Los mitos que se han ido desarrollando entorno a las ventajas que los brackets autoligables poseen, han ocasionado que el sistema no funcione de la manera que se esperaría, ocasionando muchos inconvenientes a lo largo de los diferentes tratamientos, es por esto por lo que vamos a desmitificar las ventajas que se cree q tienen los brackets autoligables con respecto a los diferentes tipos de brackets especialmente con los brackets convencionales. Estudios In vitro y clínicos han demostrado las similitudes y diferencias que estos tipos de brackets poseen. Por ejemplo, los mitos más grandes que se tiene sobre las ventajas son con respecto a la propiedades biológicas y biomecánicas especialmente sobre la baja fricción que ofrecen al momento de realizar los movimientos dentales, la velocidad con la que estos se producen su eficiencia y estabilidad a largo plazo. Se debe tener en cuenta que la mayoría de los estudios no siguieron protocolos establecidos hoy en día con respecto al manejo de brackets autoligables. Por lo tanto, se considera q se deberían realizar estudios clínicos aleatorizados con buena metodóloga que sigan los protocolos establecidos por los fabricantes para probar los beneficios reales. Además de un seguimiento a largo plazo para obtener una evidencia real sobre la eficiencia y estabilidad de los tratamientos ortodónticos.
Palabras clave: Fricción. Ortodoncia. Aparatos fijos.
The myths that have been developed around the advantages of self-ligating brackets have caused the system not to work in the way that would be expected, causing many inconveniences throughout the different treatments, that is why we are going to demystify the advantages that is believed that self-ligating brackets have with respect to the different types of brackets, especially with conventional brackets. In vitro and clinical studies have shown the similarities and differences that these types of brackets have. For example, the biggest myths that we have about the advantages are with respect to the biological and biomechanical properties, especially the low friction they offer when performing dental movements, the speed with which these occur, their efficiency and stability to long term. It should be considered that most studies did not follow established protocols today regarding the management of self-ligating supports. Therefore, it is considered that randomized clinical studies with good methodology should be carried out that follow the protocols established by the manufacturers to test the real benefits. In addition to a long-term follow-up to obtain real evidence on the efficiency and stability of orthodontic treatments.
Key words: Friction. Orthodontics. Fixed appliances.
Después de realizar nuestro diagnóstico y plan de tratamiento el siguiente paso es escoger con que instrumento, lo vamos a hacer, ya que hoy en día tenemos diferentes alternativas, pero lo realmente importante se basa en conocer cómo funciona sea cual sea el instrumento y obtener los resultados esperados (1).
Los Brackets Autoligables desde que aparecieron por primera vez en 1935, (The Russell lock), descrito por Stolzenberg (2), han ido evolucionado constantemente hasta poseer todo un sistema, tecnológico, eficaz, cómodo y capaz de simplificar el inventario de aditamentos ahorrando tiempo tanto para los pacientes como para los profesionales para poder resolver los diferentes problemas que se presentan en la práctica Clínica obteniendo resultados más estables.
Es por eso por lo que en la Ortodoncia actual y a futuro es innegable el uso de los brackets autoligables; además que los mismos a través de su sistema de arcos térmicos despliegan fuerzas biológicas que no tengan repercusión en nuestro organismo (3).
Sin embargo, en la práctica Clínica en la mayoría de los casos no se aprovechan estas ventajas ya sea por desconocimiento del sistema o por falta de experiencia por parte de los nuevos profesionales (3).
El objetivo del trabajo es ampliar los conocimientos sobre las ventajas de los brackets autoligables.
Se realizó una búsqueda electrónica de bibliografía en idioma inglés, español, portugués, desde enero de 1980 hasta el 31 de diciembre del 2022, utilizando la siguiente base de Datos: PubMed, Medline, Cochrane, Scielo, Google escolar, los términos utilizados en la búsqueda en inglés, español-portugués fueron: Self ligation System, Damon System, Brackets Autoligables vs Brackets Convencionales, Treatment eficiency, Friction, Eficiencia del tratamiento, Fricción. Se incluyeron estudios retrospectivos, clínicos aleatorizados descriptivos, revisiones sistémicas y metaanálisis. Una vez seleccionados algunos estudios se revisaron las referencias de forma manual para ampliar la selección.
