Se describe un caso de una paciente de 29 años y 2 meses, diagnosticada con retrognacia mandibular, clase II esquelética, hiperdivergente, clase II molar derecha y II izquierda, clase II canina derecha y II izquierda, dolicofacial, agenesia de 15 y 25 con presencia de 55 y 65 apiñamiento moderado en superior y severo en inferior, restauración deficiente de 35, overjet y overbite aumentados. Objetivos: obtener la corrección del perfil facial, del apiñamiento superior e inferior, la clase I molar y canina bilateral, del overjet y overbite, de las líneas medias dentales, mejorar el estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía canina e incisiva, rehabilitación de los premolares 14 y 24. Tratamiento brackets prescripción Roth 0.022x0.028, colocación de bandas en primeros y segundos molares, vástagos quirúrgicos interbrackets. Tratamiento 3 fases: pre-quirúrgica, quirúrgica y postquirúrgica. La fase pre-quirúrgica se descompenso y se logró tripodismo para la cirugía, se realizó una osteotomía Le Fort I maxilar de impactación maxilar, una osteotomía sagital de avance mandibular y una mentoplastía de avance. Se realizó el detallado. El tiempo activo de tratamiento fue de tres años, la retención se llevo a cabo con un retenedor termoformado superior e inferior.
Palabras clave: Micrognatia, clase II, mentoplastia, descompensación dental, osteotomía de rama sagital.
We describe a case report of a patient aged 29 years and 2 months, with mandibular retrognathia, skeletal class II, hyperdivergence, right molar class II and left II, right canine class II and left II, dolichofacial, agenesis of 15 and 2.5 with the presence of 55 and 65 moderate crowding in the upper and severe in the lower, poor restoration of 35, mild overjet and overbite. Treatment goals; obtain correction of facial profile, upper and lower crowding, bilateral molar and canine class I, correction of overjet and overbite, of dental midlines, improve periodontal status, achieve correct intercuspation, achieve canine and incisive guidance, rehabilitation OD 14 and 24. Roth 0.022x0.028 prescription bracket treatment, bands on first and second molars, surgical interbracket stems; The treatment consists of 3 phases: a pre-surgical phase, a surgical phase and a post-surgical phase. In the pre-surgical phase, it was decompensated and tripodism was prepared for surgery. In the surgical phase, a Lefort I maxillary osteotomy of maxillary impaction, a sagittal osteotomy of mandibular advancement, and an advancement mentoplasty were performed. In the postsurgical phase, the detailing was performed. The active time of treatment was 3 years, the retention is carried out with an upper and lower thermoformed retainer.
Key words: Micrognathia, class II, mentoplasty, dental decompensation, sagittal branch osteotomy.
Cuando se habla de maloclusiones de los problemas que se observan con mas frecuencia en la practica cuando se realizan intercosulta entre ortodoncia y cirugía maxilofacial es el flujo de pacientes con problemas de origen bucal así como tambien de origen esqueletico, afectando de gran manera a los pacientes cuando a problemas psicologicos, funcionales como estéticos se refiere.1 Estos tipos de alteraciones orelaes han sido estududiadas desde décadas anteriores, Ramírez señala que Angle menciona sobre las maloclusiones, que se caracterizan por presentar dientes que ocluyen, del maxilar con los de la mandíbula junto con sus bases óseas.2 Las maloclusiones son determinadas por diferentes factores en los que entra el medioambiente, los malos hábitos orales, factores genéticos, también, factores socioeconómicos entre otros3,4. Determinado por la discrepancia de tamaño y posición que existe entre la base del cráneo y el maxilar, entre la base del cráneo y la mandíbula en los que se encuentran las maloclusiones Clase I, clase II, clase III, mordidas abiertas.5,6 Estos tipos de maloclusiones se pueden tratar de diferentes formas desde etapas tempranas con tratamientos ortopédicos hasta con cirugías ortognáticas o camuflajes cuando los pacientes ya no presentan remanentes de crecimiento7,8,9 La maloclusión clase II división 1 es una de las maloclusiones más difíciles de corregir. Causa una desarmonía facial importante caracterizada por una mandíbula deficiente, lo cual conlleva a un perfil convexo, proporciones faciales no estéticas y desarmonías oclusales generando en el paciente un impacto psicológico negativo y un compromiso