Se presenta un paciente de 22 años 7 meses diagnosticado con clase II esquelética, hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, sonrisa gingival con biprotrusión labial, apiñamiento moderado superior y severo inferior, overjet y overbite aumentados, línea media inferior desviada respecto a la línea media superior. Tratamiento: Alineación, nivelación, exodoncia de terceros molares, distalización e intrusión con microtornillos, obtención y manejo de espacio, detallado y retención postratamiento. Objetivos: Mejorar el perfil facial del paciente, corregir el apiñamiento maxilar y mandibular, mantener la clase molar bilateral, obtener clase I bilateral, distalización inferior para obtención y manejo de espacio, distalización superior con intrusión, corrección de sonrisa gingival, corrección de overjet y overbite, lograr una coincidencia de las líneas medias dentales superior e inferior, lograr una correcta intercuspidación, tiempo total del tratamiento 2 años.
Palabras clave: sonrisa gingival, apiñamiento, microtornillos.
We present a 22-year-old 7-month-old patient diagnosed with hyperdivergent skeletal class II, bilateral molar class I, bilateral canine class II, gingival smile with lip biprotrusion, moderate upper and severe lower crowding, increased overjet and overbite, lower midline deviated from the to the upper midline. Treatment: Alignment, leveling, extraction of third molars, distalization and intrusion with microscrews, obtaining and managing space, detailing and post-treatment retention. Objectives: To improve the patient's facial profile, correct maxillary and mandibular crowding, maintain bilateral molar class, obtain bilateral class I, lower distalization to obtain and manage space, upper distalization with intrusion, gummy smile correction, overjet correction and overbite, achieve a coincidence of the upper and lower dental midlines, achieve a correct intercuspation, total treatment time 2 years.
Key words: gummy smile, crowding, microscrews.
Una sonrisa ideal requiere la exposición de toda la longitud de los dientes maxilares con una exposición gingival de entre 1 a 2mm(1). La exposición excesiva al sonreír, conocida como “sonrisa gingival”, es cuando se muestra 3mm o más de tejido gingival al sonreír, en algunos casos severos, es evidente incluso en la posición de reposo de los labios(2, 3). La sonrisa gingival se la puede atribuir a condiciones etiológicas intra o extraorales, como longitud o actividad anormal de los labios, hiperplasia gingival reduciendo la longitud de la corona clínica, exceso vertical maxilar o extrusión dentoalveolar(3,4). Alrededor del 10% de la población entre 20 y 30 años presenta una excesiva exposición gingival, siendo más frecuente en mujeres(5). Los avances recientes en la ortodoncia clínica, se ha demostrado que los microtornillos pueden mejorar de manera exitosa la estética de los pacientes, evitando procedimientos quirúrgicos invasivos(6). Los microtornillos ofrecen múltiples ventajas entre ellas, la posibilidad de realizar fuerzas inmediatas sobre ellos, distintas zonas de colocación, procedimiento no invasivo a la hora de colocarlos y retirarlos, un coste económico bajo(7,8).Este reporte de caso presenta el manejo de una sonrisa gingival con biprotrusión labial en paciente clase II esqueletal, manejado con el uso de microtornillos extra alveolares e interradiculares.
Se presenta una paciente de 22 años 7 meses al motivo de consulta “No me gusta mi sonrisa, muestro mucha encía”. En los estudios de inicio extraorales en la fotografía de frente figura 1 se observa el biotipo dólicofacial, con los quintos proporcionales entre sí, la línea media dental superior coincidente con la facial y sonrisa gingival. En el perfil protrusión superior e inferior respecto a la línea estética de Ricketts y el tercio inferior aumentado.
Estudios radiográficos de inicio: Al análisis radiográfico en la figura 2 se ve la clase II esquelética, el patrón de crecimiento hiperdivergente, el tercio inferior aumentado, los incisivos superiores e inferiores proinclinados respecto a su base ósea, labio superior e inferior protruído respecto a la línea estética de Ricketts, el ángulo nasolabial en su norma, el ángulo mentolabial aumentado, vías aéreas superior e inferior permeables.
En la radiografía panorámica figura 3 vemos 32 dientes con los terceros molares en formación.