Una de las grandes ventajas que presentan el sistema de brackets de autoligado son el sistema de arcos o alambres de alta tecnología como son los (Ni-ti-Cu), térmicos, los cuales expresan sus propiedades en el ambiente intrabucal, permitiendo movimientos leves y constantes facilitando el trabajo del profesional (1,3,4).
No existe evidencia científica entre los brackets autoligables y convencionales con respecto a la reabsorción radicular. En un estudio comparativo se demostró la ligación entre tiempo de tratamiento con la reabsorción radicular sin encontrar diferencia significativa entre los 2 grupos (5).
El sistema de fuerzas ligeras de Damon permite que las fuerzas dictaminen la forma fisiológica ideal del arco ala balancear las fuerzas de los labios, carrillos, músculos faciales, hueso alveolar y esquelético, lengua, ligamento periodontal y la morfología de los dientes, el Ortodoncista puede retratar cualquier caso manejado con mecánicas que hayan influenciado en el caso de forma no natural (6). La expansión posterior puede lograrse sin utilizar expansores mecánicos. Al no sobrepasar el sistema biomecánico, la fisiología del cuerpo sigue un patrón biológicamente adaptable y el resultado es individualizado según la norma biológica del paciente (7).
Este fenómeno nos permite tratar casos sin extracciones, sin proinclinar los dientes anteriores, además sin forzarlos contra la cortical como ocurre con otras técnicas. La posición anteroposterior de los dientes anteriores es estable mientras que los dientes posteriores sufren una adaptación vestibular muy notable q incluso se puede hasta medir. Se logra mayor movimiento dental, pero con menos fuerzas utilizadas. Estas fuerzas ligeras favorecen para definir la forma fisiológica del arco dentario y que los dientes se muevan y ubiquen libremente (7).
Diferentes estudios demuestran un desarrollo significativo a nivel de premolares y primeros molares y en menor dimensión a nivel del ancho intercanino: este desarrollo transversal consiguió el desarrollo de 4mm permitiendo liberar el apiñamiento sin la necesidad de las extracciones dentales. En algunos casos el aumento en el perímetro del arco ayudan abrir la mordida, nivelar, alinear y se puede logar una expansión sin la necesidad de utilizar expansores mecánicos (8).
Chen et (9) al sugiere q los Bracket Autoligado proinclina en menor proporción los incisivos. Los diferentes estudios clínicos aleatorizados que se han hecho demuestran que existe vestibularizacion en mayor o menor medida, pero sin diferencias significativas. Estos resultados demuestran q tanto los sistemas de autoligado y convencionales proinclinan los dientes de una manera muy similar. Por lo que el efecto Lip Bumper, hasta hoy en día no está totalmente demostrado.
Se comparó la expresión del torque con 3 tipos de ligaduras; acero inoxidable, beta titanio (TMA) y níquel Titanio (Ni-Ti), en sistemas de brackets Autoligables y convencionales; obteniendo como resultado que la ligadura de acero inoxidable brindaba una mayor expresión del torque. El autor observo que el alambre de TMA, genero mayor torque en los brackets de autoligado, esto puede ser explicado por el tamaño del slot Damon Mx en comparación con la canaleta de los brackets convencionales (11).
También se encontró que los sistemas de autoligado eran tan eficientes como los soportes convencionales en la entrega de torque para los incisivos superiores en ambos casos de extracción y sin extracciones (12). Los bracket autoligados de Autoligado de policarbonato, y ciertos soportes metálicos demostraron casi siete veces menos apriete momentos después de la inserción de .019"x.022" alambres de acero inoxidable en .022 "ranuras, así como 100% más pérdida de par en comparación con el soporte de cerámica (18).
Martelli evaluó la expresión del torque en diferentes tipos de Brackets autoligados, estéticos, encontraron que los brackets con menor altura de la ranura del slot son los que presentan mayor expresión del torque (13).
