De la Cruz-Mamani Lita Noemi1, Palacios-Vivar Diego2, Catacora-Vargas, Neisa Amanda, Miranda-Miranda Carla Alejandra4
Uno de los problemas más comunes al realizar el tratamiento ortodóncico es la falta de espacio, por lo que su detección es prioridad para un tratamiento adecuado. El análisis de dentición mixta predice el espacio del canino y premolares (últimas en erupcionar) permitiendo la planificación del tratamiento. Existen varios métodos predictivos, de acuerdo a las características genética, medio ambientales y el uso de exámenes complementarios, por lo que su validez es relevante para clínico.
Esta revisión tiene como objetivo determinar la validez de los métodos predictivos a través, de búsqueda electrónica en bases como PubMed, Google académico, Redalyc, LILACS y Scielo desde 2011 al 2021, con una revisión de 219 artículos, seleccionando 34 artículos que cumplieron con criterios de inclusión y exclusión.
La revisión determinó que todos los métodos predictivos tenían una validez correlacionada positiva, no obstante, los métodos que utilizan ecuaciones de regresión lineal tienen mayor literatura que confirma su validez en comparación con los métodos de medición directa y aquellos que utilizan medios radiográficos. Por otra parte, los métodos que utilizan mediciones directas como Tanaka-Johnston y Moyers presentan más literatura y en diferentes etnias, permitiendo determinar la sobrestimación de sus predicciones.
Palabras clave: Análisis de dentición mixta, predicción de caninos y premolares no erupcionados, predicción de dientes no erupcionados.
One of the most common problems when performing orthodontic treatment is lack of space, so its detection is a priority for proper treatment. Mixed dentition analysis predicts the space of the canine and premolars (last to erupt) allowing treatment planning. There are several predictive methods, according to genetic, environmental characteristics and the use of complementary tests, so its validity is relevant for clinicians.
This review aims to determine the validity of predictive methods through electronic search in databases such as PubMed, Google Scholar, Redalyc, LILACS and Scielo from 2011 to 2021, with a review of 219 articles, selecting 34 articles that met the criteria of inclusion and exclusion.
The review found that all predictive methods had positive correlated validity, however, methods using linear regression equations have more literature confirming their validity compared to direct measurement methods and those using radiographic means. On the other hand, the methods that use direct measurements such as Tanaka-Johnston and Moyers present more literature in different ethnic groups, allowing to determine the overestimation of their predictions.
Key words: Mixed dentition analysis, prediction of unerupted canines and premolars, prediction of unerupted teeth.
Dirección para correspondencia: Ecuador, Cuenca. Hospital Monte Sinai miguel Heredia 1 61, código postal 010150, celular 593 998527944 correo electrónico: [email protected]
Uno de los problemas más comunes al realizar el tratamiento ortodóncico es la falta de espacio, por lo que su detección se vuelven prioridad para el diagnóstico de maloclusiones. El apiñamiento dental definido como la discrepancia que existe entre el tamaño del diente y el perímetro del arco se hace evidente durante período de dentición mixta, por lo que predecir el diámetro mesiodistal del canino y premolares (piezas que son las ultimas en erupcionar) es un elemento importante para evitarlos e iniciar un tratamiento temprano adecuado. (1) (2)
El análisis de dentición fija (MDA) tiene como objetivo predecir el espacio mesiodistal de caninos y premolares permanentes y permitir la planificación del tratamiento para extracciones en serie, guía de erupción, mantenimiento del espacio, recuperación de espacio o simplemente observación periódica del paciente. Este análisis tiene hasta la fecha varios métodos los cuales se han enfocado en: mediciones directas en modelos de estudio; mediciones de dientes no erupcionados en radiografías, y fórmulas que utilizan ecuaciones de regresión lineal y múltiple (3) (1)
Asimismo, es importante recalcar que los métodos que se han desarrollado tienen aplicación propia en cada una de las etnias, dado que las mismas presenta un componente genético y medio ambiente individual. (4)
El presente estudio pretende describir la validez de cada uno de estos enfoques a través de una revisión a la literatura debido a la importancia de conocer la validez de cada uno, con el fin de que el profesional pueda decidir qué método aplicar en su práctica clínica y determinar un tratamiento óptimo para validar su decisión bajo evidencia científica.
