Se describe un caso de un paciente de 28 años y 5 meses, diagnosticado con retrognacia mandibular, clase II esquelética, hiperdivergente, clase II molar y canina bilateral, dolicofacial, apiñamiento moderado superior e inferior, línea media superior desviada a la izquierda, overjet y overbite aumentados. Objetivos: corrección del perfil facial, del apiñamiento superior e inferior, clase I molar y canina bilateral, del overjet y overbite, líneas medias dentales coincidentes, lograr correcta intercuspidación, guía canina e incisiva. Tratamiento: Brackets prescripción Roth 0.022x0.028, colocación de bandas en primeros y segundos molares, vástagos crimpados. Tratamiento consto de 3 fases: pre-quirúrgica, quirúrgica y post-quirúrgica. La fase pre-quirúrgica se obtuvo alineación, nivelación, descompensación dental y se logró tripodismo para la cirugía. En la fase quirúrgica se le realizo un avance mandibular de 8mm y. una mentoplastia basal de avance de 13mm. En la fase post-quirúrgica se hizo stripping y detallado. El tiempo de tratamiento fue de cuatro años ocho meses, la retención indicada retenedor circunferencial superior e inferior con pantalla vestibular.
Palabras clave: cirugía, clase II, retrognacia mandibular, descompensación.
A case of a 28-year-old and 5-month-old patient is described, diagnosed with mandibular retrognathia, skeletal class II, hyperdivergence, bilateral molar and canine class II, dolichofacial, moderate upper and lower crowding, upper midline deviated to the left, overjet and increased overbites. Objectives: obtain the correction of the facial profile, upper and lower crowding, bilateral molar and canine class I, overjet and overbite, coincident dental midlines, achieve correct intercuspation, canine and incisive guidance. Treatment: Roth prescription brackets 0.022x0.028, placement of bands on first and second molars, crimped stems. Treatment consisted of 3 phases: pre-surgical, surgical and post-surgical. In the pre-surgical phase alignment, leveling, dental decompensation was obtained and tripodism was achieved for surgery. In the surgical phase, a mandibular advancement of 8mm was performed. a 13mm advance basal mentoplasty. In the post-surgical phase, stripping and detailing were done. The treatment time was 4 years and 8 months, the retention was carried out with an upper and lower circumferential retainer with vestibular screen.
Key words: surgery, class II, mandibular retrognathia, decompensation.
Cuando se habla de maloclusiones de los problemas que se observan con mas frecuencia en la practica cuando se realizan intercosulta entre ortodoncia y cirugía maxilofacial es el flujo de pacientes con problemas de origen bucal así como tambien de origen esqueletico, afectando de gran manera a los pacientes cuando a problemas psicologicos, funcionales como estéticos se refiere.1 Estos tipos de alteraciones orelaes han sido estududiadas desde décadas anteriores, Ramírez señala que Angle menciona sobre las maloclusiones, que se caracterizan por presentar dientes que ocluyen, del maxilar con los de la mandíbula junto con sus bases óseas.2 las maloclusiones son determinadas por diferentes factores en los que entra el medioambiente, los malos hábitos orales, factores genéticos, también, factores socioeconómicos entre otros 3,4,5,6. Determinado por la discrepancia de tamaño y posición que existe entre la base del cráneo y el maxilar, entre la base del cráneo y la mandíbula en los que se encuentran las maloclusiones Clase I, clase II, clase III, mordidas abiertas estos tipos de maloclusiones se pueden tratar de diferentes formas desde etapas tempranas con tratamientos ortopédicos hasta con cirugías ortognáticas o camuflajes cuando los pacientes ya no presentan remanentes de crecimiento 5,6,7,8,9 La maloclusión clase II división 1 es una de las maloclusiones más difíciles de corregir. Causa una desarmonía facial importante caracterizada por una mandíbula deficiente, lo cual conlleva a un perfil