En un estudio clínico prospectivo en los que fueron evaluados los torques de los brackets de autoligado y convencionales, no se encontró diferencia, entre los dos sistemas al finalizar los casos en un alambre de acero .019”x.025” (14).
Las diferentes técnicas que se han venidos desarrollando, nos han demostrado que un bracket de autoligado ideal puede ser la combinación entre los dos tipos de brackets (Activo y Pasivo), manejando igual tamaño de la ranura en todos los dientes, permitiendo seleccionar un tipo de bracket de acuerdo a la necesidad del caso logrando un control tridimensional (2).
Gracias al clip activo se expresa por completo el torque que se logra en un arco .019”x.025”, el clip elástico empuja el alambre al slot, investigaciones demuestran que el arco .019”x.025, puede expresar la misma cantidad de torque que un arco .021”x.025”; por lo tanto, de algunas sobre correcciones de torque implementado en anteriores sistemas, para supera el juego entre bracket que queda con un arco .019”x.025”, No se aplica cuando se usa un bracket in-Ovation (15).
Pandis et al (7) midieron la velocidad de alineación en apiñamientos moderados de hasta 5.45mm, tratados sin extracciones y con secuencia de alambres diferentes en cada grupo sin encontrar diferencias significativas. Pero al comparar apiñamientos < 5mm observaron que el sistema Autoligado era más rápido.
La investigación de Scott et al. Reporta una influencia en la cantidad de apiñamiento es decir entre mayor es la cantidad de apiñamiento inicial mayor será la velocidad de alineación independientemente de la aparatología utilizada (14).
Según Eberting, et al (16), Harradine, et al (17); reportan tratamientos menores entre 4-6 meses más cortos realizados con Brackets Damon. Mientras que los estudios Clínicos de DiBiase, et al (18) y Fleming, et al (19); observaron lo contrario de 1,5-3 meses más rápido favoreciendo a los brackets convencionales. Celar, et al; luego de una revisión sistémica no encontró diferencias significativas entre los dos sistemas de brackets ni en el tiempo total de tratamiento ni en el número de citas.
Cuando hablamos de Los Brackets Autoligables normalmente se pensaría que reducirían el tiempo de ligado, particularmente cuando se necesita de ligadura metálica. Estudios reportan un ahorro de 12 min a la comparación con Brackets con ligadura metálica y 2-3 min de diferencia con ligadura elástica. Estos ahorros de tiempo son una parte pequeña del tiempo total del tratamiento ortodontico, por lo tanto, el profesional debe valorar si esto es significativo para el resultado final del tratamiento.
Al poseer un diseño con ángulos más lisos y redondeados que no utilizan elásticos que con el paso del tiempo provocan acumulación de placa bacteriana y halitosis. Esto trae varias características favorables para el tratamiento, incluyendo la eliminación de contaminación cruzada potencial con ligaduras elásticas, despliegue de fuerzas constantes sin la indeseable fuerza de relajación de módulos elastoméricos (20).
En cuanto a la mejor higiene que permiten estos brackets, podemos encontrar varios estudios a favor del autoligado y otros que no encuentran una diferencia marcada con los sistemas convencionales.
En algunos casos que presentan protrusión lingual y se utiliza fuerzas mecánicas ligeras para alinear los dientes no existe la necesidad de realizar extracciones, pero cuando existe discrepancia de hueso y dientes y las fuerzas externas fueron más poderosas que las fuerzas contra restantes de los músculos mentoniano y orbicular. Las fuerzas resultantes produjeron una biprotrusión con mordida abierta y con un impacto negativo en el perfil del paciente. La recomendación es la de reconocer tempranamente el desequilibrio muscular y realizar extracciones en la fase de arco ligero (.014” Cu-Niti), para minimizar el movimiento de ida y vuelta de los segmentos anteriores. Es muy interesante, que una vez extraído los premolares, sin utilizar mecánicas de cierre todos los espacios de extracciones superiores se cierran durante la alineación (21).