Se ha desarrollo una estrategia de búsqueda electrónica de 5 años atrás a partir del 2021 de las siguientes bases de datos: PubMed, Google académico, Redalyc, LILACS y Scielo. Se revisaron 219 artículos, de los cuales se seleccionaron 34, los cuales incluyeron investigaciones descriptivas, con un diseño no experimental de tipo transversal y longitudinal y que cumplían con los criterios de inclusión como ser: Artículos indexados, artículos en inglés o español, artículos con antecedentes de al menos una generación propia de la etnia en estudio, muestras mayores a 30 y con antecedentes de hacer uso de calibradores con precisión de 0.01mm. Asimismo, se excluyeron los artículos que no están en formato pdf, tesis, tesinas, trabajos dirigidos y aquellos que no dispongan de resumen o abstract.
Es considerada una herramienta de diagnóstico que cuantifica el apiñamiento, predice problemas de discrepancia dentoalveolar y determina el plan de tratamiento. (5) (2) Sin embargo, depende de varios factores que influyen en su confiabilidad como: la variación en el tamaño dental ,la dirección de la erupción, el género, la herencia, el ambiente, la alimentación, la variabilidad individual, los cambios seculares y la simetría bilateral (6) (7).
Kakkar, 2019 incluso asevera que el tamaño de los dientes está ligada al cromosoma x debido a que las mujeres proporcionaría mayor medida de control a diferencia de los hombres (8)
Por consiguiente, grandes investigadores con Robert Moyers, Nance, Huckaba, Tanaka – Johnston, Hixon- Old Father, Parra, Pardo entre otros, aportaron con varios métodos (9), de modo que para la predicción de espacios requeridos exista una variedad infinita, en consecuencia para un estudio adecuado se hizo enfoque en 3 grupos: aquellos que realizan mediciones en modelos de estudio dental, aquellos que hacen uso de radiografías y por último, aquellos que utilizan ecuaciones de regresiones lineales y múltiples. (3)
En 1947 Ballard y Wylie fueron los primeros en predecir los caninos y premolares a través de la medición de los incisivos mandibulares y de esta manera aparecieron varios métodos que utilizaron este criterio como Moyers, Tanaka, entre otros. (2)
El Dr. Moyers, en 1958 en la Universidad de Michigan, desarrolló una tabla de probabilidad desde 5 a 95% en niños norteamericanos para predecir el tamaño mesiodistal de caninos y premolares no erupcionados, especificando una tabla para cada maxilar y sexo, en función a la sumatoria del tamaño de incisivos inferiores permanentes, las cuales fueron medidas con Microscopio Óptico (2) (3).
Las tablas de Moyers se publicaron por primera vez en 1958 en su último libro, donde menciono: "Las tablas utilizadas aquí se basan en variaciones de tamaño y relaciones en los dientes de los estadounidenses blancos y pueden o no ser válidas para otros grupos étnicos". (5) Asimismo, recomendó el uso del percentil 75%, y 50% por ser más prácticos, siendo el percentil 85 y 95% aquellos que sobreestiman el verdadero valor. (3) (2) (10)
El análisis de dentición mixta de Moyers es el más utilizado; esto se debe a que el error sistemático suele ser mínimo, no requiere de un análisis exhaustivo. Ha sido aceptado y/o modificado en varias partes del mundo. (11)(8) En Latinoamérica se han utilizado diferentes niveles de probabilidades, existiendo numerosos estudios, que han corroborado la efectividad y otros que encontraron algunas deficiencias en cuanto al uso recomendado o descartando su uso en cada etnia estudiada. (3) (12)
En 1974 los doctores Marvin Tanaka y Lesly Johnston proponen un método en pacientes de ascendencia europea para lo cual, su estudio tuvo una muestra de 506 modelos dentales de paciente de ortodoncia del área de Cleveland menores de 20 años; donde se formuló la siguiente ecuación de predicción: y = a + b (x) donde “y” equivale al tamaño predecible de dientes de caninos y premolares no erupcionados “x” es la medida del ancho de los cuatro incisivos inferiores, mientras que A y B son constantes. Para Tanaka B es 0.5 mm y A es en la arcada superior 11 mm y en la arcada inferior 10.5. (9) El instrumento que utilizaron estos investigadores fue un calibrador vernier con precisión de 0.05 mm (2).
