La Ortodoncia interceptiva o funcional, es la que está encaminada a tratar problemas de maloclusión en edades tempranas, cuando aún no se ha concluido su desarrollo. Se aplica en niños entre 6 a 11 años. Metodología: Se realizó una revisión sistemática de la literatura mediante una búsqueda en Pubmed, SciELO y Google Scholar, de los últimos 5 años respondiendo a la pregunta: ¿Cuáles son los beneficios que aportan los tratamientos de ortodoncia interceptiva a pacientes que presentan maloclusiones y dentición mixta? Los descriptores en ciencias de la salud o terminología MESH usados fueron orthodontic interceptive, mixed dentition, benefits, y sus traducciones en español. Objetivo: Determinar los beneficios que aportan los tratamientos de ortodoncia Interceptiva en pacientes con dentición mixta. Conclusión: Estos resultados contribuyen a corroborar que la ortodoncia Interceptiva es altamente beneficiosa para el paciente en edad mixta, ya que previene el desarrollo de las maloclusiones y reduce, la necesidad de tratamientos correctivos a futuro.
Palabras clave: ortodoncia Interceptiva, beneficios, dentición mixta.
Interceptive or functional orthodontics is aimed at addressing malocclusion problems at an early age, when its development has not been completed. It is applied in children between 6 to 11 years old. Methodology: A systematic review of the literature was carried out through a search in Pubmed, SciELO and Google Scholar from the last five years, answering the question: What are the benefits of interceptive orthodontic treatments for patients with mixed dentition? The descriptors in health sciences or MESH terminology used were interceptive orthodontics, mixed dentition, benefits and their translations in Spanish. Objective: To determine the effectiveness of interceptive orthodontic treatments in patients with mixed dentition. Discussion: These results contribute to corroborate that interceptive orthodontics is highly beneficial for patients of mixed age, since it prevents the development of malocclusions and reduces the need for future corrective treatments.
Key words: Interceptive orthodontics, benefits, mixed dentition.
La American Association of Orthodontics define la ortodoncia interceptiva como el tratamiento para prevenir o reducir la severidad de las maloclusiones dentarias (ver tabla 1). Generalmente el tratamiento interceptivo se realiza en pacientes que presentan dentición mixta.1
La maloclusión es el resultado de las alte¬raciones esqueléticas y de crecimiento de los maxilares. La etiología de las maloclusiones es de factor genético o ambiental. Se consi¬dera genético cuando abarca el patrón facial, alteración embrionaria, anomalías dentarias, diastemas o apiñamiento dentario. Se considera ambiental cuando hay traumas dentales, hábitos de succión dental, problemas res¬piratorios, pérdida dentaria precoz y/o hábitos funcionales con la lengua.2
Sandoval et al1, mencionan en su investigación que la ortodoncia interceptiva previene el desarrollo de las maloclusiones y reduce, aunque no elimina, la necesidad de tratamientos correctivos a futuro. Además, mejora la apariencia y la autoestima en los niños en su desarrollo y crecimiento posterior. También resaltan que la ortodoncia interceptiva es una técnica de largo plazo y seguimiento, y es después de un período de tiempo prolongado cuando se puede evidenciar su eficacia.
El tratamiento interceptivo tiene como objetivo principal minimizar el impacto de la maloclusión en la dentición permanente. Es más efectivo detectar problemas ortodónticos durante la dentición primaria y mixta, en lugar de no hacer nada para mejorar la situación existente, ya que el paciente puede acabar requiriendo un tratamiento más complejo más adelante. En muchos casos, puede ser necesaria una segunda fase del tratamiento, pero a través de los procedimientos interceptivos se puede lograr una situación clínica aceptable, reduciendo la gravedad de la maloclusión. Es importante prestar mucha atención a la erupción y desarrollo de la dentición primaria y permanente como parte integral del cuidado de los pacientes pediátricos, ya que esto contribuye al desarrollo de una dentición permanente con una oclusión armoniosa, funcional y estéticamente aceptable.3
Se realizó una revisión sistemática de la literatura mediante una búsqueda en PubMed, SciELO y Google Scholar, de los últimos 5 años respondiendo a la pregunta: ¿Cuáles son los beneficios que aportan los tratamientos de ortodoncia interceptiva a pacientes que presentan dentición mixta? Los descriptores en ciencias de la salud o terminología MESH usados fueron orthodontic interceptive, mixed dentition, benefits, y sus traducciones en español.
Los criterios de inclusión fueron: Artículos en inglés y español: Revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudio de cohortes retrospectivo y series de casos clínicos.