convexo, proporciones faciales no estéticas y desarmonías oclusales generando en el paciente un impacto psicológico negativo y un compromiso funcional.10,11 La cirugía ortognática es un buen enfoque de tratamiento para personas con discrepancias esqueléticas severas más allá del alcance del tratamiento ortodóncico convencional. El tratamiento ortodóncico-quirúrgico combinado tiene como objetivo obtener una relación facial, esquelética y de tejidos blandos más armoniosa así como mejorar la función oclusal. Está demostrado que las anormalidades faciales y dentales que afectan la apariencia de las personas pueden resultar en desventajas sociales. Es así que los pacientes sometidos a actos quirurgicos pueden experimentar beneficios psicosociales así como mejorar su autoconfianza, imagen facial y adaptación social.12,13 La cirugía ortognática son el conjunto de procedimientos quirúrgicos con la finalidad es establecer una correcta relación entre el hueso maxilar y la mandíbula, logrando estética y función, en pacientes que presenten algún tipo de maloclusiones Clase I, II y III, o asimetrías faciales.14 Álvarez determinó que en los pacientes clase II la frecuencia oscila entre un 64% para la retrusión mandibular, el 19% para la protrusión maxilar y un 17% para la mixta. Además de observar que la edad no es un factor predisponente para este tipo de maloclusión al igual que el sexo.15
Se presenta un paciente de 28 años y 5 meses, motivo de consulta. “quiero arreglar mi mordida”, diagnosticado clase II esquelética, dolicofacial, clase II molar y. canina bilateral, apiñamiento moderado superior e inferior, overjet y overbite aumentado. Se observa en los estudios extraorales de inicio: en la fotografía de frente en la figura 1 que es simétrico con quintos proporcionales, en la de perfil el tercio inferior disminuido figura 2 con respecto al medio y con deficiencia de crecimiento del mentón.
Fotografías en la lateral figura 3 tenemos una clase II molar y canina, en la figura 4 la línea media superior dental desviada a la izquierda con respecto a la línea media facial, en la figura 5 una clase II molar y canina, en la figura 6 oclusal apiñamiento moderado.
En la radiografía lateral de cráneo figura 7 nos muestra una clase II esquelética con un ANB de 9º (línea color azul), hiperdivergencia, aumento de la altura facial inferior, proclinación del incisivo inferior de 1 a plano mandibular de 101º según Down (líneas rojas).
En la radiografía panorámica figura 8 se observan 29 dientes con el órgano dental (OD) 28 incluido.
Se realizó un tratamiento ortodóntico-quirúrgico que consto de 3 etapas: prequirúrgica, quirúrgica y posquirúrgica. Se colocaron brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, bandas en primeros y segundos molares superiores e inferiores. Durante la fase prequirúrgica en la liberación del apiñamiento maxilar y mandibular con la secuencia de arcos de Niti 0.014, 0.016, 0.020, arcos rectangulares 0.016x0.022, 0.017x0.025 superior e inferior, arcos de acero redondo 0.018, 0.020 y arcos rectangulares 0.017x0.025 y 0.019x0.025. Para corregir la mordida cruzada unilateral derecha se realizó mediante mecánica de elásticos y anclaje mínimo, se colocó un botón punteable en la banda del órgano dental 47 indicándose un elástico cruzado de 3/16 4.5 onzas al órgano dental 17. Para la descompensación dental previa a la cirugía se realizó dobleces en el arco: de segundo orden extrusión de los órganos dentarios (OD) 24,25, 34,35, 44, 45. Se ferulizó los sectores posteriores y colocó cadena intramaxilar de canino a canino en superior e inferior apoyado del uso de elásticos clase II largos 3/16 4½ oz. Para conseguir tripodismo se eliminó los puntos de contacto prematuros, además se preparó los arcos rectangulares 0.019x0.025 de acero mediante la colocación de vástagos crimpables en los espacios interbracket superior e inferior, se ferulizo del primer molar derecha al primer molar izquierdo de ambas arcadas. Durante