Algunas investigaciones han llegado considerar que este método subestima el verdadero valor sin embargo otros mencionan que sobreestima no solo por arcos sino se ve influido por el dimorfismo sexual. (9)
Existen varios métodos como el Nance 1947, Huckaba 1964, Staley y Kraber 1980, Foster y Wylie (1958), Cohen (1959) entre otros que hacen uso de las radiografías periapicales o series radiográficas para predicción de piezas no erupcionadas, entre ellos, el más popular es el método de Hixon Old Father (1958). (13)
El Dr Hixon old father 1958 desarrollo este método predictivo para arco mandibular con una muestra de 41 individuos de ascendencia europea noroeste, donde se requirieron radiografías periapicales, tabla de probabilidades y el ancho de los incisivos mandibulares. (14). Es considerado el método más preciso a pesar de su uso limitado por la exposición a la radiación y problemas de distorsión en la imagen (13). (15)
También existe literatura sobre uso de radiografías panorámicas convencionales para la predicción, sin embargo, esta fue descartada por una sobrestimación del 29% mientras que el uso CBCT (Tomografía Computarizada de Haz Cónico) subestimaba el valor en 4 % (16)
Entre los medios radiográficos utilizados en estos métodos esta la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), la cual permite evaluar la morfología normal por medio de una visión tridimensional de las piezas, las anomalías en el arco y la discrepancia de diente y hueso. (17) Dentro de las ventajas de esta herramienta, está la eliminación de almacenamiento de modelos y la precisión en la medición por medio de tomógrafos dentales ya que los tomógrafos médicos presentan errores de medición de hasta 5%. Según Gowd, 2017 muestran una diferencia entre 1 a 1.5 mm de las mediciones tomada en los modelos y las tomadas con el uso CBCT (17)
Otro de los medios radiográficos utilizados son las radiografías oblicuas a 45°, que permite la identificación clara de las piezas además de tener una distorsión mínima en comparación con las medidas tomadas de un tomógrafo, donde eran más grandes. De igual manera, Lima y Monnerat, proponían la corrección de la telerradiografía oblicua 45° multiplicando 0.928 a la medición obtenida lo cual soluciono la amplificación de la imagen. (18)
Este nuevo enfoque se basa en el uso de ecuaciones de regresión lineal, en donde la relación entre la variable dependiente (x) con la variable independiente (y) es expresada en la siguiente ecuación y = f(x) y las ecuaciones de regresión múltiple se basan en contar con dos o más variables independientes x1, x2 ,x3 ..etc que influyen sobre una variable dependiente Y; expresada en la ecuación y = f (x, x1, x2…). (19)
Lee-Chan, fue uno de los pioneros en el uso de ecuaciones de regresión lineal para predecir el espacio requerido, en su estudio con personas asiático-americanos en donde la ecuación resulto ser más precisa que otros métodos como Tanaka- Johnston. (20) Otro de los pioneros en este enfoque es Bernabé y Flores – Mir , el cual elabora la siguiente ecuación de regresión múltiple: Y = 3.763 + 0.37(x) + 1.057x1 + 0.366 x2 donde “x” es la suma de los incisivos centrales permanentes superiores e inferiores más el ancho del primer molar superior, “x1” es 0 para mandíbula y 1 para maxilar y “x2” es 0 para la mujer y 1 para hombre (8).
Dentro de las nuevos métodos predictivos basadas en ecuaciones de regresión lineal se encuentran varias ecuaciones entre las más importantes: las ecuaciones de Ling – Wong, elaborados por los doctores de John Ling y Ricky WK Wong , con una muestra de 459 niños de 12 años del sur de china en base a la ecuación de Tanaka y Johnston (19); las ecuaciones Jarroontham- Godfrey creada por los doctores Jintana Jaroontham y Keith Godfrey que realizaron el estudio con una muestra de 430 habitantes del noroeste de Tailandia con base a la tabla de probabilidades de Moyers al 75%; las cuales son: para caninos y premolares arco superior en hombres es y =13.36 +0.41(x) y en mujeres es y=11.16+0.49(x) y para arco inferior en hombres es y =11.92 +0.43(x) y en mujeres y =9.49+0.53(x) donde “x” es la suma de incisivos inferiores (19)
A pesar de la cantidad de métodos predictivos, existe poca literatura que ayude a determinar la validez entre los mismos; definiendo el termino de validez como la capacidad de medir verdaderamente lo que debería medir. (15) Existiendo en la actualidad solo 1 revisión sistemáticas donde su estrategia de búsqueda se amplía a más de un enfoque de análisis de dentición mixta, esto debido a diferentes factores que influyen en la predicción.