La función de la dentición primaria es mantener la longitud de la arcada, para que la dentición permanente tenga espacio suficiente para erupcionar. Los principales objetivos del tratamiento interceptivo son minimizar el grado de desarrollo de las maloclusiones manteniendo la línea media centrada, evitando el apiñamiento, y previniendo el desarrollo de las maloclusiones clases II y III. La intervención ortodóntica temprana tiene como objetivos primarios mejorar el desarrollo esquelético, dentoalveolar y muscular antes de la erupción de la dentición permanente. Además, los procedimientos interceptivos pueden ser percibidos como medios útiles para mejorar la autoimagen del paciente, eliminar hábitos destructivos, facilitar la erupción normal de los dientes y mejorar los patrones de crecimiento.3
Aunque en la mayoría de las situaciones clínicas, la ortodoncia Interceptiva no produce resultados ortodónticos definitivos sin una segunda fase de tratamiento en dentición permanente, varios estudios sugieren que la aplicación de medidas interceptivas en dentición primaria y mixta podría contribuir a una a una reducción significativa de la necesidad de tratamiento después de los 12 años.3
Según Artese4, el espectro de procedimientos disponibles para la ortodoncia preventiva e interceptiva abarca desde la prevención de la caries interproximal, con la intención de mantener la longitud del arco, hasta el tratamiento de ortodoncia en dos fases, donde la primera fase se realiza en la dentición mixta con la intención de promover mayores cambios esqueléticos.
El tratamiento interceptivo es utilizado regularmente para corregir hábitos anormales, que pueden interferir en el patrón regular de crecimiento de la cara y maxilares. Algunas maloclusiones que surgen de hábitos como el de la succión del pulgar, pueden corregirse por sí solas al cesar la costumbre, desafortunadamente, en muchas otras ocasiones se producen maloclusiones que requieren tratamientos ortodónticos, aunque lo sea con aparatos sencillos. La ortodoncia interceptiva se orienta, por tanto, a la corrección de toda alteración incipiente, dado que, de no tomarse algún tipo de medidas, puede desarrollarse o empeorar la maloclusión. La Ortodoncia Interceptiva trata fundamentalmente 4 problemas:1
Las mordidas cruzadas posteriores en dentición mixta son hallazgos frecuentes. El origen de las mordidas cruzadas se debe a un inadecuado desarrollo óseo y a una discrepancia en la longitud del arco maxilar, lo que puede provocar desplazamientos funcionales, causados por interferencias dentarias. Aproximadamente el 80% de todas las mordidas cruzadas posteriores unilaterales en dentición mixta se deben a estos desplazamientos funcionales. Aunque se han reportado correcciones espontáneas, es más probable que la mordida cruzada se transfiera a la dentición permanente y cause asimetrías en la actividad muscular y el crecimiento mandibular, aumentando el riesgo de disfunción de la articulación temporomandibular.5
Para prevenir estas secuelas negativas, es aconsejable la intervención ortodóntica tan pronto como sea posible. De esta manera se logra un desarrollo normal de la oclusión al prevenir que los primeros molares permanentes erupcionen en mordida cruzada, y consecuentemente, se evita que los futuros tratamientos de ortodoncia sean más largos y complejos.5
Aunque la evidencia sobre el beneficio del tratamiento temprano de las maloclusiones de clase II es sorprendente, parece existir una gran brecha entre el conocimiento científico existente y su práctica clínica diaria. Diversos autores sugieren que la terapia con aparatos funcionales solo provoca un crecimiento mandibular adicional si se tiene en cuenta la etapa puberal en el plan de tratamiento, lo que no ocurre durante los períodos de dentición primaria y mixta temprana. Esto muestra claramente que un enfoque temprano de la corrección de la clase II es simplemente un "sobretratamiento".6
La única razón para una intervención terapéutica temprana de clase II es un ligero aumento en el riesgo de daño en los incisivos superiores. Si se puede recomendar un tratamiento temprano de la clase II, sin embargo, una maloclusión de clase II está relacionada con una discrepancia transversal (mordida cruzada) o vertical (mordida abierta o mordida profunda). Este enfoque temprano debe llevarse a cabo con una mecánica simple pero eficiente.6
Dado que la maloclusión de Clase III tiende a empeorar durante la adolescencia se recomienda la interceptación temprana, preferiblemente durante la fase de dentición temporal. Para un diagnóstico preciso y una planificación realista del tratamiento de la maloclusión clase III, es muy importante evaluar no solo la relación dental de molares e incisivos, sino también cualquier cambio de oclusión y relación céntrica en el cierre mandibular, realizar un análisis cefalométrico para evaluar las relaciones sagitales y verticales de los maxilares, y evaluar los antecedentes familiares y la historia clínica del paciente para detectar cualquier predisposición genética desfavorable que pueda presentar.5
