Las maloclusiones han constituido uno de los principales problemas de salud pública actualmente, siendo el tercer problema más prevalente en la población mundial después de la caries según la Organización Mundial de la Salud (OMS). La mordida cruzada posterior es una maloclusión que se presenta frecuentemente y puede influir en el crecimiento del complejo dento-facial, los trastornos de la articulación temporomandibular, en el desgaste dental temprano y la asimetría facial. El objetivo del presente caso es dar a conocer algunas de las alternativas de tratamiento que se pueden emplear en pacientes que presentan mordida cruzada posterior y que muestran poca cooperación en la consulta ortodóncica. Se llevó a cabo el tratamiento de ortodoncia en un paciente masculino de 14 años de edad, con mordida cruzada posterior unilateral y discrepancia de línea media. A través de diferentes opciones de biomecánica en ortodoncia se lograron resolver las características de la maloclusión.
Palabras clave: Maloclusión dental, protrusión dental, biomecánica en ortodoncia, clase III de Angle, by-pass ortodóntico.
Malocclusions have been one of the main public health problems currently, it beings the third most prevalent problem in the world population after caries according to the World Health Organization (WHO). Posterior crossbite is a frequently malocclusion that can influence the dento-facial complex growth, as well as temporomandibular joint disorders, early tooth wear, and facial asymmetry. The aim of this case report is to present some alternatives that can be used in posterior crossbite orthodontic tratment in patients with low cooperation. Orthodontic treatment was performed on a 14-year-old male patient with unilateral posterior crossbite and midline discrepancy. Through the use of different biomechanical options, the malocclusion characteristics were resolved, and additionally, the treatment success achieved is due to the patient cooperation.
Key words: Dental maloclussion, dental protrusion, orthodontic by-pas.
Dentro del ámbito estomatológico la oclusión hace referencia a la relación que se establece al poner los arcos dentarios en contacto, esto también implica el análisis de cualquier contacto entre los dientes: relaciones de protrusión, lateralidad o relación céntrica. La definición de oclusión según Angle sería, las relaciones normales de los planos inclinados de los dientes cuando las arcadas dentarias están en intimo contacto. (1)
Podemos definir que oclusión normal es cuando los dientes superiores sobresalen ligeramente hacia vestibular respecto de los inferiores, esto se conoce como resalte normal. La oclusión invertida tiene lugar cuando los dientes inferiores ocluyen por vestibular de los superiores; esto según el lugar donde se ubica en la arcada puede ser anterior cuando los incisivos o caninos inferiores están por vestibular de los superiores y posterior cuando el resalte negativo se presenta en los premolares y molares. (2)
La maloclusión es el resultado de la anormalidad morfológica y funcional de los componentes óseos, musculares y dentarios que conforman el sistema estomatológico. Principalmente los factores genéticos y el medio ambiente son los principales factores por los que se presentan las maloclusiones. (3)
Desde siempre, las maloclusiones han constituido uno de los principales problemas de salud pública, siendo este el tercer problema más prevalente en la población mundial después de la caries dental y la enfermedad periodontal según la OMS. (4)
Angle realizó la primera clasificación de las maloclusiones en 1899 y este fue un factor influyente en el desarrollo de la ortodoncia, ya que se identificó a la maloclusión como una desviación del crecimiento y desarrollo normal de la dentición. Sin tomar en cuenta que esta clasificación solo considera las direcciones sagitales, lo cual explica por qué se ha considerado incompleta, ya que no clasifica las maloclusiones de forma transversal y verticalmente. Sin embargo, en el año 1960 Ackerman y Proffit completaron esta clasificación cubriendo los planos posterior, anterior, vertical y transversal. Las maloclusiones ocurren en los tres planos del espacio, varios autores proporcionaron esta clasificación para poder identificarlas; plano sagital: clase I, Clase II y clase III con sus divisiones y subdivisiones; plano vertical: mordida abierta o mordida profunda; plano transverso: mordida cruzada (MC) o en tijera. (5)
Se define a la mordida cruzada posterior como una alteración de la maloclusión que se produce en el plano transversal; fue descrita por Brodie en 1943 como la anomalía en la que uno o más dientes del sector posterior se encuentran en sentido vestíbulo lingual con uno o más dientes de la arcada opuesta; y fue Moyers en 1966 quien realizo la clasificación de las mordidas cruzadas según su origen, clasificándolas en dentaria, funcional, esquelética o en una combinación de ellas. (6)
En cuanto a la prevalencia de la mordida cruzada posterior, esta varia del 8% al 22%, según la población y el método de registro. Tanto la mordida cruzada posterior unilateral como la bilateral son igualmente prevalentes, y algunos investigadores afirman que esta maloclusión no está relacionada con la edad de los pacientes. A menudo el desarrollo de la mordida cruzada posterior es el resultado de una interacción compleja entre múltiples factores que influyen en el crecimiento. (7).