Uno de los factores que se deben tomaren cuenta es el dimorfismo sexual, ya que existen varios estudios que hacen énfasis en elaborar ecuaciones para cada género e incluso por cuadrantes como Ramos, 2011; que construye ecuaciones lineales por cuadrantes y para cada sexo (21). De la misma forma, estudios como Moorress (1959), Cañas (2018), Gonzales (2020), Lorenzo (2021), Chong (2021), Pazmiño (2019), Kakkar (2019), Lara (2019), Lara (2017), Bhatnagar (2017), Shahid (2016), Gutiérrez (2015), Vanjari (2015), Thimmegowda (2015), Kumar (2014), Tikku (2013), Pérez (2014), Altherr (2007), Marin (2009), Al-Bitar (2008) evidencian el tamaño dental superior de los hombres en comparación al de mujeres (22) (4) (14) (19) (16) (9) (23) (24) (8)
Otro de los factores a tomar en cuenta son las piezas a utilizar para la predicción, siendo la más efectiva, la suma de los incisivos mandibulares. (16) (25) (8) (26) (4) (14) (22) (9). Sin embargo, estudios como Vanjari (2015), Shahid (2016), Lara (2019), Tikku (2013) indican el uso de molares inferiores conjuntamente con los incisivos mandibulares. (27) (13) (27) Además, estudios como López (2017), Pazmiño, (2018), Ramos (2011) toman en cuenta los molares superiores, incisivos centrales, laterales para sus predicciones. (7) (6)
Por último, la variedad étnica es una de las características más influyentes en la predicción ya que el componente genético y medioambiental son la base para la validez de cualquier método predictivo. La población Latinoamérica en su variedad étnica es resultado de una mezcla de razas europeas e indígenas, por lo que la confiabilidad de los métodos predictivos se halla limitada al lugar. (26)
En el presente estudio se evaluaron 34 artículos, de los cuales 16 corresponden al continente sudamericano y 18 a etnias fuera del mismo, lo que nos indica que países latinoamericanos no presentan una base científica solida e individualizada para cada uno de sus lugares de origen, por lo tanto, el profesional ortodoncista presenta mayores dificultades a la hora del diagnóstico en pacientes en crecimiento.
Al existir varios factores que influyen en la predicción, la validez de cada método recae en las pruebas estadísticas realizadas en los diferentes estudios entre ellos se encuentran: correlación de Pearson, prueba t Student, el coeficiente de correlación intraclase (CCI), r valor, p valor entre otras, Por consiguiente, todos los métodos predictivos tienen validez correlacionada positiva sin embargo los métodos que utilizan ecuaciones de regresión lineal tienen mayor impacto en la comunidad científica que confirma su validez con un 53% en comparación con los métodos de medición directa con un 41% y aquellos que utilizan medios radiográficos con 6%, es importante recalcar que la mayoría de la literatura revisada presentaba tablas estadísticas que ratificaban la correlación positiva con los valores reales los mismos son descritos en la Tabla 1.
Una parte importante de la validez, es determinar la diferencia entre el valor real con el valor predecido, por lo que los términos de sobreestimación, subestimación y eficacia predictiva son esenciales para el uso clínico, siendo la primera definida cuando la diferencia es menor a 1 mm, la segunda cuando es mayor a 1 mm y la última cuando esta entre +1mm y -1 mm (21) La importancia de estos términos radica a la hora del tratamiento, por cuanto diferencia mayores a 2 mm indican un extracción seriada por apiñamiento moderado. (2) Bajo estos parámetros descritos, se ha evidenciado que los métodos de Moyers y Tanaka Johnston tienen a sobrestimar en la mayoría de las etnias estudiadas siendo los percentiles al 75% en caso de Moyers los que más sobrestiman seguidos 50% estos datos se encuentran resumidos en la Tabla 2 .
