El diagnóstico y tratamiento de los órganos dentales en supra oclusión son necesarios con el fin de evitar complicaciones que comprometan la función, estabilidad y estética dental. El canino es el órgano dental que presenta mayor porcentaje de problemas de espacio en la arcada dental y es frecuente su erupción en una zona alta.
Su manejo es de especial importancia, ya que estos dientes tienen un papel fundamental.
Se deben diagnosticar mediante una evaluación clínica y radiológica minuciosa; determinando las posibles complicaciones asociadas y las opciones de tratamiento individualizándolas en cada caso.
Palabras clave: Caninos, Descender, Mecánica de Tratamiento.
Diagnosis and treatment of dental organs in supraocclusion are necessary in order to avoid complications that compromise function, stability and dental aesthetics. The canine is the dental organ that presents the highest percentage of space problems in the dental arch and its eruption in a high area is frequent.
Its management is of special importance, since these teeth have a fundamental role.
They must be diagnosed by careful clinical and radiological evaluation; determining the possible associated complications and treatment options, individualizing them in each case.
Key words: Canines, Descend, Mechanics of Treatment.
La formación de las piezas dentarias se da aproximadamente en la sexta semana del proceso embrionario, primeramente, se desarrolla una lámina, también conocida como listón dentario, conformado por la vestibular y la lámina dentaria. Los dientes se generan de tres estructuras embriológicas fundamentales: “las células de la cresta neural, el mesodermo y el ectodermo bucal”. El diente es un órgano anatómico formado por cuatro tejidos que son: Esmalte Dental, Dentina Cemento y Pulpa. Es importante mencionar que la Dentina es una sustancia mucho más dura que el hueso.
En la pulpa dental podemos encontrar vasos sanguíneos, nervios, células de defensa, sustancia base y fibroblastos. Donde sus principales funciones son mantener la dentina, conservar su fuerza y resistencia, controlar la sensibilidad y suministrar las sustancias precisas para su reparación posteriormente.1
Los caninos tanto superior como inferior son muy similares en morfología y sus funciones son casi iguales. Los cuatro dientes caninos se encuentran a nivel de "comisura de la boca". El canino es el tercer diente desde la línea media hacia zona distal tanto del maxilar superior como del inferior.2
Se consideran como los pilares más importantes de las arcadas dentarias, ya que son los dientes más largos de la boca, la corona es casi siempre más larga que la corona del incisivo central superior, y la raíz es más simple y más larga que cualquier otro diente.
El lóbulo medio del vestíbulo está más desarrollado, formando una punta bastante resistente y bien formada. La corona y las raíces sobresalen visiblemente en la mayoría de las superficies. La forma y posición de los caninos forman una "guía canina" que es de suma importancia ya que puede guiar los dientes a la posición de los dientes caninos. Su posición y forma, su inserción en los huesos y el relieve óseo que recubre las raíces forman una estructura anatómica visiblemente prominente, de gran valor estético. Trabajan juntos para crear una expresión vestibular normal y cómoda en las comisuras de la boca,3
Los caninos de los maxilares tanto superior como inferior realizan un papel bastante importante en la apariencia del rostro, estética dental, el desarrollo del arco dentario y la oclusión funcional.
Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognático, y bastantes esenciales para el movimiento lateral y vital para la continuidad de las arcadas dentarias, responsables de la función y armonía oclusal. Su correcta posición en el arco dentario nos brinda un buen contorno facial y una aceptable armonía dental4. Cuando evidentemente nos encontramos con una alteración en su correcta posición pueden ser por distintos factores como son:
Debido a la evolución de los caninos que se da desde el útero, se desarrolla gradualmente y se da en un espacio muy limitado, por lo que la zona de erupción se remodela permanentemente. La alta prevalencia de hipoplasia del arco dentario, a menudo se ven afectados, y se considera que perderá su capacidad explosiva si se inclina 25 ° o 30 ° con respecto al eje vertical.
Extracción o pérdida prematura de los dientes temporales a una edad temprana o uno o dos años antes de su erupción fisiológica, es un factor que conduce a un retraso en la erupción del diente permanente y también a una pérdida de la longitud de la raíz en el diente.
Cuando existe una patología cariosa sin signos inflamatorios, se puede originar un retraso en la exfoliación dentaria, en el caso que exista un proceso o lesión periapical puede retrasarse en un 75% la erupción dentaria, mientras que un 25% si el tejido óseo que protege a la pieza dentaria permanente se ve destruido por causas inflamatorias el proceso se puede ver acelerado.5
Una mala posición primaria del germen dentario puede ser uno de los factores, la posición del diente es anormal. Si el germen del diente no está bien posicionado, se moverá a una distancia considerable para alcanzar su posición normal en la arcada dental. Es probable que sea el impulso explosivo del germen del diente. El inicio es incompatible con la germinación del diente.6
Falta de espacio en la arcada para una correcta erupción. Puede existir muchas razones para la falta de espacio.
