta a procedimientos ortodónticos. Las anomalías en la erupción dentaria, especialmente los caninos permanentes pueden ir desde la erupción ectópica, hasta la inclusión dentro del hueso, con o sin impactación en alguna estructura 1.
Algunos autores1,2 se refieren a los términos retención, inclusión e impactación indistintamente, una vez llegada la época normal de erupción quedan dentro de los maxilares manteniendo la integridad del folículo pericoronario. Reconocerían, por tanto, dos tipos de inclusión: intraósea o total si el diente queda totalmente rodeado por hueso y subgingival o parcial si solamente queda cubierto por mucosa gingival.
La prevalencia de impactaciones de dientes permanentes, oscila entre el 10% y el 25% dependiendo de la población analizada. Los caninos superiores son los segundos dientes de la arcada después de los terceros molares inferiores en frecuencia de impactación. En la actualidad la prevalencia de caninos superiores impactados oscila entre el 1% y 2% en población general. Mientras que la impactación del canino mandibular es considerablemente menor, aproximadamente 0.01% y el 0.35% 3,4,5.
Existen diferencias significativas de retención del canino en cuanto al sexo y raza, siendo más frecuente en las mujeres, sin embargo, puede atribuirse a la menor demanda del tratamiento de ortodoncia en los hombres 2,3. Sin embargo, según Güere y Silva Meza la explicación para este dimorfismo sexual es que el cráneo de la mujer es más pequeño y por lo mismo la cara es más chica, por esta razón las mujeres presentan más retenciones que los hombres 6.
En cuanto a las diferencias étnicas, los caninos incluidos por palatino son cinco veces menos frecuentes en las poblaciones orientales que en las de origen europeo, mientras que en las primeras son más comunes las impactaciones por vestibular. Ello esta atribuido a la gran prevalencia de hipoplasia maxilar en las poblaciones de origen asiático. Asimismo, los caninos impactados por palatino son poco frecuente en las etnias africanas3. Por lo tanto, la impactación vestibular del canino está mayormente asociada con deficiencias dentales y esqueletales transversas, mientras que la impactación palatina está mayormente asociada a alteraciones de incisivos laterales o su ausencia6.
Existen diferentes métodos que se han llevado a cabo para la tracción de caninos retenidos. Sin embargo, el pronóstico para moverlos depende de una variedad de factores, tales como: posición del diente retenido en relación a los dientes adyacentes, angulación, distancia que el diente debe recorrer o ser movido, dilaceración radicular, presencia de anquilosis, edad, entre otros 2,7,8.
Un diagnóstico temprano y un seguimiento cuidadoso del desarrollo de la dentición son esenciales para la intervención temprana y la corrección de las anomalías eruptivas, especialmente de los caninos permanentes 9,10. Sin embargo, cuando la alteración no es corregida a tiempo y el problema persiste se debe buscar alternativas sencillas que solucionen el problema de la maloclusión en el menor tiempo posible, siendo la exodoncia de caninos una alternativa viable, sin someter al paciente a largos periodos de tratamientos con la utilización de diferentes mecánicas ortodónticas de tracción, la cual, se puede obtener resultados no satisfactorios 9.
Esta investigación se llevó a cabo con la finalidad de establecer la extracción de caninos como alternativa ortodóntica en un paciente que presentó alteración de la posición de los caninos maxilares permanentes. Así mismo, contribuyó en la adquisición de nuevos conocimientos para el abordaje y planificación de tratamiento ortodóntico.
En función a los objetivos planteados, el presente trabajo constituyó un diseño de campo de tipo descriptivo11, ya que se medió, evaluó y recolectó datos sobre diversos aspectos y dimensiones del fenómeno en un reporte de caso. De igual modo, la recolección de datos fue directamente en el sujeto investigado.
Previo a la recolección de los datos, bajo la Declaración de Helsinki, el paciente en estudio firmó el consentimiento informado. Posteriormente, se procedió a la técnica de observación, conocida como el registro visual de lo que ocurre en una situación real, clasificando los acontecimientos pertinentes de acuerdo a esquemas previstos, con intervención directa del investigador. En relación a instrumentos, se utilizó una Historia Clínica, además, el análisis y estudio de las radiografías panorámica y cefálica lateral y modelos de estudio. Sumado a esto se empleó el uso de la cámara fotográfica con el fin de obtener imágenes intraorales y extraorales del paciente en distintas etapas del tratamiento.