Los hallazgos de este estudio demuestran que, si bien existe una gran recopilación de datos, existen muchas variables que dificultan su comparación y por lo tanto determinar la efectividad. Sin embargo, en la mayoría de los estudios se han logrado determinar la validez de acuerdo a las variables que se hayan tomado en cuenta. Por lo que es un desafío para el investigador determinar el mejor método predictivos de espacio caninos y premolares no erupcionados de acuerdo al lugar donde se encuentre el profesional. Sin embargo, esto no afecta la importancia clínica de su estudio ya que la diferencia entre los anchos dentales pronosticados y reales sigue sin estar respaldado por ninguna evidencia científica certera que nos indique el mejor método para la determinación de este espacio, de modo que la decisión del clínico es cuestión de preferencia personal, basada en gran medida en la filosofía de tratamiento individual de cada odontólogo. No obstante, una predicción de estos espacios requeridos puede determinar el tipo de tratamiento a seguir; si es sobreestimada puede llevar al odontólogo a favorecer inadvertidamente la terapia de extracción, mientras que una predicción subestimada puede conducir a una alineación indeseable y falta de coordinación del arco .
Los resultados obtenidos en esta revisión son similares a los presentados en la revisión sistematica realizada por Luu NS, 2011 donde determinan que todas las modalidades tienen una validez correlacionadas en la dirección positiva como en el presente estudio, asimismo, las ecuaciones de regresión lineal múltiple (MLRE) fueron menos variables junto a las ecuaciones de regresión lineal simple (SLRE) y el método combinado utilizando el modelo de estudio / método radiográfico tuvieron una validez global menos variable, en contraste con las predicciones basadas en el método radiográfico y las predicciones basadas en el método del modelo de estudio tuvieron la validez general más variable. Sin embargo, en el presente estudio se obtuvo que los métodos de predicción a través de radiografías tuvieron menos impacto en la comunidad científica con un 6 % que los métodos de predicción a través de mediación de modelos en un 41%; cabe recalcar que esto no significa que sea menos valido sino que tiene menos impacto en la comunidad científica posiblemente debido a las limitaciones de los estudios y su poca accesibilidad debido a los altos costos que los métodos radiográficos implican.
Por otra parte, la sobreestimación la subestimación y la efectividad entre los métodos de medición a través de modelos Moyers y Tanaka ha tenido un gran impacto científico a nivel mundial con 41% de respaldo científico permitiendo determinar la sobrestimación de sus predicciones similar a los resultados obtenidos en estudios como Ramos (2011), González (2020), Botero (2014), Gutiérrez (2013), Tikku (2013), Chong (2021), Ravinthar (2020), Shobha (2016), Felicio (2010), Kakkar (2019), Dasgupta (2012), Al-Dlaigan (2015), nos revela que sobrestiman los valores reales. (2) (24) (18) (9) (4) Por otro lado, también hay estudios como, López (2016), Delgado (2011), Lara (2019), Cañas (2018) que nos indica que subestima los valores reales en Moyers y Tanaka- Johnston. (7) (22).
Asimismo, se revela en el estudio por parte de Domínguez, Galvao en su revisión a la literatura de 19 artículos, donde se demuestra que la probabilidad del 75% en Moyers sobreestimaba en su mayoría y su probabilidad al 50% subestima por lo que determina que este análisis de dentición mixta no era tan preciso como se esperaba, lo que llevó a la necesidad de adaptar los niveles de probabilidad dependiendo de la población (28)
Existen varios métodos de predicción de caninos y premolares que han demostrado, bajo diferentes parámetros cierto grado de validez, sin embargo, aún sigue siendo un desafío poder determinar la validez de uno sobre otro, debido a los factores que influyen en la predicción como el género, las piezas para la predicción y variedad étnica entre las más importantes. No obstante, los métodos que utilizan ecuaciones de regresión lineal tienen mayor impacto en comunidad científica que confirma su validez (53%) alrededor del mundo siendo la confiabilidad en la mayoría de los estudios la principal desventaja.
Los métodos que utilizan mediciones directas como Tanaka- Johnston y Moyers si bien son los más utilizados y estudiados en diferentes etnias tienden a sobrestimar los valores predictivos en la mayoría de las etnias estudiadas.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.