Obstáculo en el trayecto eruptivo (obstrucción mecánica). Los obstáculos pueden ser como piezas supernumerarias, capas óseas formadas por la extracción temprana de dientes temporales o secuelas de pacientes con afecciones algunos ejemplos como labio palatino que han recibido tratamiento quirúrgico y tumores odontogénicos. Suele ser la causa de las inclusiones dentales.
Anquilosis. La anquilosis se refiere a la reducción total o parcial de la posibilidad que tiene una articulación del hueso de moverse la existencia de una anquilosis genera rigidez en los tejidos articulare.
Un retraso fisiológico de la erupción puede deberse a que entre la edad fisiológica y cronológica del paciente en lo que es el recambio dentario se encuentra alterado no siendo a la par, se manifiesta con más frecuencia en los varones a nivel de premolares y los caninos. se exfolian en el tiempo determinado, crean una retención dentaria ya que no sale en el tiempo previsto7
Cuando hablamos de supra oclusión exclusivamente nos referimos a cuando la pieza dentaria se encuentra elevada con referencia a su posición normal y plano oclusal. Puede ser visible clínicamente o no. Es importante conocer cuando nos enfrentamos a esa obstrucción y en ella podemos clasificarla en:
El canino retenido se refiere cuando toda o parte de la erupción se encuentra detenida total o parcialmente en relación con la edad del paciente incluidos los dientes en germinación y los dientes afectados dentro del intervalo de tiempo esperado. Se ve dividido en dos grupos, en retención primaria, que es la erupción total o parcial, sin obstáculo físico, trayecto eruptivo normal y posición dental correcta, pero el diente no aparece en cavidad oral. Retención secundaria se considera la erupción sin presencia de obstáculo, con trayectoria erupción normal y posición correcta del diente, pero está presente en cavidad bucal.8
Un canino incluido es cuando la erupción dental no sucede a su tiempo indicado, fracasando en el proceso, esta puede estar provocada por un obstáculo físico, como falta de espacio, tejido blando, tejido duro u otros dientes, siendo este impedimento detectable clínico o radiográfico, generando una posición ectópica del diente, así como por factores sistémicos.9
El canino impactado es interrumpido en su proceso de crecimiento y de brote, ocurrido por diversas causas, como la obstrucción por otro diente que bloquea la salida, o puede ser que exista tejido blando de por medio, alterando su posición y por ende migración.10
Los caninos se conocen como los últimos dientes en erupcionar, siendo los más importantes a nivel funcional para los movimientos de lateralidad, la oclusión. Según la clasificación estos tienen la siguiente posición, encontrándose retenidos en la cavidad bucal:
La retención del canino puede determinarse clínicamente después de los 13 años de edad y es ahí cuando requiere tratamiento, aunque es casi imposible saber si ocurrirá esta anomalía.
De acuerdo con la OMS ( Organización Mundial de la Salud) , en el año 2020 se estima que las patologías y anomalías bucodentales afectan aproximadamente a 3500 millones de personas en el mundo. También que la mayoría de estas afecciones pueden ser prevenibles, y ser atendidas con tratamientos, aunque se estima que no toda la población puede acceder a estos servicios, por cuanto, anomalías como retención de caninos, deformaciones, obstrucciones, impactaciones, son manifestaciones que implican tratamientos extensos y costosos.11
Es importante mencionar que existen puntos importantes a considerar al momento de realizar un movimiento de tracción que son:
Existen varios métodos para poder realizar la extrusión del canino, pero mucho dependerá de su posición, altura obstrucciones existentes entre otras cosas. El pronóstico ortodóntico de un canino retenido va depender de una variedad de factores como son angulación, distancia a recorrer, presencia de anquilosis.
Cuando un canino se encuentra en una posición horizontal y anquilosado, así sea visible clínicamente su pronóstico será reservado.
Por mencionar algunas técnicas, encontraremos el uso de aparatos fijos para poder realizar movimientos en caninos en supra oclusión, se descarta el uso de aparatos removibles ya que en casos más complejos se vuelve imposible su uso y la cooperación del paciente algunas ocasiones es poca.El uso de doble arco nos permite guiar con un arco principal y arco secundario, nos asegura casi descartar el efecto indeseado de montaña rusa.
