El Odontoma es considerado una neoplasia benigna de origen odontógeno, una alteración del desarrollo o malformación, caracterizada por tener células epiteliales y mesenquimáticas diferenciadas que forman esmalte, cemento y dentina, que se disponen organizadas dependiendo del grado de alteración en la morfodiferenciación de dichas células. Es el tumor odontogénico más frecuente en pacientes jóvenes, pero puede aparecer a cualquier edad; generalmente es asintomático, en ocasiones puede expandir las corticales óseas, causar dolor y/o retención dentaria. Radiográficamente ofrece una imagen radiolúcida con áreas radiopacas similar a estructuras dentarias. Esta investigación de campo, tipo estudio de caso clínico, refiere a una paciente femenina de 11 años de edad, presentando clínicamente ausencia de unidad dentaria (UD) 15 y presencia del molar primario en boca, radiográficamente una imagen radiopaca redonda y definida de aproximadamente 7mm de diámetro entre UD 14 y 55 observándose retenida la UD15. El objetivo fue realizar la enucleación del Odontoma. Después de estudiar el caso en equipo se procedió a la cirugía bajo anestesia local, realizando la exodoncia del molar primario y posteriormente la enucleación del odontoma el cual tenía varias estructuras dentarias. Posterior a la intervención se expone a los padres indicaciones postoperatorias, prescripción de AINEs y reevaluación en 7 días. El diagnóstico histológico fue corroborado por la biopsia. Al premolar retenido se le colocó un brackets para llevarlo a posición con tratamiento ortodóntico, a los seis meses el diente ocupó su posición en el arco y se logró la función y la estética.
Palabras clave: Odontoma Compuesto, Enucleación
Odontoma is considered a benign neoplasm of odontogenic origin, an alteration of development or malformation, characterized by having differentiated epithelial and mesenchymal cells that form enamel, cement and dentin, which are organized depending on the degree of alteration in the morphodifferentiation of these cells. It is the most common dental tumor in young patients, but it can appear at any age; it is generally asymptomatic, sometimes it can expand the bone corticals, cause pain and/or tooth retention. Radiographically, it offers a radiolucid image with radiopaque areas similar to dental structures. This field research, a clinical case study type, refers to an 11-year-old female patient, clinically presenting absence of dental unit (DU 15) and presence of the primary molar in the mouth, radiographically a round and defined radiopaque image of approximately 7mm in diameter between DU14 and DU55 with the DU15 being retained. The objective was to perform the enucleation of the Odontoma. After studying the case as a team, the surgery was carried out under local anesthesia, performing the exodontics of the primary molar and subsequently the enucleation of the dentoma which had several dental structures. After the intervention, the parents are exposed to postoperative indications, prescription of NSAIDs and re-evaluation in 7 days. The histological diagnosis was corroborated by the biopsy. At the retained premolar, a bracket was placed to take it to a position with orthodontic treatment, after six months the tooth occupied its position in the arch and the function and aesthetics were achieved.
Key words: Compound Odontoma, Enucleation
CORRESPONDENCIA: Colmenares Faraco Mariel. E mail: [email protected]
Los odontomas son un grupo de tumores odontogénicos benignos, compuestos por tejido dentario más epitelio odontogénico y tejido mesenquimático. Son definidos como hamartomas y son los tumores odontogénicos más prevalentes. Son más frecuentes durante la primera y segunda década de vida, y no presentan predilección por sexo. Rara vez erupcionan y eventualmente pueden generar expansión ósea (1).
Es un hamartoma benigno mixto de origen dentario, es decir, es una lesión de células odontogénicas epiteliales y mesenquimatosas, completamente diferenciadas y que forman esmalte, dentina y cemento de aspecto normal, formadas directamente a partir de la lámina dental o restos paradentales de Malassez no reabsorbidos después del cierre del folículo de un órgano dental normal y es caracterizado por un crecimiento lento e indoloro (2).