La evolución de los sistemas de Brackets de Autoligables ha permitido que lleguen al mercado sistemas contemporáneos que garantizan mejores abordajes biológicos por lo menos desde el punto de vista de niveles de fuerza.
Los pacientes tratados con brackets convencionales parecían experimentar un mayor y más intenso dolor durante un período más largo, a un nivel más constante que el dolor transitorio en masticar o morder reportado por los pacientes tratados con brackets autoligables. No hubo informes de dolor después de siete a nueve días del arco de inserción en ninguno de los grupos (9).
Ciertos estudios mostraron variaciones en la experiencia subjetiva del dolor medido dentro de los primeros 8 días con el alambre inicial de .014” de diámetro de cobre níquel titanio (Brackets de Autoligables fue significativamente menor dolorosa, o ningún a diferencia del dolor en comparación con brackets convencionales) (9).
Todos los materiales tienen coeficiente de fricción; coeficiente estático; y coeficiente cinético. El deslizamiento entre el soporte y el alambre en la cavidad oral se produce a baja velocidad como una secuencia de pasos cortos en lugar de un movimiento continuo. En tales condiciones, la distinción entre resistencia a la fricción estática y cinética es arbitraria ya que estas dos formas de fricción están relacionadas dinámicamente. En Ortodoncia un diente que experimenta un movimiento de deslizamiento a lo largo de un alambre que pasa por muchos ciclos de inclinación y elevación moviéndose en pequeños incrementos. Por lo tanto, el cierre espacios depende más de la fricción estática que de la fricción cinética (22,23).
Es importante recalcar que siempre se debe empezar el tratamiento con un arco redondo ya que, si comenzamos el tratamiento con un arco rectangular o cuadrado, aunque este sea de baja deflexión, termo activado, etc. con la supuesta ventaja de ahorrarnos tiempo y proporcionar torque desde el principio del tratamiento esto no es absolutamente recomendable por que puede causar perdida de anclaje posterior. Esto sucede por dos razones principales: Primero.- los únicos dientes con torque labial de la corona son los incisivos centrales y laterales, y en segundo lugar la angulación de la corona de los caninos maxilares y mandibulares es bastante grande, por lo tanto si empezamos el tratamiento aliviando el apiñamiento con un alambre rectangular o cuadrado estamos proporcionando torque de la corona labial a los incisivos maxilares y angulación corono-mesial a los caninos, que aumentara nuestro anclaje en la zona anterior facilitando la perdida de anclaje del sector posterior de la arcada. Esto es crítico cuando se requiere máxima retracción de los incisivos maxilares o mandibulares (24).
Sin embargo, algunos autores Afirman que el énfasis en el uso de brackets de fricción reducida, durante la mecánica de deslizamiento para ayudar a preservar el anclaje posterior no está justificado y se basa más en la venta de brackets que en la biomecánica Ortodoncia. Según el si los dientes pueden deslizarse libremente a lo largo del arco, la fricción entre los brackets y los arcos no aumenta la carga de anclaje (22).
Se han revisado varias variables que pueden contribuir directa o indirectamente a los niveles de fuerza de fricción entre el soporte y el alambre (22), las cuales son:
En la mayoría de los estudios realizados sobre este tema son estudios en “Vitro”, que no representan lo que en verdad sucede en las diferentes situaciones clínica, como, por ejemplo: diferencias en las fuerzas masticatoria, funciones orales, grado de la mala oclusión, grosor del ligamento periodontal, rotaciones torque, grado de interfaz entre el bracket y el arco, angulación de estos, temperatura humedad entre otras (23).
Existen pocos estudios con respecto a la estabilidad del tratamiento, en los cuales se haya evaluado la estabilidad a largo plazo con los Brackets Autoligables; Las muestras comprendían diferentes tipos de Brackets y sistemas en el cual, los autores no encontraron diferencias significativas al evaluar el peer assesment rating index (PAR), índice de irregularidad de Little, longitud del arco y medidas transversales (27).