Y en casos muy sencillos el uso de arco principal, entorchado de ligadura continua de dientes tanto mesial y distal del canino, ligas intermaxilares nos será suficiente para su movimiento.12
Paciente Femenino de 14 Años de edad sin antecedentes heredofamiliares. En las fotografías extraorales de frente sonrisa tenemos simetría facial y la línea media dental superior coincidente con la línea media facial (Fig. 2A) y en la extraoral lateral el perfil recto (Fig 2B).
Evaluación inicial la fotografía intraoral de frente línea media dental simétrica, borde a borde con piezas dentales 13 y 23 en supra oclusión y apiñamiento de segmento superior moderado (Fig. 3A) en el lado derecho, se observa una relación molar de clase I (Fig. 3B). En la fotografía intraoral de lado izquierdo, vemos una relación molar de clase I con presencia aun de pieza temporal 63 (Fig. 3C)
Técnica y mecánica: Se tomaron los estudios radiográficos de inicio: los cuales comprendieron, la radiografía lateral de cráneo donde se ve la clase I esquelética de la paciente, y que es un paciente normo divergente (Fig. 4A). En la radiografía panorámica tenemos dentición mixta, con presencia de gérmenes de los terceros molares 18, 38 y 48 están en formación (Fig. 4B).
El caso después de analizar y estudiarlo, se decide iniciar con una Técnica Roth 18” con arcos iniciales NiTi 14”, siguiendo su secuencia de arcos, dejando los caninos 13 y 23 sin sujetar aun , posterior a los cuatro meses de iniciar se coloca arco NiTi 16” y se coloca un entorchado por debajo de arco de las piezas dentarias 12,11,21 y 21 y se toma uno de los caninos para iniciar a descender la pieza dentaria 23 Fig. 5.A el cual después de dos meses se logra descender sin presentar ningún efecto secundario, siguiendo con la misma técnica de entorchado de 12,11,21 y 22 por debajo de arco ahora se sujeta la pieza dentaria 13 Fig. 5.B la cual tarda aproximadamente 3 meses en descender hasta su sitio, de igual manera sin ningún efecto secundario.
Posteriormente de terminar la fase de alineación y descender caninos, iniciamos fase intermedia del tratamiento con un arco NiTi 16x16 en el cual empezamos a notar una mordida abierta anterior Fig. 6.A el cual se decide colocar Spikes Fig. 6.B con resina blockout aproximadamente se usó cuatro meses el arco y actualmente nos encontramos en un arco NiTi 16x22 en el cual estamos solucionando overbite y overjet del paciente mediante ligas intermaxilares y expresión de arcos. Fig. 7.A 7. B 7.C.
El tratamiento de un canino en supra oclusión no se completa su determinación con su alineamiento ortodóntico simplemente ya que la salud periodontal final es una pieza clave importante para evaluar el éxito de la terapia de caninos maxilares retenidos.
Como lo hemos mencionado anteriormente todo caso ortodóntico es un conjunto de actividades a resolver, desde un punto de vista periodontal, funcional, estético. Y es importante mencionar que el éxito de todo tratamiento ortodóntico será la gran ayuda de aporte y paciente hacia su tratamiento e interés que desempeñe.
Es indispensable conocer la localización de caninos en supra oclusión antes de descender, y con esto nos referimos a la altura en la que se encuentra, si presenta alguna obstrucción entre otras cosas.
Al momento de planificar nuestro tratamiento ortodóntico unos de los puntos importantes que debemos considerar serán llevar a su posición adecuada los caninos en supra oclusión en la arcada; y con ello buscaremos una clase I molar y canina de ambos lados, mejorando la forma de arcadas, sobremordida horizontal y vertical adecuada, mejorar el perfil y eje axial de incisivos.
Las características radiográficas previas al tratamiento, son indicadores útiles para la duración de la tracción ortodóntica, pero no son predictores válidos del estado periodontal final de caninos impactados y reposicionados ortodóntica mente.
Cuando tratamos caninos en supra oclusión, es fundamental un apropiado diagnóstico para el éxito del tratamiento.
El uso temprano del tratamiento interceptivo puede prevenir la supra oclusión del canino y hacer que erupcionen correctamente en el arco dental. Siendo éste indudablemente el mejor tratamiento posible. Las diferentes técnicas quirúrgicas y ortodóncicas nos permitirán corregir la inclusión y evitar las complicaciones de los caninos en supra oclusión. Una selección cuidadosa de la técnica es esencial para el alineamiento exitoso de los caninos incluidos.