Los odontomas son los tumores odontogénicos con mayor frecuencia de aparición y representan 51 % de estas lesiones. Existe mayor predominio en niños y adolescentes, observándose poca diferencia en su incidencia entre mujeres y varones. Tiene una frecuencia de aparición de 22 % en la mandíbula y de 67 % en el maxilar. Suelen localizarse a nivel de las raíces de órganos dentarios erupcionados, ya sea en la dentición temporal o permanente (2). También puede localizarse desplazado a otros sitios como paredes del seno maxilar, en la cavidad nasal, piso de la órbita, ángulo de la rama mandibular, parte posterior de la mandíbula y también se han descrito casos extraóseos. (2)
La primera descripción de un tumor odontogénico fue realizada en 1746 por el odontólogo francés Pierre Fauchard (3). El término odontoma fue utilizado por primera vez por Paul Broca en 1867 originariamente usado para nombrar cualquier tipo de neoplasia de origen odontogénico. (3)
Diversos autores han clasificado los odontomas de distintas formas. Así encontramos que los han dividido en odontoma ameloblástico compuesto y complejo. El odontoma ameloblástico es una neoplasia, con las características generales del fibroma ameloblástico, pero que contiene dentina y esmalte en su estructura. El odontoma compuesto es una malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios con un patrón más ordenado que un odontoma complejo, de modo que la lesión consiste en muchas estructuras de aspecto dentario. La mayoría no mantiene la estructura de la dentición normal, pero en cada una el esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa están dispuestos como en el diente normal. (4). El odontoma complejo es una malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios, en general bien formados individualmente pero dispuestos según un patrón más o menos desordenado (4).
Según la clasificación de la OMS de 1992 (17), se reconocen dos tipos de odontomas:
Del punto de vista clínico los odontomas pueden ser clasificados en centrales (intraóseos), periféricos (extraóseos) y erupcionados o de erupción. Los odontomas centrales son los más frecuentes, los odontomas periféricos se localizan exclusivamente en los tejidos blandos que recubren los huesos maxilares, y los odontomas erupcionados son aquellos odontomas originalmente intraóseos, que en excepcionales circunstancias aparecen en la cavidad bucal. (5)
La etiología de los odontomas es desconocida y en ella se han implicado diferentes factores como los traumatismos, las infecciones, las mutaciones genéticas (síndrome de Hermman, la enfermedad de Tangier, el nevus de células basales, el síndrome de Gardner y la adenomatosis colónica familiar), la hiperactividad odontoblástica o las alteraciones en el gen de control del desarrollo dentario. (4)
Se deben incluir diagnósticos diferenciales ante imágenes radiográficas como un cementoma, osteomielitis esclerosante focal, diente supernumerario, tumor odontogénico epitelial calcificante, tumor odontogénico adenomatoide. (6)
En la histopatología las células de los tejidos del odontoma son normales, se caracteriza por presentar dentina primaria, esmalte calcificado e hipocalcificado, cemento inmaduro y una cápsula, se presenta un desorden en las moléculas extracelulares de la matriz en le mesénquima. (6)
En cuanto a las manifestaciones clínicas, se observan como lesiones hamartomatosas, localizadas en la mayoría de casos en el área de incisivos y caninos del maxilar superior, seguida por las zonas anteroinferior y posteroinferior, con una predilección en el maxilar del 67.4% y en la mandíbula del 32.6%.(3) Los odontomas compuestos se caracterizan por su crecimiento lento e indoloro, diagnosticándose de forma casual mediante exámenes radiográficos de rutina entre la segunda y tercera década de la vida o bien a partir de algún signo clínico, como retraso de la erupción dentaria, con o sin la persistencia del diente temporal, o por el abombamiento de las corticales óseas de los maxilares. (3)
Imaginológicamente, un odontoma se presenta como una lesión radiopaca densa rodeada por un halo fino radiolúcido. Se pueden diferenciar tres estadios basados en el grado de calcificación, presentes al momento del diagnóstico:
A. Inicial: se observa radiolúcido, por la ausencia de calcificación de los tejidos dentarios.
B. Intermedio: existe una calcificación parcial.
C. Maduro: clásicamente radiopaco con un predominio de calcificación de los tejidos, los cuales están rodeados por un halo radiolúcido. En cambio, los odontomas complejos muestran una radiopacidad única. (3)
Los aspectos radiográficos de un odontoma son específicos: aparecen como una colección de estructuras dentarias rodeadas por una zona radiolúcida; en ambas, el contenido es esencialmente radiopaco, y la diferencia radica en la posibilidad de distinguir formas de dentículos. (8)
El Tratamiento para el odontoma es quirúrgico incluyendo enucleación, eliminando la cápsula de tejido conjuntivo que lo rodea, seguido del estudio histológico, que proporcionará el diagnóstico de certeza por la presencia de un saco fibroso de tejido conjuntivo que rodea los dentículos, constituidos en su interior por una capa central de tejido similar a la pulpa, circundada de dentina primaria y cubierta de esmalte parcialmente desmineralizado y de cemento primario. (7) La recurrencia de los odontomas es muy rara. (6)
Se trata de paciente femenino, de 11 años de edad, natural y procedente de Valencia. Estado Carabobo. Asiste la consulta de Odontopediatría, referida por la Ortodoncista presentando clínicamente ausencia de unidad dentaria (UD) 15 y presencia del molar primario en boca.