La información documental se realizó mediante visitas en internet y revisión de libros y textos, empleando las palabras claves: extracción de caninos, diagnostico de caninos ectópicos, patologías de erupción, tratamiento de caninos incluidos, extendiéndose desde octubre 2015 hasta febrero 2024.
Paciente masculino de 20 años de edad, diagnóstico de clase III dentaria y esquelética con mordida abierta anterior, inclinación dentaria aumentada con apiñamiento severo superior, caninos permanentes superior ectópicos en ausencia de tabla ósea vestibular y comprometidos periodontalmente. (Figura 1 y 2)
Al paciente se le realizó una evaluación diagnóstica y una fase de tratamiento ortodóntico con extracción de caninos superior.
El resultado obtenido se evaluó mediante la comparación de los registros fotográficos y radiográficos iniciales y de control. El paciente recibió tratamiento de ortodoncia correctiva, en el cual, se realizó la exodoncia de los dos caninos superiores permanentes, además, la exodoncia de los dos primeros premolares inferiores, acto seguido la caracterización de los primeros premolares superiores por la anatomía de caninos. En tres años de tratamiento, se observó una evolución favorable y satisfactoria. (Figura 3)
Se tomó en cuenta la individualidad y necesidad del caso en particular. Se realizó la exodoncia de los dos caninos superiores permanente. En este sentido, se logró obtener un resultado favorable y satisfactorio. La duración del tratamiento puede variar en relación a la edad, género, complejidad de la maloclusión, la cooperación del paciente y el nivel de experiencia del operador. Sin embargo, en este caso se culminó el tratamiento en el menor tiempo previsto.
A pesar del poco tiempo de tratamiento los cambios fueron evidentes. El paciente manifestó estar complacido con los cambios alcanzados aun en la fase inicial del tratamiento, y reiteró su satisfacción por el resultado obtenido en su culminación, el cual le proporcionó mejor autoestima y seguridad de sí mismo.
Por otro lado, hubo buena aceptación y receptividad por parte del paciente a la propuesta del tratamiento y someterse a la extracción de caninos, siendo esta no traumática.
Algunos de los cambios observados en poco tiempo fueron la rápida alineación de la arcada y la corrección del apiñamiento, además se observó mejoría en el contorno gingival y tejidos periodontales. En este caso, los primeros premolares superior estaban ubicados inicialmente en el lugar de los caninos, lo cual favoreció que el tiempo de evolución del tratamiento fuese más rápido. Por lo tanto, no hubo necesidad de hacer mecánicas de mesialización de los premolares para ocupar el lugar de los caninos. Además, se observó cambios significativos en la oclusión y una organización armónica de las unidades dentarias, favoreciendo la estética y la función masticatoria del paciente.
Adicionalmente, se evidenció importantes cambios en la higiene del paciente, ya que al corregirse el colapso dentario se facilitó la ejecución de una adecuada técnica de cepillado dental.
Muiño y colaboradores4 demostraron que las impactaciones de caninos superior tienen una alta incidencia familiar y son 5 veces más comunes en pacientes de raza blanca que en aquellos de ascendencia asiática, siendo más común las impactaciones palatinas que las vestibulares. Rodríguez y otros colaboradores5 coinciden con este resultado, confirmando que las impactaciones palatinas son de un 85%. En este sentido, Ugalde12 hizo referencia a éstas impactaciones en un 70%. Mogica y otros colaboradores2 afirmaron esta incidencia, donde la impactación palatina excede a la vestibular en una proporción de 3:1.
Sin embargo, Uribe1 y Argudin13 difieren de lo anterior, en sus estudios demostraron que la mayor prevalencia de impactaciones son las vestibulares. Castellano 9 reiteró que las discrepancias entre el tamaño de los dientes y la longitud de arco, es el elemento que más se asocia a las retenciones y erupciones ectópicas de los caninos, ubicándose hacia vestibular.
