En Odontología, una de las funciones de precedencia es describir el abordaje terapéutico, así como la función preventiva, estética y funcional. Ante esto, el motivo del presente artículo es mostrar que el abordaje de maxilar superior colapsado con micro implantes no genera efectos dentoalveolares negativos. Al contrario, tiene ventajas biomecánicas debido al anclaje con el hueso, reduciendo el riesgo de movimiento dentales indeseados y permitiendo un control del crecimiento vertical.
Palabras clave: Colapso, Terapéutico, Maxilar superior, Micro implantes.
In Dentistry, one of the functions of precedence is to describe the therapeutic approach, as well as the preventive, aesthetic and functional function. Given this, the reason for this article is to show that the approach to a collapsed upper jaw with micro implants does not generate negative dentoalveolar effects. On the contrary, it has biomechanical advantages due to anchoring with the bone, reducing the risk of unwanted tooth movement and allowing control of vertical growth.
Key words: Collapse, Therapeutic, Upper jaw, Micro implants.
Asesores:
Mauricio Orellana Centeno
Alejandro Goytia Ruiz
Delia Susana Colin Cuevas
Daniela Guadalupe Moya Hernández
Instituto Odontológico Pacifico Sur Ac.,Coyde. Especialidad de Ortodoncia de Coyde. San Luis Potosi.
La atresia o estrechez del maxilar superior es una patología de origen multifactorial que genera un colapso, el mismo e implica la carencia de espacio necesario para la disposición correcta de las piezas dentales , Ante esto abordaje con micro implantes no genera efectos dentoalveolares negativos. Al contrario, tiene finalidad considerar funciones biomecánicas debido al anclaje con el hueso, reduciendo el riesgo de movimiento dentales indeseados y permitiendo un control del crecimiento vertical.
El colapso maxilar es también denominado estrechez maxilar, el cual produce la comprensión del maxilar por aumento del desarrollo vertical del hueso alveolar con la morfología ojival del paladar. Causado por diversos factores como la respiración bucal, succión digital, hipoplasias entre otros, provocando diferentes tipos de alteraciones como el apiñamiento dental, mordidas cruzadas, maloclusiones, desarmonías transversales. Se presenta una paciente de 12 años 9 meses de edad.1
La falta de crecimiento del maxilar o estrechez maxilar, lo que implica la carencia de espacio necesario para la disposición correcta de las piezas dentales, cuyos factores etiológicos suelen ser de índole congénita, problemas respiratorios y hábitos adquiridos1
Su etiología es multifactorial y puede originarse por trastornos miofuncionales del sistema estomatognático, generalmente asociado a hábitos nocivos como chuparse el dedo y a una posición anormalmente más baja de la lengua, lo que deja espacio para que los músculos buccinadores apliquen fuerzas dominantes y vayan contrayendo el arco maxilar.2
Es importante realizar un diagnóstico en edad temprana, no solo para resolver dicha patología con tratamiento ortopédico, sino también para prevenir una posible cirugía ortognática en la etapa de adultez. La inspección clínica es una herramienta muy importante para determinar la presencia de colapso maxilar, esta se realiza por medio de la técnica descrita por Hayes, que consiste en palpar las base óseas maxilar y mandibular. Sin embargo, es conveniente efectuar mediciones objetivas en modelos de estudio, fotografías intraorales, radiografías y tomografías de haz cónico.2
Pertinente cuando la anchura de arco es menor de 31 mm, en paciente que presentan mordida cruzada posterior, ya sea unilateral o bilateral, logrando una activación del sistema de suturas circunmaxilares para las maloclusiones clase III. Entre los efectos que provoca esta expansión sobre el maxilar, cabe mencionar que provoca un descenso y adelantamiento maxilar. Garvich y Gregoret recomiendan activar el expansor Hyrax dos veces al dia, lo que sería el equivalente de 0.5mm11. McNamara recomienda realizar la activación del expansor Hyrax una o dos veces por día hasta lograr la expansión deseada. Luego de esta fase, pasar a la fase de contención, durante mínimo 3 meses. Por su parte, Zimring and Isaacson recomiendan: “en pacientes jóvenes: 2 vueltas diarias los primeros 4 a 5 días, luego 1 vuelta diaria para el resto del tratamiento. En pacientes adultos (etapa estacionaria): debido a una mayor resistencia del esqueleto; 2 vueltas diarias los primeros 2 días, 1 vuelta diaria en los próximos 5 a 7 días, y 1 vuelta cada otro día para el resto del tratamiento. Cada vuelta al tornillo abre el aparato ¼ mm”. Luego de lograda la expansión deseada, se debe colocar una barra palatina para estabilizar la arcada, mantener la expansión y evitar la recidiva. Para incluir en la arcada dientes retenidos o que se encuentren de forma ectópica o rotados, una opción es la técnica de doble arco la cual consiste en utilizar un arco principal de acero de mayor calibre con un "by pass" para permitir el paso del canino y mantener los dientes de anclaje, y un arco seccional de niti de bajo calibre para desrrotarlo.2
La utilización de los implantes en la odontología empieza en la década de los ochenta. Desde la invención del primer aparato fijo de ortodoncia, el conocimiento de la biofísica del movimiento dentario ha sido imprescindible en todo tratamiento . En muchas ocasiones ha surgido la necesidad, por parte del ortodoncista, de un anclaje estable, pero no se disponía de hueso alveolar . Sin embargo, el principal problema desde siempre ha sido la tercera ley de Newton, que dice que «cada movimiento genera otro de igual intensidad y signo contrario». Este fenómeno físico explica la dificultad de mover dientes tirando de otros que no se desean mover . Por esta razón aparecieron los microtornillos. Aunque tenemos que decir que se desarrollaron de forma específica a partir de 1997 por Kanomi con los onplants eliminando la necesidad de dos tiempos quirúrgicos .Además se pueden instalar en cualquier lugar de los maxilares, teniendo en cuenta unos condicionantes anatómicos de partes blandas y óseas.2