Estudios intraorales de inicio en la fotografía de frente figura 4, nos muestra la desviación de 1mm de la línea media dental inferior hacia el lado izquierdo, el apiñamiento severo inferior y moderado superior, en la figura 5 la clase I molar bilateral y canina clase II bilateral. La forma de las arcadas superior e inferior es cuadrada en la figura 6.
Se colocó aparatología fija estética de zafiro prescripción Roth 0.022” x 0.028”. Para la alineación de las arcadas dentales se utilizó secuencias de arcos NiTi 0.016”, 0.018”, 0.016” x 0.022” superior e inferior, con bondeo seccional posteroinferior y uso de manguera en el sector anteroinferior de los caninos 33 a 43, en la nivelación se utilizó NiTi 0.016x0.22 ,0.017x 0.025, 0.019x 0.025, superior e inferior, en la obtención de espacio de realizó distalización mediante uso de microtornillos 2 x1 2mm con perfil transmucoso de acero inoxidable en shelf mandibular figura 7. Realizada la distalización inferior se colocaron los microtornillos en la cresta infracigomática (IZC) de 2x17mm de acero inoxidable y microtornillos interradiculares de 1.5x9mm de titanio entre el órgano dental 13 y 12 y entre 23 y 22. Entre la distalización e intrusión superior respectivamente figura 8 y se corrigió la sonrisa gingival, para la corrección de líneas medias, overbite y overjet, se efectuó mediante la mecánica de elásticos intermaxilares clase II largos de 3/16" 4 ½ oz, elásticos clase I cortos en triángulo de 1/8" 4½ oz, y de 1/8" 6½ oz. Para lograr la máxima intercuspidación, el paralelismo radicular y oclusión funcional, se realizó dobleces de primer orden (Off set en16, 17, 26 y 27), (Giba canina en 33,43), de segundo orden (extrusión de 11, tip de corona distal de 13 y 23), y de tercer orden (torque negativo de corona en 12 y 22), junto con uso de elásticos en delta de 3/16 4 ½ oz, y elásticos en spaguetti 5/16" 4 ½ oz bilateral. Para mantener la estabilidad post tratamiento se indicaron retenedores fijos de 3-3 superior e inferior, termoformado superior e inferior.
Se lograron los objetivos, en la figura 9 comparación de las fotografías extraorales de perfil, mejoría facial respecto a la línea estética de Rickets de inicio a final, el labio superior pasó de +2 mm a 0mm, y el labio inferior de +8mm a +4mm. En la figura 10 se ve la coincidencia de línea media superior e inferior al final del tratamiento.
Estudios intarorales finales fotografías intraorales tenemos en la figura 11 la obtención de la clase I molar y canina bilateral, la correcta intercuspidación, en la figura 12 la forma oval de las arcadas superior e inferior. Podemos apreciar en la figura 13 la corrección de su sonrisa gingival en las fotografías extraorales de frente.
En la sobreimposición figura 14 de inicio en color negro y la final color rojo, se reflejan los cambios dentales en el paciente.
Encontramos en la literatura al respecto del sistema de anclaje con microtornillos, que estos han irrumpido en el mundo de la ortodoncia en las últimas décadas por su capacidad de producir anclaje esquelético, convirtiendo los casos quirúrgicos limítrofes en casos no quirúrgicos, y los casos de extracción en no extracción(9-12). Autores como Paredes(13), Wang(14), y Lin(15) reportan casos exitoso de tratamiento de ortodoncia asistido con microtornillos para distalización del arco maxilar en corrección de clase II esquelética y corrección de sonrisa gingival, con estabilidad en sus seguimientos. Por otra parte, Lin (2020) menciona que el uso de microtornillos puede evolucionar hasta convertirse en el “estándar de oro” para corregir maloclusiones exigentes(16). En el CESO al paciente se le realizó la corrección de la biprotrusión labial y la sonrisa gingival, con la ayuda de anclaje esquelético de los microtornillos. Sin embargo, cabe señalar que es indispensable conocer las características anatómicas para la colocación de estos y así elegir las medidas adecuadas para evitar complicaciones.
Un adecuado diagnóstico inicial en pacientes con clase II esquelética, protrusión labial y sonrisa gingival nos proporciona un plan de tratamiento para corregirlo. En la actualidad los microtornillos extra alveolares e interradiculares nos ofrecen una alternativa excelente para optar por un tratamiento no quirúrgico y mínimamente invasivo, con ello se logran resultados satisfactorios en las correcciones de sonrisas gingivales.