Los factores sugeridos en la etiología de la mordida cruzada incluyen apiñamiento, perdida o retención prematura de dientes deciduos, hendidura palatina (con o sin hendidura del labio), deficiencias en el arco y succión de dedo. (8)
Basándonos en la clasificación de las maloclusiones transversales propuesta por Lorente en el año 2002 vamos a ordenarlas en mordidas cruzadas unilaterales y bilaterales, (Tabla 1). Hoy en día el tratamiento de ortodoncia no se limita a la oclusión funcional ideal y de arcadas dentales bien alineadas, sino que también en la armoniosa relación y adaptación de tejidos blandos, estética de la sonrisa y simetría facial, tratando al paciente integralmente. (9)
La expansión maxilar que se realiza frecuentemente al inicio del tratamiento ortodóncico, interceptivo o correctivo, cuando el afectado presenta un problema transversal. Por otra parte, la expansión ortopédica del paladar se indica en caso de construcción del diámetro transversal de la arcada superior en niños y jóvenes de 15-16 años, donde haya que corregir una discrepancia transversal de más de 5mm. (10)
Paciente masculino de 14 años de edad acudió al servicio dental en la clínica de ortodoncia de COYDE en San Luis Potosí, por presentar descontento con sus dientes y mencionó querer comenzar con el tratamiento de ortodoncia por lo que anteriormente acudió a otros dos servicios particulares. El paciente optó por no seguir el tratamiento propuesto en dichas clínicas, ya que la propuesta inicial de tratamiento incluía cirugías y la utilización de micro-implantes para lograr descruzar su “mordida chueca”.
Inicialmente, se realiza historia clínica, no se reportan antecedentes heredofamiliares, ni enfermedades actuales. Se tomaron fotografías intraorales y extraorales, y se solicitó estudio para el diagnóstico de la maloclusión y el tratamiento de ortodoncia.
Dentro de los hallazgos clínicos, durante la exploración se detectó que la línea media superior estaba desviada hacia la izquierda, así como ausencia del órgano dentario (O.D.) #23 y perdida de espacio dentro de la arcada para el mismo. Se diagnosticó con colapso maxilar e hiperplasia mandibular (Fig. 1). Cefalométricamente el paciente presentó tendencia al desarrollo de clase III con crecimiento mandibular en sentido de las manecillas del reloj.
Los objetivos del tratamiento planteados fueron: la corrección del perfil facial, la corrección de la mordida cruzada posterior; la obtención de una relación molar y canina clase I bilateral, mejorar las relaciones esqueléticas, lograr la máxima intercuspidación, una guía canina con desoclusión y una guía incisiva.
La técnica empleada fue autoligado con aparatología Roth sloth 0.022 (Borgatta Specialties ®). Se comenzó con arcos NiTi 0.014, en arcadas, superior e inferior, haciendo espacio para el canino (O.D.23) con un resorte NiTi Open Coil Spring Dental y cuplas rotacionales en O.D. 35 Y 44 (fig 2). Una vez expuesto y orientado el canino en su espacio, se realizó bypass ortodóntico para descenderlo (fig. 3)
Se colocó una placa removible activa tipo Hawley con tornillo de expansión bilateral (Leone ®) indicaciones de activación mediante 1/4 de vuelta los días lunes, miércoles y viernes; hasta lograr descruzar la mordida (fig. 4)
Al cabo de los meses se continuo realizando la biomecánica del tratamiento de ortodoncica con la utilización de un arco natural calibre 0.16 (Borgatta ®) con las mismas indicaciones que se brindaron con la placa activa, sin embargo, el paciente no colaboró con esta estrategia, por lo cual se retiró la placa activa tipo Hawley y se implementó la colocación de un botón de ortodoncia (TD ®) con resina y adhesivo orthodonticos (Transbond 3M ®) en la cara palatina del órgano dentario 16, implementando el uso de un elástico intermaxilar de 3/16” y 3.5 Oz (Ormco ®) desde los botones palatinos del O.D. 16, hacia las aletas del bracket de O.D. 46, con indicación de uso diario durante el día y la noche, solo retirarlo para comer, al cabo de 4 meses de uso, se logró descruzar la mordida en la zona posterior derecha, sin embargo, se cruzo la mordida en la zona posterior izquierda por lo que se colocó el botón en cara palatina de O.D. 26 con la misma activación de elásticos intermaxilares del botón a las aletas del bracket de O.D 36. Actualmente sigue con la misma activación (fig 5).
