El Síndrome de Asperger (SA) es un trastorno de neurodesarrollo que se caracteriza principalmente por las deficiencias de una persona para poder establecer una interacción social y de comunicación, presentan un déficit en la capacidad de juego, comportamientos e intereses repetitivos. Este síndrome no presenta un retardo significativo en el lenguaje, ni cognitivo. El propósito del presente trabajo es documentar aspectos relevantes de la literatura sobre el tema, para poder establecer un criterio, valoración y brindar apoyo para la atención y abordaje Odontológico de estos pacientes, asi mismo poder establecer recomendaciones útiles a profesionales que se involucren en el manejo clínico de pacientes con Síndrome de Asperger.
Palabras clave: Síndrome de Asperger, Trastorno del Espectro Autista, Trastornos generalizados del desarrollo, salud oral.
Asperger’s syndrome is a neurodevelopmental disorder that is characterized mainly by the deficiencies of a person to be able to establish a social interaction and they have a deficit in the ability to play, repetitive behaviors and interests, it is important to note that this syndrome does not present a significant delay in language or cognitive. Consequently, the purpose of this article is to carry out systematic review of recent articles, in order to establish a criteria, assessment and provide support for the dental care and approach of these patients and to establish useful recommendations for professionals who are involved in the clinical management of patients with Asperger’s Syndrome.
Key words: Asperger Syndrome, Autism Spectrum Disorder, Pervasive developmental disorders, Oral Health.
Dirección de correspondencia: Carretera la Bufa S/N, colonia centro, Zacatecas, Zac, México. Código Postal: 98000. Especialidad en Odontopediatría. Unidad Académica de Odontología. Universidad Autónoma de Zacatecas. Zacatecas, México. Teléfono: +52-492-9229650. Email: [email protected]
El síndrome de Asperger fue descrito por Hans Asperger en 1944, considerado como un trastorno del desarrollo que se caracteriza por una marcada alteración social, dificultades en la comunicación, déficit en la capacidad de juego y un rango de comportamiento e intereses repetitivos, sin un retardo significativo en el lenguaje ni en el desarrollo cognitivo. Los individuos con SA se encuentran aislados socialmente, se ve limitado el acercamiento a las otras personas debido a sus conductas y actividades excéntricas; también presentan dificultades para entender metáforas, ironías y humor, no establecen adecuado contacto visual, presentan una conversación unilateral, sobre un tópico definido y rutinario. Fácilmente se perturban cuando sus expectativas no se cumplen, o sus rutinas son alteradas.1,2
Los pacientes con SA, se pueden mostrar con interés en querer entablar relaciones con personas externas, pero son incapaces por no reconocer sus sentimientos, intenciones y comunicación no verbal de sus pares. Estos pacientes tienden a sentirse fácilmente frustrados o excluidos; lo que puede causar angustia, especialmente en la etapa de la adolescencia.3 Son hábiles en la parte cognitiva, con una inteligencia normal o en ocasiones superior, pero no pueden actuar intuitiva y espontáneamente, esto los lleva a tener un comportamiento muy formal y rígido socialmente, prestando atención a algunas partes de la situación social pero no a un todo, hay pérdida en la autoreferencia y en la autoconciencia.4
La etiología del SA, actualmente es desconocida, por lo cual no existe una causa específica, existiendo diferentes factores que intervienen, siendo los genéticos y ambientales los principales.5 Se ha sostenido que este síndrome tiene una causa neurobiológica, principalmente de origen genético, representado entre 30-60% de los casos. Asi mismo, se ha indicado la presencia de los genes 2q y 7q entre el 91-93% de los casos en gemelos. En cuanto a los factores ambientales, aproximadamente el 60% se debe a la edad de los padres, infecciones virales durante el primer trimestre de embarazo, bajo peso al nacer, mala alimentación, consumo de drogas psicotrópicas, enfermedad autoinmune materna o estrés psicológico.2,6,7,8,9
Se estima que el SA está presente en una alta frecuencia, considerandose superior al autismo clasico. Su incidencia se ha situado entre 10-25 por cada 10.000 personas. Esto significa que, por cada caso típico de autismo, pueden encontrarse varios casos de niños con esta condición.10 Por otra parte se ha descrito que esta es mucho más frecuente en niños que en niñas, con una proporción 4.5 – 1.2. Sin embargo, las razones por las cuales se produce este fenómeno se desconocen.6
Un estudio realizado en 2016 para generar una primera estimación de la prevalencia de TEA (Trastorno del Espectro Autista) en un grupo de pacientes mexicanos, mostró que 1 de cada 115 niños presentaban esta condición.11 Así mismo, en México el INEGI muestra una estimación de 45.000 niños con SA.12
En los últimos años se ha incrementado significativamente la prevalencia, sin embargo existe una amplia brecha en la cual no se define si este aumento significativo está dado como resultado de juicios clínicos más documentados por parte del personal de la salud y educativo, de una mayor conciencia mundial o si realmente hay un incremento de la prevalencia.6,13
Aunque el SA se ha considerado como una de las formas más leves de autismo, recientemente ha sido nuevamente categorizado en la 5a edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) dentro del Trastorno del Espectro Autista (TEA), el cual también incluye los diagnósticos de Trastorno Autista, Trastorno Desintegrativo de la Infancia y Trastorno Generalizado del Desarrollo no Específico6.