Los microtornillos están constituidos por una sección atornillada que irá en la porción ósea, un cuello transmucoso y una cabeza. Las formas más usadas son cilíndrica y cilíndrica-cónica con un diámetro de 2 a 3 mm y una longitud que puede variar desde 6 hasta 14 mm, con una banda externa 2 mm de longitud. El sitio de colocación de los microimplantes debe ser cuidadosamente seleccionado, tomando en cuenta las necesidades biomecánicas, el estado de los tejidos blandos y óseos, el acceso y la comodidad del paciente. Generalmente, las áreas paramediales de la sutura maxilar, son de primera elección.2
El microimplante para el anclaje ortodóncico debe ser lo suficientemente pequeño para situarlo en el área del hueso alveolar, incluso de hueso apical.3
La técnica de los microtornillos para anclaje en ortodoncia, es una técnica muy sencilla y de gran efectividad terapéutica . No obstante, aunque se trate de una técnica quirúrgica mínima, el paciente siempre será algo reacio. Para contrarrestar las posibles dudas que plantee este tratamiento surge la mayor ventaja, resaltada por la mayoría de los autores: la ausencia de colaboración del paciente.Son resistentes a las fuerzas ortodóncicas. Incluso las fuerzas de 50-250 g pueden ser aplicadas nada más colocar el implante. Para realizar fuerzas mayores, hay autores que recomiendan esperar un tiempo para la estabilización del microimplante.
Esta estabilidad depende en grandes rasgos de: el factor minitornillo y del factor hospedador.3 En la planificación de la inserción del minitornillo una herramienta no sólo útil sino imprescindible es la tomografía computarizada, además de la panorámica. El uso de la TC facilita la determinación del lugar apropiado, la angulación y la longitud del minitornillo. Comprobamos la densidad del hueso, la distancia entre el hueso y la raíz y el espacio interradicular. De esta forma se ha podido determinar que la mayor distancia interradicular es entre el segundo premolar y el primer molar superiores.
Hallándose también que el tejido blando y la cortical son de mejor calidad en este espacio.Continuando con la facilidad del proceso quirúrgico, tenemos que destacar que la mayoría de los autores declaran no necesitar premedicación para colocar el microtornillo, ni la toma posterior de antibióticos ni analgésicos.
Lo que debemos tener en cuenta son las estructuras anatómicas y regiones antes de realizar este tratamiento quirúrgico. Por lo que expondremos con detalle estas estructuras de interés.4 Las consideraciones principales se dirigen a obtener los siguientes movimientos: intrusión posterior, retrusión de incisivos, retrusión de la arcada mandibular y la intrusión de incisivos, enderezar molares, anclar molares, protruir incisivos, desimpactación de molares y cerrar espacios. Así pues, afortunadamente, el ortodoncista parece haber dado con la fórmula magistral del anclaje fijo ideal. Y todo ello gracias a ortodoncistas coreanos, creadores y pioneros de un innovador anclaje: los diminutos implantes, integrados en el hueso perióstico de ambos maxilares.
Merecen una atención especial debido a que presentan una serie de ventajas de marcada importancia, la técnica de inserción y desinserción es sencilla, la carga puede realizarse de forma inmediata, el coste económico es menor que los implantes convencionales, el traumatismo producido es mínimo y uno de los puntos que mejor justifica este elemento, son muy bien aceptados por el paciente sin necesidad de colaborar en el tratamiento.4
El abordaje terapéutico del colapso transversal se lleva a cabo a través de mediante la expansión rápida del maxilar (ERM) o disyunción maxilar, que es un procedimiento muy empleado por los ortodoncistas, con el objetivo de separar la sutura media palatina en pacientes jóvenes en crecimiento. Por otro lado, los pacientes adultos pueden someterse a un tratamiento con técnica MARPE (expansión palatina rápida asistida por microimplantes) o en casos de mayor maduración, a un procedimiento más invasivo denominado SARPE (expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente).5 Algunos autores consideran que los 15 años es el límite de edad de maduración de esta sutura, empero otros mencionan que la edad no es un indicador preciso,; sin embargo, se conoce que la corrección de los problemas transversales aumenta su complejidad según avanza la edad, debido a la maduración ósea.6
Los aparatos disyuntores tradicionalmente empleados tienen un anclaje a los dientes o a estos los dientes y al tejido blando, ya que ambas opciones pueden generar una separación de la sutura media palatina, resultando en una expansión,; no obstante, estas fuerzas pueden producir eventos adversos como el incremento en la inclinación dental, problemas a nivel escala periodontal, reabsorción radicular y ósea. Es por ello que se diseñaron nuevos aparatos de anclaje óseo o híbridos (anclaje óseo y dental) por medio de microimplantes para una mejor distribución de las fuerzas en la superficie palatina.6
Los efectos esqueléticos descritos se basan, principalmente, en la apertura de la sutura maxilar, lo que significa una expansión efectiva que varía en cada caso clínico analizado. Aguilar y Benavides mencionan una expansión de 2 a 3 mm de la sutura media maxilar empleando la técnica MARPE. Por su parte Carlson et aál. Lograron una expansión de 10 mm, también con la técnica MARPE.
En cuanto a los efectos dentoalveolares, se menciona que el abordaje terapéutico del colapso transversal del maxilar superior con microimplantes no genera alteraciones como: recesiones gingivales, reabsorciones o adelgazamiento de la tabla ósea.7