funcional.10,11 La cirugía ortognática es un buen enfoque de tratamiento para personas con discrepancias esqueléticas severas más allá del alcance del tratamiento ortodóncico convencional. El tratamiento ortodóncico-quirúrgico combinado tiene como objetivo obtener una relación facial, esquelética y de tejidos blandos más armoniosa así como mejorar la función oclusal. Está demostrado que las anormalidades faciales y dentales que afectan la apariencia de las personas pueden resultar en desventajas sociales. Es así que los pacientes sometidos a actos quirurgicos pueden experimentar beneficios psicosociales así como mejorar su autoconfianza, imagen facial y adaptación social.12,13 La cirugía ortognática son el conjunto de procedimientos quirúrgicos con la finalidad es establecer una correcta relación entre el hueso maxilar y la mandíbula, logrando estética y función, en pacientes que presenten algún tipo de maloclusiones Clase I, II y III, o asimetrías faciales14. Álvarez menciona que en los pacientes clase II la frecuencia oscila entre un 64% para la retrusión mandibular, el 19% para la protrusión maxilar y un 17% para la mixta. Además de observar que la edad no es un factor predisponente para este tipo de maloclusión al igual que el sexo.15
Una paciente de 29 años y 2 meses, motivo de consulta “Quiero arreglar mi mordida”, diagnosticada con Clase II esquelética, de biotipo dolicofacial, clase II molar y canina, ausencia de los premolares 14 y 24, agenesia de 15 y 25 con presencia de los molares deciduos 55 y 65 con apiñamiento moderado en superior y severo en inferior, restauración deficiente del 35, overjet y overbite aumentados.
En la figura 1 se observa a la paciente que es biotipofacial dolicofacial, la figura 2 en la de perfil el tercio facial inferior disminuido con respecto al medio y con deficiencia de crecimiento del mentón.
En la fotografía lateral en la figura 3 se ve la clase II molar y canina, la línea media superior dental coincidente con la línea media facial, la línea media dental inferior se encuentra desviada dos milímetros a la derecha, una clase II canina y molar, forma de las arcadas cuadradas con apiñamiento moderado anterior.
Estudios radiográficos de inicio: en la radiografía lateral de cráneo tenemos figura 4 una clase II esquelética con un ANB de 10.7° líneas color rojo, hiperdivergencia, aumento de la altura facial inferior, retroclinación de los incisivos superiores con 1 a plano palatino de 114° líneas verdes y proclinación del incisivo inferior de 1 a plano mandibular de 99° según Down líneas amarillas.
En la radiografía panorámica figura 5 se observan 38 dientes con los terceros molares superiores. Una reabsorción radicular del premolar 24 y tratamiento endodóntico del 35.
Consto de 3 fases: una fase pre-quirúrgica, una fase quirúrgica y una fase postquirúrgica. En la fase 1.- prequirúrgica para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular; se trabajó la alineación y nivelación utilizando una secuencia de arcos Niti 0.014, 0.016, 0.018, 0.020, 0.17x0.25; Acero 0.017x0.025 superior e inferior. Se logró la descompensación dental y se obtuvo el tripodismo oclusal con coordinación de arcos maxilar y mandibular, se realizaron extracciones de los premolares 35 y 45, cierre con cadena elastoméricade 6 a 6 inferior y de 7 a 7 superior, ferulizado en posteroinferior de 6s y7s, Dobleces de segundo orden: intrusión de 32 a 42, extrusión de 34. Ameloplastía de los órganos dentarios OD 55 y 65 y cúspides palatinas de 17, 16, 26 y 27. Posteriormente se efectuó la preparación con aceros 0.019x0.025 y vástagos quirúrgicos cortos, crimpados y punteados en distancia interbrackets superior e inferior. Por otra parte, en la fase 2. Quirúrgica realizada por el cirujano maxilofacial y su equipo multidisciplinario, se corrigió el overjet y overbite, clases I caninas y molares bilaterales con una cirugía Le Fort I, impactación 4.5 mm rotación antihorario, la Osteotomía sagital de avance mandibular 7 mm avance mandibular, mentoplastía. En la fase 3 postquirúrgica o de detallado se buscó obtener la máxima intercuspidación cambio de bandas por tubos bondeables en primeros y segundos molares superiores e inferiores y arcos de acero 0.019 x 0.025 con dobleces de segundo orden extrusiones de los OD 16, 17, 26, 27. Alambre de acero rectangular 0.019x0.025, dobleces de segundo orden, tipo distal en 21, 23 y tercer orden torque en 23 y 33, elásticos clase II cortos de 1/8 4 ½ oz.
