Se presenta en la consulta un paciente de 25 años de edad que desea alinear sus dientes. El paciente es hiperdivergente, clase III esquelética, clase III molar bilateral, con apiñamiento severo en grupo II y V, línea media dentaria superior e inferior centrada, mordida invertida en 3.3 y 4.3 .
El tratamiento se hizo en dos etapas: la primera con ortodoncia fija lingual y la segunda con alineadores dentales in office para finalización del entrecruzamiento anterior.
En una primera instancia se indicó realizar tratamiento previo como higiene periodontal, evaluación de caries y restauraciones; se indica también exodoncia de los terceros molares superiores e inferiores, necesarios para la mecánica de distalización de todo el sector inferior y superior. Terminado el tratamiento previo, se instalan los aparatos fijos para ambas arcadas, colocamos micro implantes (MI) bucal sheft bilateral para realizar distalización en los sectores postero laterales junto con aplicación de IPR (desgastes interproximales) entre los dientes posteriores y anteriores para generar espacio, corrigiendo el apiñamiento antero inferior y superior mejorando las clases III dentaria. La duración del tratamiento fue de 26 meses y los resultados fueron satisfactorios, pues se mejoró la oclusión y la estética del paciente, logrando clase I canina, con buen engranaje posterior, además de un overjet y overbite adecuados.
Palabras clave: clase III, microimplantes, distalización, ortodoncia, stripping
A 25-year-old patient who wishes to align his teeth appears in the consultation. The patient is hyperdivergent, skeletal class III, bilateral molar class III, with severe crowding in groups II and V, centered upper and lower dental midline, inverted bite at 3.3 and 4.3 The treatment was done in two stages: the first with fixed lingual orthodontics and the second with dental aligners in the office to finish the anterior crisscrossing.
In the first instance, it was indicated to carry out previous treatment such as periodontal hygiene, evaluation of caries and restorations; extraction of the upper and lower third molars is also indicated, necessary for distalization mechanics of the entire lower and upper sector. After the previous treatment, the fixed appliances are installed for both arches, we place bilateral sheft buccal microimplants to perform distalization in the posterolateral sectors together with the application of IPR (interproximal wear) between the posterior and anterior teeth to generate space, correcting anterior crowding. . inf and superior improving dental classes III. The duration of the treatment was 26 months and the results were satisfactory, since the occlusion and aesthetics of the patient were improved, achieving canine class I, with good posterior engagement, as well as adequate overjet and overbite.
Key words: class III, microimplants, distalization, orthodontics, stripping
Los autores no tienen ningún tipo de conflicto de intereses.
Contacto: Valeria Ferrat, Mail: [email protected], Telf: +56982281278
Los objetivos del ortodoncista de excelencia, es lograr en sus tratamientos una buena oclusión con las correspondientes guías desoclusivas, alineación y nivelación de los dientes, pero los pacientes solo se preocupan de mejorar la estética dental que es el principal motivo de consulta, el apiñamiento dentario; uno de los más comunes encontrar en clínica (1)
El apiñamiento dentario se define como un tipo de maloclusiones muy frecuente, en la cual se observan irregularidades dentarias, así como carencia de espacio y discrepancia entre la masa dentaria y el tamaño del arco, lo cual impide la correcta erupción dentaria. Esto se observa clínicamente como dientes montados uno sobre otro por falta de espacio(2)
Una maloclusión clase III, se va a definir según Angle, como una oclusión donde el molar inferior se sitúa mesialmente en relación con el molar superior (1)
En adultos es difícil, en el ámbito social, usar brackets vestibulares debido a que es más común en niños y adolescentes, por lo tanto, optan por otro tipo de aparatos que mejoren su autoestima, sin necesidad de extraer dientes, obteniendo un tratamiento discreto y estético durante el transcurso de éste.
Debido a la problemática planteada anteriormente, nuestro objetivo es describir un caso clínico usando aparatos fijos linguales donde se corrija la maloclusión clase III molar asociada a apiñamiento dental, sin extracciones de premolares y con anclaje esquelético.
Paciente de sexo masculino de 25 años de edad, asa I, sano sistémicamente, acude a evaluación de ortodoncia, buscando un tratamiento estético donde no se observen los aparatos ortodóncicos por su cara vestibular. No presenta antecedentes de haber usado ortodoncia previamente.
Al examen facial podemos observar un perfil recto, retrusión del labio superior y protrusión del labio inferior. Tercio inferior del rostro aumentado. (Fig. 1A)
Al examen clínico (Fig. 1B), ambas arcadas con forma cuadrangular, dientes inferiores posteriores con inclinación lingual, clase III molar bilateral según angle, apiñamiento severo en grupo V y II, piezas 1.2 2.2 3.2 y 4.2 en linguo/palato versión
Además, podemos ver inflamación gingival generalizada por depósitos duros y caries vestibular de diente 1.7. Presenta terceros molares superiores e inferiores erupcionados en boca.
En el análisis cefalométrico de Wits vemos una clase III esqueletal según la vertical verdadera (Fig. 1C).
En este caso se realizaron estudios de discrepancia y de método de Bolton. (Tabla 1 y Fig. 2A)
En el maxilar nos da una discrepancia de -1 en y en mandíbula nos da -6, lo que significa que podemos distalizar y realizar stripping para lograr el espacio necesario superior e inferior.