Dentro de las principales características se encuentra la falta de empatía, ingenuidad, poca habilidad para hacer amigos, lenguaje repetitivo, poca comunicación verbal, interés exagerado por ciertas cosas, torpeza motora y mala coordinación.14
El SA representa un trastorno del desarrollo con base neurológica, en donde existen desviaciones o anormalidades en amplios aspectos del desarrollo, conexiones y habilidades sociales, uso del lenguaje con fines comunicativos, algunas características de comportamiento y de estilo, relacionadas con rasgos repetitivos o perseverantes, y una limitada pero intensa gama de intereses. La presencia de estos tipos de disfunciones, en cada grado va aumentando de moderado a severo, donde se define clínicamente todos los trastornos generalizados del desarrollo (PDD), desde el SA, hasta el autismo clásico.10
Se ha descrito que el SA presenta alteraciones a nivel verbal, motor, razonamiento práctico y percepción de emociones muy diferentes, lo cual ayuda al clínico a comprender e identificar con mayor claridad sus particularidades y llevar a cabo el manejo de conducta adecuado para cada caso.6
Es importante mencionar que los niños con SA no presentan características como afecciones graves en el desarrollo del lenguaje, tampoco presentan alteraciones en el habla, ni el desarrollo cognitivo y generalmente el diagnóstico se presenta en una edad promedio de 7,2 años.15
El primer paso para realizar un adecuado diagnostico, es una evaluación que incluya una lista de desarrollo histórico y de observaciones. Debe ser hecho por profesionales con experiencia en autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo (PDD’s). Para realizar un diagnóstico correcto es necesario que el niño desarrolle un lenguaje normal, al igual que inteligencia típica, lo anterior debido a que estos, no tienen retraso en el aspecto de comunicación y lenguaje.16
Por otra parte, las personas con SA tienen una serie de características comunes que se identifican en tres dominios funcionales específicos: Comunicación, Interacción Social y Rigidez Cognitiva (Triada de Wing);5 los cuales pueden estar alterados cualitativamente7,17 y sirven para lograr realizar un adecuado diagnóstico (Figura 1). No obstante el SA, a menudo se diagnostica tardíamente alrededor de los 11 años de edad en promedio e incluso en la edad adulta en algunos casos.18
No existe un tratamiento ideal para todos los niños con SA, ya que este debe ser individualizado, la mayoría de los profesionales de la salud están de acuerdo que la intervención de las alteraciones bucales deben realizarse lo antes posible. El tratamiento ideal, se coordina con terapias que abordan los tres síntomas esenciales del trastorno: malas habilidades de comunicación, rutinas obsesivas o repetitivas, y limitantes físicas. La creación de terapias y un programa eficaz de tratamiento debe enfocarse en los intereses del niño, ofrecer un programa predecible, enseñar tareas como una serie de pasos simples, involucrar activamente la atención del niño en actividades altamente estructuradas, y brindar refuerzo de comportamiento regular.19
De manera general, las terapias deberan incluir:19
Con un tratamiento eficaz, los niños con SA pueden aprender a lidiar con sus discapacidades, pero teniendo en cuenta que pueden encontrar en las situaciones sociales y las relaciones personales, se va a requerir un gran esfuerzo. Muchos adultos con SA son capaces de trabajar exitosamente en trabajos establecidos, aunque pueden continuar necesitando terapia y apoyo moral para mantener una vida independiente.8,19
En relación al entorno odontológico, se encuentran pocos resultados que reporten el abordaje psicológico y la recepción del paciente con SA, al igual que otras enfermedades que tienen dificultad en la interacción social. Esta interacción suele ser difícil debido a las características de la presencia de ansiedad e hiperactividad (característico en estos pacientes). De esta manera el servicio se vuelve poco placentero y se adoptan técnicas extremas para su ejecución, como la aplicación de diferentes técnicas de restricción e incluso el uso de anestesia general (para realizar procedimientos sencillos).14,20