En el análisis radiográfico tanto de la radiografía panorámica y oclusal, se observa una imagen radiopaca redonda y definida de aproximadamente 7mm de diámetro entre UD 14 y 55 observándose retenida la UD15.
Posterior a la valoración por parte del equipo interdisciplinario, Ortodoncia, Odontopediatría y Cirugía, Se le explica la situación a la madre así como la correspondiente firma en el consentimiento informado con respecto al procedimiento quirúrgico que se le debía realizar a la paciente y se planificó la cirugía.
Con el diagnóstico presuntivo de odontoma, se procedió a realizar el procedimiento quirúrgico. Previa asepsia y antisepsia del campo operatorio, se anestesió localmente a la paciente mediante la técnica infiltrativa, de 2 cartuchos de 1.8 ml de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida 1:100,000. Se procedió a realizar la exodoncia simple del molar primario, unidad dentaria 55, posteriormente se levantó un pequeño colgajo mucoperióstico a nivel palatino porque se tenía un fácil abordaje luego de la exodoncia del molar primario, lo que permitió observar un tumor bien delimitado cubierto por una cápsula fibrosa, y posteriormente, se efectuó la enucleación del quiste, el cual tenía varias estructuras dentarias. La cavidad formada por la extirpación quirúrgica del odontoma fue perfectamente lavada con solución fisiológica; posteriormente, se indujo la formación natural del coágulo, y finalmente se procedió a suturar el área tratada con sutura de Nylon de 6-0. El quiste fue colocado en un frasco con formol al 10% y enviado al laboratorio de anatomía patológica para biopsiar. Se explicó a los padres indicaciones postoperatorias, prescripción de AINEs y reevaluación. El postoperatorio se desarrolló sin ningún inconveniente. El diagnóstico histológico fue corroborado, definitivamente se trató de un Odontoma Compuesto. Al premolar retenido se le colocó un bracket para llevarlo a posición con tratamiento ortodóntico, a los seis meses el diente ocupó su posición en el arco logrando la función y la estética.
Los odontomas constituyen un tumor odontogénico benigno común, encontrándose dentro de las tres primeras patologías reportadas. Los odontomas compuestos son malformaciones que normalmente no dan clínica, por lo que la mayoría de las veces se descubren en exploraciones rutinarias o por discretos retraso en la erupción de dientes permanentes. (9)
La descripción e interpretación radiográfica es sin duda el primer método empleado en el diagnóstico de anomalías y lesiones asintomáticas como lo son los odontomas compuestos. La radiografía panorámica es el estudio radiográfico recomendable para complementar la clínica y contribuir al diagnóstico presuntivo ya que tiene como ventaja la posibilidad de observar una visión completa de ambas arcadas dentarias y sus estructuras vecinas. (10)
Indiscutiblemente en la atención del paciente odontopediátrico la valoración clínica y la utilización de diversos medios de diagnóstico, son prioritarios para brindar oportunamente la atención que se requiera según el caso. (11) Los odontomas pueden causar reabsorción radicular que ocurre después del trauma a la pulpa y ligamento periodontal, es un tipo de resorción radicular externa, superficial. (12)
Por consiguiente, todo odontoma compuesto o complejo, debe ser extirpado quirúrgicamente, ya que puede generar complicaciones locales como: retención dentaria, desplazamiento de piezas dentales, destrucción ósea, formación de lesiones quísticas o tumorales tipo ameloblastoma, entre otras. En este caso el odontoma comprometía la erupción dentaria, aunque su ubicación y excéresis no dañaron el folículo del diente permanente. (2,12,13)
La valoración clínica - radiográfica es de suma importancia para el diagnóstico precoz de estas lesiones tumorales benignas, pues nos permitirá orientar y tratarlas oportunamente. La ausencia de una pieza dentaría permanente en boca, ya en época de haberse exfoliado deben ser signos importantes a investigar a la hora de realizar el examen bucal. Todo odontoma compuesto o complejo, debe ser extirpado quirúrgicamente. Todo paciente con diente retenido podrá ser atendido ortodóncicamente. (14)
Es importante para los equipos interdisciplnarios manejar las diferentes patologías benignas o malignas las cuales pueden repercutir en el plan de tratamiento, en este caso el odontoma compuesto al ser diagnosticado de forma acertada permitió realizar la enucleación exitosa . Es importante tener en cuenta la edad del paciente ya que el 75% es diagnosticable la segunda década de la vida. (15,16) Y es necesario el trabajo en equipo, en el caso del tratamiento en niños es muy importante la triada Paciente-Especialistas-Representante, debido a que cada uno contribuye de manera importante en el éxito del tratamiento.