Inicialmente, se empleó aparatología fija de autoligado Roth con un arco 0.014 Ni-Ti en arcada superior, en el segundo mes se colocaron brackets inferiores y se implementó el uso de un dispositivo Open-coil del incisivo lateral superior a primer premolar superior izquierdos. A partir de la cuarta sesión de trabajo, se consiguió el espacio adecuado para colocar un botón metálico en el canino superior izquierdo y se comenzó su descenso con el uso de un By-pass ortodóntico (botón lingual por vestibular y arco sobre este). Adicionalmente, se colocaron cuplas rotacionales en el primer y segundo premolares inferiores izquierdos, mediante los cuales se logró el giro de los mismos. La expansión dento-alveolar se logró en una fase intermedia del tratamiento, gracias a la colocación de la placa tipo Hawley activa sin arco vestibular y un boton en la cara palatina del primer molar superior derecho, implenmentando el uso de los elásticos de 3/16”, 3.5 Oz. Tubos en segundos molares superiores. Adicionalmente, se resolvió la oclusión de la zona posterior derecha, sin embargo, se cruzó la zona posterior izquierda, por lo que también se colocó botón en la cara palatina. Actualmente se realiza la misma estrategia para lograr establecer una correcta oclusión (Fig. 6).
La mordida cruzada es el resultado de un deficiente control de crecimiento del hueso basal asi como un desfase en la erupción. Se puede clasificar a la mordida cruzada en 3 principales divisiones que son: MC de origen esquelético, MC de origen dental y una combinación de ambas; asi también se puede presentar con diferentes variaciones y/o subdivisiones; es por esto que se tiene que clasificar en alguna de estas principales divisiones, aun cuando se desconozca el origen exacto de esta maloclusión. (10) En este caso clínico, el paciente presentaba una mordida cruzada posterior unilateral de origen dental.
Este tipo de mordidas, se caracterizan por la ausencia de oclusión en los molares y muchas veces en anteriores, dificultando asi el tratamiento de ortodoncia.
No obstante, el paciente con mordida cruzada, se caracteriza por presentar una mordida cruzada funcional, esta es cuando la mandíbula se desplaza a una posición anormal pero cómoda para el paciente. (10)
En Cuba, específicamente en la clínica estomatológica Manuel Angulo, se realizó un estudio quasi experimental en el periodo de noviembre de 2007 a noviembre de 2008, donde participaron 25 pacientes, de los cuales el 100 % eran niños, con mordida cruzada posterior, 48% unilateral y 52% bilateral, estos fueron tratados con aparatología ortopédica fija con quadhelix por 4 meses, donde los resultados fueron efectivos en el 88% de la muestra, por lo que se evidencia su efectividad en el tratamiento de las mordidas cruzadas posteriores en el período de dentición mixta (11). En otro estudio, Alessandro Ugolini y colaboradores afirmaron que los quad-helix y las placas activas de expansión ofrecen más beneficios en la etapa de dentición mixta inicial que ningún otro tratamiento para corregir las mordidas cruzadas posteriores. También informaron que en la dentición permanente (12-16 años), son los expansores Hyrax y Hass similares para la corrección de las mordidas cruzadas y el aumento de la distancia intermolar, incluso mencionaron que no hay evidencia de una diferencia entre Hyrax y la expansión con anclaje óseo en la corrección de la mordida cruzada posterior (12). A pesar de que los estudios mencionados indican que la expansión dentoalveolar funciona mejor en la etapa de dentición mixta, el paciente llego en la etapa de dentición permanente, por lo que se tomaron otro tipo de medidas para la corrección de la maloclusión, como lo es la modificación de la placa tipo Hawley, generar espacios con resortes open- coil y elásticos intermaxilares.
El tratamiento de ortodoncia puede mejorar la función masticatoria, oclusal y estética de un paciente, evita futuros problemas periodontales, fonéticos o de deglución por dientes mal posicionados o colapso de los maxilares. Para lograr el objetivo de una relación céntrica funcional y/o clase I molar y canina, se pueden emplear diferentes técnicas: una de ellas es la implementación de aparatología removible o fija, de ortopedia maxilar como placa tipo Hawley sin arco vestibular y tornillo bilateral solo activando hacia la zona de la maloclusión, elásticos intermaxilares cruzados de caras palatinas de primeros molares a las aletas de los brackets del molar antagonista, uso de arco natural o una combinación de ambas. Cabe desatacar, que la realización de un buen diagnóstico es esencial y permite la selección de la técnica adecuada a utilizar en cada caso. Sin embargo, hay que tomar en cuenta, que el costo de estos tratamientos puede influir en la decisión del paciente, por lo cual se debe emplear el uso del conocimiento adquirido para diseñar un plan de tratamiento que ayude a lograr los objetivos planteados y que el tratamiento ortodóntico no asuma una carga económica para el paciente.
Este estudio se logró gracias a la participación de los colaboradores, los cuales realizaron una valiosa aportación, además de las facilidades que nos proporcionaron por parte de la clínica de ortodoncia, personal y directivos de Consorcio Educativo COYDE.