En lo que respecta a las manifestaciones orales, la caries y la enfermedad periodontal son causadas por múltiples factores, como el grado de deterioro físico, las condiciones de higiene, entre otros. Cambios locales, como la macroglosia, maloclusión, forma dentaria, masticación y bruxismo, también se ven como maloclusiones que ocurren en su cavidad bucal.20
En cuanto a la primera cita se recomienda observar la conducta del paciente en el ambiente desconocido sin realizar el examen intraoral, se procede a platicar con los padres o responsables que son los que conocen la conducta del paciente con el fin de detectar los puntos críticos y/o que le causan ansiedad. También es de suma importancia conocer las estrategias que utilizan en casa cuando este se enfrentará a una situación desconocida.14 Los pacientes con SA no presentan condiciones exclusivas referentes a su salud bucal. Sin embargo presentan un deterioro en su salud bucal, debido a una mala higiene relacionada con la dificultad de aceptar ayuda de otras personas, así como la falta de comunicación verbal y la comprensión entre los padres.
En cuanto al abordaje odontológico los pacientes con el SA requieren de atención y técnicas de conducta específicas por parte del clínico, es necesario tener actitudes y aptitudes especiales, al igual que habilidades clínicas, debido a las características psicológicas y el comportamiento que presentan estos pacientes. Debido a las características del paciente con SA las técnicas de manejo de conducta deben modificarse, por lo que se recurre a realizar un protocolo de la utilización de la técnica de desensibilización sistematizada de conducta que comenzará en la consulta odontológica. Previamente para esto el odontólogo debe reunirse con los padres, para recabar toda la información necesaria acerca del paciente mediante la historia clínica detallada. Se mencionan algunas recomendaciones de técnicas básicas y avanzadas para su abordaje odontológico. En las básicas podemos encontrar las técnicas de comunicación, ya sea no verbal, control de voz, distracciones, presencia de los padres y recompensas al paciente; y dentro de las avanzadas se encuentran técnicas de sedación y anestesia general.2
Dentro de las recomendaciones clínicas que debemos implementar al brindar atención a este tipo de pacientes son:21,22
Una vez agotadas todas las técnicas mencionadas y que no se logra establecer una comunicación entre el Odontólogo y el paciente, para llegar a una conducta deseada, es necesario implementar las técnicas farmacológicas, las cuales permitirán realizar un tratamiento integral y de calidad en el paciente.22
Existen algunas recomendaciones generales para el equipo de profesionales clínicos, en donde se recomienda portar uniformes clínicos de colores “apagados” o “neutrales” con el objetivo de transmitir calma al paciente, así mismo contar con iluminación tenue en el consultorio, de lo contrario podría alterar o dispersar la atención del paciente. También puede ser útil para la relajación utilizar la música clásica y el jazz o algun sonido agradable para el paciente.14
Para llevar a cabo la desensibilización sistemática, se recomienda como actividades en las citas previas, antes de iniciar los tratamientos mostrar diversas imágenes al paciente que representen las situaciones en las que se verá involucrado, presentar también el material e instrumental con el cual se va a trabajar y explicar el procedimiento que se va a realizar. Empleando recursos como videos, todo tipo de detalles en qué consistirá la visita al dentista, abordando desde la llegada a la sala de espera. Puede ser útil presentar a todo el personal que trabaja en la clínica y en la medida de lo posible que todo se mantenga igual en sus próximas visitas.2