Por otro lado, Mogica y col2 junto con Lisson y col14 coinciden en que existen diferentes métodos de abordar a los caninos para su tracción, siendo la más común la exposición quirúrgica, tomando en cuenta la gran importancia estética y funcional que éstas presentan. Sin embargo, al estar el canino incluido en posición ectópica, es prudente realizar la exodoncia que intentar la tracción ortodóncica por el riesgo de alterar estructuras vecinas. Rodríguez y otros colaboradores 5 reportaron que los caninos retenidos conllevan a la resorción radicular de los dientes vecinos y por lo tanto deben ser extraídos.
Lisson14 y Rossi15 en sus publicaciones coincidieron en haber obtenido resultados favorables y en tiempo breve de tratamiento, al sustituir el primer premolar por los caninos, haciendo la exodoncia de los mismos al encontrarse impactados. Hernández y otros colaboradores16, respalda estos estudios, ya que existen circunstancia que aconsejan la extracción de estos caninos, en especial cuando el premolar está ocupando la posición del canino con una buena oclusión funcional y el tratamiento de la maloclusión exigiría una extracción en el cuadrante afectado.
Castillo y colaboradores17 afirman que se debe proceder a la exodoncia de caninos incluidos para evitar complicaciones como la reabsorción de los dientes próximos. En este sentido, Radi y Villegas18 relataron procedimientos quirúrgicos en pacientes de entre 14 y 23 años de edad, confirmando la exodoncia como el tratamiento de elección. Bustamante7, coinciden en que existen características que inducen a establecer un plan de tratamiento que incluya la extracción de caninos, la cual permita obtener un resultado estético dental aceptable.
Sin embargo, Rinchuse19 opina que, al no extraer el canino incluido, se mantiene la posibilidad de recuperarlo en el futuro en caso de cambiar los deseos o circunstancia del paciente. Por otro lado, coincide con los autores anteriores14,16, en el que este diente a futuro puede despertar en determinado momento produciendo complicaciones como reabsorciones radiculares y pérdida de inserción de dientes adyacentes, autorresorción, quistes, infecciones, dolor y hasta degeneración radicular.
Diferentes autores2,4,8,20,21,22 coinciden en diferentes técnicas y proyecciones imagenológica para el diagnóstico de los caninos incluidos, la cual, permite determinar si es factible la reconducción ortodóncica o definir el abordaje quirúrgico para su exposición o extracción. Desde una radiografía posteroanterior, periapical, cefálica latral, panorámica y radiografía oclusal.
Cuando se habla de extracciones infrecuentes en el tratamiento de ortodóncico, tales como: incisivos, segundos premolares, molares o caninos, se debe tener consideraciones clínicas, tales como: la edad del paciente, tipo de maloclusión, problemas de longitud de arco, curva de spee, integridad dental, salud de estructuras de soporte y el aspecto facial 23,24,25.
Janer26 explica la diferencia entre función canina y la de grupo, la primera el canino actúa como única guía mecánica que impide el contacto de los demás dientes en el lado de trabajo, por lo que la carga funcional va dirigida el eje dentario. En la función de grupo lo acompaña más dientes posteriores durante su desplazamiento lateral y las fuerzas generadas es torsional.
La oclusión mutuamente protegida está relacionada con los movimientos de laterotrusiva, donde los caninos mandibulares y en ocasiones los primeros premolares entran en contacto, por lo que protegen la dentición restante de las fuerzas de torsión oclusales adversos23,26,27. Por lo tanto, lo importante de la función canina y la función de grupo, es tener ausencia de contactos posteriores en el lado de no trabajo durante el movimiento de lateralidad y durante la guía anterior la desoclusion posterior en los movimientos protrusivos 25,27.
Dawson27 coincide con esta teoría, lograr la estabilidad oclusal. Para ello, debe haber contactos de apoyos estables en todos los dientes cuando los cóndilos están en relación céntrica, sin interferencia en todos los dientes posterior del lado de trabajo en la guía anterolateral o en movimientos límites laterales de los cóndilos. Sin embargo, los dientes posteriores del lado de trabajo pueden contactar en función de grupo lateral si están en armonía exacta con la guía anterior y la guía condilar.
Cabo21 y Janer26 argumentaron que los caninos prominentes o empinado pueden afectar negativamente, ya que restringe los movimientos laterales normales y el paciente puede desarrollar masticación viciosa unilateral. Además, podría resultar problema periodontal de resorción ósea, por las excesivas fuerzas oclusal si los dientes no están bilateralmente equilibrados.