la fase quirúrgica se llevó a cabo la osteotomía sagital bilateral de rama y mentoplastía basal de avance mandibular de 8 mm y del mentón de 13 mm. En la etapa posquirúrgica se reposicionó la aparatología, con la secuencia de arcos de Cuniti 0.016x0.022, 0.017x0.025 y 0.019x0.025. En la corrección de líneas medias dentales y consolidación de overjet y overbite se realizó stripping de canino a canino y ferulización posterior de primer molar a canino y cadena intramaxilar de canino a canino en ambas arcadas complementado con el uso de elásticos intermaxilares de 3/16 4.5 onzas, clase II largos del lado izquierdo y clase III largo del lado derecho. Para lñogrtar la máxima intercupidación, el paralelismo radicular y la oclusión funcional se con el detallado con dobleces en el arco, de primer orden toe out en los OD 36 y 46, de segundo orden extrusión de piezas 11 y de 3-7 en superior, tip back órganos dentales 37 y 47 y tip foward en piezas 26-27. Elásticos en delta 1/8 6 ½ oz bilateral y en caja posterior 3/16 6.5 onzas. La etapa de retención se realizó mediante retenedores circunferenciales superior e inferior con cinturón vestibular.
Se lograron los objetivos, se mejoró el perfil facial y las relaciones esqueléticas del paciente figura 9 se puede ver la liberación del apiñamiento maxilar y mandibular, se corrigió la mordida cruzada de los OD 17 y 47, se obtuvo la clase I molar y canina. Se logró correcta intercuspidación, con la coincidencia de las líneas medias dentales, forma de las arcadas oval superior e inferior.
Es importante tomar en cuenta la estetica y la armonia facial y dental, actualmente valorada por la sociedad en general para lo que debemos tener en cuenta las opciones terapéuticas en el tratamiento de las maloclusiones clase II, por el efecto en el perfil del paciente. 16,17 Rodríguez reporta una incidencia de la maloclusión clase II varía del 3 a 12%, la cual se caracteriza por diferentes alteraciones verticales, transversales, faciales, esqueléticas y dentales que la diferencian de otras maloclusiones. Por lo que, un tratamiento temprano en este tipo de maloclusión, puede disminuir la posibilidad de una intervención quirúrgica, minimizar la severidad de la alteración en las funciones del sistema estomatognático y mejorar el aspecto general del paciente.18 Por otra parte el estado psicológico y la estructura de la personalidad de los pacientes quirurgicos debe ser tomado en cuenta y manejado por un equipo multidisciplinario, resultados previos mencionan un aumento de ansiedad 5-10 dias antes de la cirugía y en otro estudio el 70% de mujeres postquirurgicas sufrieron depresion inmediatamente después de la cirugía.19,20 En adultos, la única opcion de mejorar este conjunto de alteraciones es con el tratamiento ortodoncico- quirúrgico, siendo el procedimiento básico la cirugía maxilar, la cual puede ser acompañado de cirugía mandibular y una mentoplastia 3,21,22 Sin embargo aunque el abordaje ortopédico temprano es una opcion cuando el problema es en los planos anteroposterior y transversal, los resultados del tratamiento para displasias esqueléticas verticales continua siendo controversial.22 En el CESO se estableció una estrecha comunicación con el equipo multidisciplinario, y con el paciente. Cabe señalar que debido a que su crecimiento y desarrollo ya había finalizado, no era posible corregir la maloclusión con el tratamiento de ortodoncia convencional por lo que se optó por el tratamiento quirúrgico con el fin de corregir el perfil facial que comprometía la estética y autoestima de la paciente.
Para cumplir los objetivos planteados en el plan de tratamiento se recomienda la interacción multidisciplinaria, para tener la opinión, apoyo de los integrantes del equipo: el cirujano maxilofacial, psicólogo, el ortodoncista y el cirujano dentista general. Ya que las acciones tendrán un fuerte componente en la autoestima de los pacientes en el mejoramiento de la estética, la función y la calidad de vida.