Resultados en los estudios finales de las fotografías extraorales: se ve en la comparativa inicio frente y perfil final en la figura 6 la corrección de la asimetría, la mejoría en la relación con la proporción del tercio medio e inferior de la cara, un perfil convexo.
Resultados el tiempo activo de tratamiento fue de tres años, los estudios finales de las fotografías intraorales: en la figura 7 de frente en oclusión nos muestra las líneas medias dentales coincidentes, la corrección del overbite, en la lateral izquierda clase I molar y canina bilateral, una correcta intercuspidación.
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En los estudios radiográficos finales: se observa la radiografía lateral de cráneo en la figura 8 con una disminución a 5° en el ANB líneas rojas debido a la impactación del maxilar, una retroclinación del incisivo inferior líneas amarillas.
En la radiografía panorámica tenemos 26 órganos dentarios, por el tratamiento ortodóncico- quirúrgico con la cirugía realizada, en la figura 9 se ven las 6 placas de fijación con sus respectivos microtornillos en el maxilar señaladas por las flechas naranjas, así como los dos implantes osteointegrados correspondientes a los premolares 14 y 24.
Finalmente se indicó para la estabilidad y retención del tratamiento el uso de los retenedores termoformados para superior figura 9 e inferior.
Es importante la estética y la armonía facial y dental, actualmente valorada por la sociedad en general. Por lo que se cuenta con opciones terapéuticas para tratar maloclusiones de clase II, con efecto en el perfil del paciente.16,17 Rodríguez reporta una incidencia de la maloclusión clase II que varía del 3 a 12%. Se caracteriza por diferentes alteraciones verticales, transversales, faciales, esqueléticas y dentales que la diferencian de otras maloclusiones. Por lo tanto, un tratamiento temprano de este tipo de maloclusión, puede disminuir la posibilidad de una intervención quirúrgica, minimizar la severidad de la alteración en las funciones del sistema estomatognático y mejorar el aspecto general18,19,20. Frost y López señalan que es necesario tomar en cuenta el estado psicológico y la personalidad de los pacientes quirúrgicos por el ortodoncista y el cirujano, ya que se reportan resultados previos de pacientes quirúrgicos, los cuales reflejan aumento de ansiedad 5-10 días antes de la cirugía. Con el 70% de mujeres postquirúrgicas sufrieron depresión inmediatamente después del tratamiento20,21.En adultos, la única opción de mejorar este conjunto de alteraciones es el procedimiento ortodóncico-quirúrgico. La cirugía maxilar, es básica, esta puede ser acompañada de la cirugía mandibular y en ocasiones con una mentoplastía21. En el CESO se estableció una estrecha comunicación con el equipo multidisciplinario. Se llevo a cabo el tratamiento ortodóncico-quirúrgico combinado para obtener una relación facial, esquelética y de tejidos blandos armoniosa. Por otra parte las anormalidades faciales y dentales afectan la apariencia de las personas demostrando baja autoestima. Por lo que los que son sometidos a estas cirugías pueden experimentar beneficios psicosociales y mejorar su autoconfianza, en su imagen facial y adaptación social como fue en nuestra paciente, así mismo cabe señalar que por la edad de ella, 29 años, el crecimiento y desarrollo ya había finalizado, por lo que no era posible corregir la maloclusión con el tratamiento de ortodoncia convencional razón por la cual se prefirió el tratamiento quirúrgico con el fin de corregir el perfil facial.
Cumplidos los objetivos planteados en el plan de tratamiento, en el cual se trabajo multidisciplinariamente, contando con el apoyo del cirujano maxilofacial. Por otra parte, se debe de tener en cuenta el impacto en la calidad de vida de los pacientes no solo en función y estética, ya que incluye un fuerte componente en la autoestima de los pacientes.