Conforme se ejecuten las citas programadas, la técnica recomendada es la de “decir-mostrar-hacer”, explicando siempre en su totalidad cada procedimiento a realizar, anudando en una demostración para terminar realizando dicho procedimiento. Existen otras técnicas para el modelamiento del comportamiento y que pudieran emplearse para la atención de estos pacientes: Control de voz: es la disminución o aumento en el tono y volumen de voz del clínico, así como la velocidad de la comunicación verbal, para demostrar autoridad en el momento que sea necesario. Lenguaje adecuado: utilización de indicaciones sencillas y entendibles, evitar palabras con doble significado usando frases cortas, de ser posible apoyarnos con lenguaje no verbal, como es el uso de pictogramas, para lograr una mejor comunicación y entendimiento de lo que queremos transmitir al paciente. Refuerzo positivo: con la finalidad de elogiar al paciente por una buena conducta. Refuerzo Negativo: aplicado cuando es necesario cambiar una conducta negativa, mediante actitudes de rechazo por parte del profesional. Distracción: para desviar la atención del paciente, y que no perciba lo que sucede en el entorno del consultorio. Modelado: permite fomentar la confianza al mostrar el tratamiento realizado en otro con conducta favorable. Inmovilización: total o parcial, utilizada en algunas ocasiones para proteger al paciente durante el tratamiento odontológico. Es importante tener en cuenta la edad del paciente para definir qué tipo de inmovilización utilizar. Es importante recordar, que el tratamiento se debe establecer en base a las características individuales de los niños con diagnóstico de SA, ya que, de acuerdo a su coeficiente intelectual se pueden establecer alternativas particulares para cada uno de ellos.23
Mantener una adecuada salud bucal en los pacientes con SA es un gran reto para los padres. El hecho de que los pacientes sean muy sensoriales hace que la higiene bucal a traves del cepillado dental, sea complicado en muchos casos. Para ir logrando que esto se lleve a cabo y se convierta en rutina se recomienda el uso de pictogramas, que detallan paso a paso lo que se debe hacer.24
Otro elemento relevante son las visitas recurrentes al odontólogo, con el fin de orientar y establecer recomendaciones sobre habitos dieteticos y/o de alimentación; asi como el posible uso de estimulantes para la producción salival, y cualquier otro aspecto que pueda fomentar a mantener un mejor ambiente bucal en estos pacientes. De igual manera todas las intervenciones deben siempre estar orientadas al mejoramiento de la calidad de vida de este grupo de pacientes. La ausencia de masticación adecuada suele generar alteraciones en la oclusión de los pacientes, la cual deberá ser tratada para de esta manera mejorar su calidad de vida.25,26
Otro de los motivos recurrentes de consulta son los traumatismos, asociados a caídas recurrentes.24
Es importante que la higiene oral y la consulta odontológica sean rutinas agradables para los pacientes. Es por ello que se debe trabajar desde temprana edad y acudir a especialistas que sepan manejar adecuadamente la conducta de los niños con SA.24,26
El SA tiene un reconocimiento en cuanto a los trastornos del neurodesarrollo, teniendo un déficit en cuanto a la comunicación y la interacción social.
Las personas con TEA y SA, padecen ciertos grados en el control de capacidades motoras, dicha cuestión debe ser tomada en cuenta en el manejo de conducta y abordaje clínico.
Para el mantenimiento de una buena salud oral, es necesaria la participación de los padres y cuidadores del paciente, enfatizando la importancia de las citas de control, revisiones periódicas, una buena técnica de cepillado y consejos de una buena alimentación, baja en azúcares.
Así mismo es de suma importancia que el especialista en el área odontológica aborde mediante diferentes técnicas de conducta al paciente con SA, todo ello relacionado para establecer un equilibrio conductual y una salud oral, haciendo más satisfactorias sus visitas a la consulta odontológica.