Otro método utilizado fue el índice de Bolton (IB) el cual nos ayuda a determinar la necesidad de stripping. El IB constituye un procedimiento que permite al ortodoncista identificar si existe proporción entre el ancho de los dientes de la arcada superior e inferior, mediante la medición de cada diente y la correcta aplicación del método, el especialista puede predecir, antes de comenzar el tratamiento, la necesidad de modificar el ancho de determinados dientes mediante los desgastes interproximales (3)
Al realizar el análisis de Bolton nos da un resultado de un 81.9%, que es bajo la norma de 91.3% +/- 0.26 lo que significa un exceso superior y justifica el stripping del maxilar, lo cual permite mejorar el apiñamiento del grupo II.
Se recomienda al paciente iniciar tratamiento con aparatos fijos de brackets linguales y microtornillos para lograr clase I canina y molar, además de mejorar el apiñamiento mediante expansión dentoalveolar de ambos maxilares, mecánica de distalización inferior sumado a stripping superior e inferior.
Los microtornillos extra alveolares son una alternativa de tratamiento para corregir maloclusiones clase III cuando no se quiere recurrir a extracciones, generando un efecto distalizador de las piezas dentarias inferiores y son excelente anclaje. Son elaborados con acero inoxidable, presentan un diámetro de 2 mm, cuya longitud fue de 10 mm e instalación se realiza en la zona de línea oblicua externa quedando este aparato fuera de las raíces dentales. Para llevar a cabo el efecto distalizador de los minitornillos extraalveolares se debe comenzar con la extracción de los terceros molares, debido a que generan un bloqueo. (4)
El pronóstico del caso clínico es favorable; paciente comprometido con el tratamiento, cooperador, la discrepancia encontrada es suficiente para evitar exodoncia de premolares, logrando los objetivos del tratamiento mediante expansión, distalización con anclaje esquelético y stripping.
Se indica realizar tratamiento integral periodontal, restaurador y exodoncia de los cuatros terceros molares previo a la instalación de aparatos fijos
En primera instancia trabajamos en la arcada inferior con aparatología fija lingual, cementando brackets desde premolares a molares, con resorte abierto en sector anterior para lograr espacio y mejorar apiñamiento.
Se realiza stripping, el cual se define como un desgaste mecánico parcial del esmalte interproximal, con el objeto de obtener espacio para la ubicación ortodóncica de los dientes.
Especial importancia tiene el hecho de que las paredes más gruesas de esmalte están en los molares y premolares y es allí donde hay que hacer los mayores desgastes. Esto contrasta con la práctica más corriente de hacerlo en los incisivos ya que ahí es donde está el apiñamiento. Aplicando su método de desgastes, manejo de espacios y anclajes, se pueden llegar a solucionar sin extracciones casos de 8 a 10 mm de apiñamiento sin dañar la salud de los dientes.(5)
Mientras se corrige el apiñamiento anterior mediante el resorte, se comienza la mecánica de distalización posterior inferior con microtornillos bucal sheft (entre primeros y segundos molares tanto lado derecho como izquierdo)
Luego de 11 meses de tratamiento con la mecánica de distalización diente a diente en la arcada inferior, se logra conseguir mayor espacio para los dientes anteriores, pero aún no se logra la alineación y nivelación con un buen entrecruzamiento (fig. 3A y Tabla 2)
Luego de 21 meses de tratamiento, se procede al retiro de brackets linguales superiores e inferiores para continuar con el uso de alineadores (Fig. 3B). Para ello, realizamos un scanner intraoral (Fig. 3C) del cual confeccionamos 13 alineadores en total, cada uno de uso durante 7 días por 22 horas diarias. La duración del tratamiento con alineadores es de 3 meses en total.
Al finalizar tratamiento derivamos a rehabilitación para mejorar bordes incisales superiores en especial laterales, pero el paciente prefiere postergar esto. Se realizan las contenciones fijas superiores e inferiores y alta de ortodoncia. (Fig, 4B)
La adecuada evaluación integral del paciente es fundamental en todo diagnóstico, realizar un completo estudio del caso, tanto con evaluación clínica y exámenes complementarios (análisis de fotografías, radiográfico y de modelos) que permitan proporcionar un diagnóstico y elegir el mejor tratamiento para el paciente.
En este caso se pudo resolver bien, debido a que se hicieron los análisis correspondientes y el paciente colaboró en todo momento. A pesar de que él presenta una clase III esqueletal y molar, fue compensado adecuadamente para poder lograr los resultados esperados e indicados en el motivo de consulta.
Al comparar la telerradiografía lateral final con la inicial vemos la mejora en la clase molar y el entrecruzamiento anterior, debido a la distalización del sector posterior inferior, con ayuda de anclaje esquelético.
Una de las ventajas del uso de microtornillos es que nos permite evitar extracciones de premolares que podría dar resultados estéticos inadecuados y alineaciones inestables (6)
Pacientes que presenten discrepancias leves a moderadas pueden beneficiarse de estos elementos de anclaje esquelético para compensar las maloclusiones que previamente no se podían corregir con la mecánica de ortodoncia convencional; algunas de las cuales solo era posible solucionar con cirugía ortognática. (7)
Debido al uso de las técnicas mencionadas anteriormente, la oclusión final que se obtuvo es adecuada. obteniendo la clase I canina bilateral, con las líneas medias centradas, resalte y escalón correctos (Fig. 4B) . Al solucionarse el apiñamiento inferior, logramos mejorar el acceso para una correcta técnica de higiene y, por lo tanto, el mantenimiento periodontal por parte del paciente.
Por lo tanto, si conocemos bien las diferentes técnicas de ortodoncia, podemos evitar las extracciones según sea el caso clínico y lograr los resultados requeridos por el paciente, mejorando la función y estética.