La literatura nos muestra que no existen diferencias mecánicas significativas entre los brackets de autoligado y brackets convencionales (3-4-9). Las futuras investigaciones deben involucrar diseños metodológicos prospectivos y debidamente controlados por clínicos expertos e imparciales para verificar algunas de las interrogantes que todavía están sin descubrir.
Las decisiones clínicas actuales aún están enfocadas a experiencias personales y sensaciones particulares en lo que se refiere al uso de los diferentes dispositivos de brackets q existen (13).
La forma de mover un diente y la posición final en la q este se quede; se conjuga con un correcto diagnostico y plan de tratamiento, para obtener como resultado una respuesta biológica favorable (13).
Los Brackets de Autoligado no solamente deberían brindar facilidad en el ambiente clínico en los tiempos de trabajo. Sino también entregar tratamientos más estables, con consideraciones biológicas enfocadas a la protección periodontal, con menos riesgo de reabsorción radicular y todo lo que involucre a disminuir la mutilación de dientes para obtener una estética facial adecuada.
La mayoría de las ventajas de la auto-ligación se mantienen en gran medida presuntivas (Tabla 1).
Independientemente del tipo de bracket que se utilice la mayoría de estudios están de acuerdo en que, la fricción aumenta al incrementar que el calibre del arco. Sin embargo, estudios recientes, reportan que los Brackets de Autoligables con alambre rectangulares incluso con angulaciones, producen una fricción menor que los Brackets convencionales, posiblemente gracias a los clips de níquel titanio de los Brackets y los alambres ya los dos son de el mismo material (17-19). La autoligación parece tener una ventaja significativa con respecto al tiempo de la silla, basado en varios estudios. Los análisis también mostraron estadísticamente significativa, diferencia en la proclinación del incisivo mandibular de 1,5 mm menor proclinación con la auto-ligadura en comparación con los soportes convencionales (28).
Ninguna otra diferencia significativa en el tiempo de tratamiento o terminaciones oclusales después del tratamiento. No hay estudios sobre la estabilidad a largo plazo.
Los resultados que supervisaron pacientes durante la fase de alineación del tratamiento Ortodontico tanto como brackets convencionales y de autoligado, no parecen tener diferencia alguna, la cantidad de apiñamiento es un factor determinante del tiempo requerido para obtener la alineación mandibular; tampoco parece afectar la anchura intermolar Mandibular o intercanina (14).
la mejor ventaja que nos proporciona el sistema con variabilidad de torque es la individualización del tratamiento de acuerdo a las necesidades particulares de cada paciente; la selección de torques desde la planeación del tratamiento juega un papel importante ya que nos permite obtener mejores resultados funcionales llevando los dientes a una posición ideal dentro de sus bases óseas dejando una oclusión estable y al mismo tiempo previniendo aplanar el arco de sonrisa de sonrisa con la mecánica utilizada durante el tratamiento, obteniendo una mejor estética de sonrisa.
En muchos casos el torque pre construido dentro del bracket no es suficiente para dejar el diente con su inclinación adecuada, por lo que el especialista tendrá que aumentar o disminuir el torque doblando el alambre en forma individualizada según las necesidades de cada diente. (25).
Los pacientes tratados con brackets convencionales parecen experimentar un dolor más alto y más intenso y por un periodo prolongado que los tratados con brackets auto-ligantes. Los pacientes tratados con brackets convencionales informaron sobre todo un dolor constante, en oposición a un dolor de masticación / mordida, informado por pacientes tratados con brackets auto-ligantes. Un pequeño porcentaje de pacientes utilizó analgésicos de 2 a 3 días después del aparato de activación (16-24).
Los Brackets Autoligables para que sean eficientes deben utilizar su sistema completo como son: desoclusion con topes de mordida, arcos térmicos, elásticos precoces, uso inteligente de stops, incluir los segundos molares desde el principio del tratamiento. La mayoría de los profesionales concuerda que la: comodidad, tiempo entre pacientes y además de su eficiencia clínica es lo que los inclina a trabajar con este sistema.