En casos de maloclusión hereditaria Clase III, es obligatoria la radiografía cefálica lateral para realizar el análisis de Wits, esta medida cefalométrica define el grado de desarmonía esquelética entre las bases apicales con un índice de confianza superior al ángulo ANB. El análisis de Wits es un importante criterio de diagnóstico para el éxito del pronóstico del tratamiento interceptivo de Clase III, y para la evaluación de la dimensión esquelética vertical. Un valor alto de Wits (> - 7 mm) está asociado con un patrón hiperdivergente, por lo que los padres deben ser informados sobre la posibilidad inminente de requerir una segunda fase del tratamiento de ortodoncia o, en el peor de los casos, de un abordaje combinado ortodóntico-ortognático después del final del período de crecimiento.5,6
El éxito del tratamiento temprano de las mordidas abiertas depende predominantemente de su etiología. Se pueden lograr resultados exitosos, si la mordida abierta es principalmente debido a la constricción transversal del maxilar y a factores dentales causados por hábitos como el empuje de la lengua, o incompetencia o succión del labio. En presencia de un patrón de crecimiento dólicofacial, el tratamiento temprano con expansión maxilar rápida (EPR) o lenta puede no ser eficaz para controlar el crecimiento maxilar hacia abajo y hacia adelante. Si un enfoque tan temprano es llevado a cabo, la función respiratoria normal debe estar presente.6
La discrepancia entre el tamaño del diente y la longitud del arco es un hallazgo frecuente en la infancia, y la crucial pregunta para los ortodoncistas es si el plan de tratamiento más adecuado es cambiar la forma del hueso basal o la forma del arco ya sea por expansión, distalización, proinclinación, o en su lugar, realizar extracciónes en serie.6
En dentición mixta pueden ocurrir problemas tanto dentales como esqueléticos. Los problemas dentales más comunes están relacionados con la corrección de maloclusiones clase II y clase III, y la corrección de la longitud del arco (discrepancias de tamaño diente-arco). Los problemas esqueléticos incluyen discrepancias maxilomandibulares asociadas con maloclusiones clase II y clase III.3
Paglia destacó que a partir de los 6 años es de suma importancia mantener un control cuidadoso del espacio disponible en el arco, evaluar la exfoliación natural de los dientes primarios, la erupción de los dientes permanentes y su relación oclusal, así como la relación entre maxilar y mandibula.7
En el caso de maloclusión clase II, se pueden utilizar aparatos funcionales o aparato trainer.3 En una revisión bibliográfica realizada por D’Arcangelli7, en donde analizó diversos estudios para identificar cuáles son los dispositivos ortodónticos más utilizados en los tratamientos para la corrección de las maloclusiones en niños y niñas entre los 5 y 12 años, encontró que entre los dispositivos más utilizados para los tratamientos de las maloclusiones clase II esqueletal, el que presentó un mayor número de pacientes tratados, fueron los dispositivos elastoméricos prefabricados (EP) con 158 pacientes, en 4 estudios, seguido por el Headgear (HG), con 102 pacientes en 3 estudios y en tercer lugar, el dispositivo de Herbst con 30 pacientes en un estudio.8
Moreira et at.9 trataron a una paciente femenina de 9 años de edad, clase II debido a retrusión mandibular, con presencia de dentición decidua, aumento del tercio inferior con relaciones molares Clase II bilaterales, relación canina derecha e izquierda no registrable, línea media dentaria superior desviada 1mm a la izquierda con respecto a la línea media facial, y línea media inferior desviada 1 mm a la izquierda con respecto a la línea media dentaria superior. Iniciaron el tratamiento con un arco extraoral de tracción media occipital para poder redireccionar el crecimiento del maxilar. También arco transpalatino y rejilla palatina para poder evitar el hábito de succión digital.9
Las maloclusiones clase III están asociadas con retrognatismo maxilar, prognatismo mandibular o una combinación de ambos. La etiología multifactorial de esta maloclusión es el resultado de la interacción entre la genética y los factores ambientales. A menudo está acompañada de una maloclusión vertical o transversal. La intervención en una etapa temprana es muy recomendable. El tratamiento de la maloclusión de clase III por medio de la expansión palatina rápida con máscara facial produce protracción, y genera correcciones favorables en el crecimiento de maxilar y mandíbula.3
D’Arcangelli reportó en su revisión bibliográfica que en el caso de las maloclusiones clase III esqueletal, el dispositivo con mayor frecuencia de uso fue la máscara facial con 104 pacientes entre 3 estudios, seguido por el reverse twin block (RTB) con 62 pacientes en 2 estudios, y en tercera posición el uso combinado de un expansor maxilar y la máscara facial, con 57 pacientes en 3 estudios.8
En casos de mordida cruzada, reporta la literatura que el aparato de elección para su corrección es un expansor palatino rápido, anclado en los segundos molares temporales, que suele ser activado una vez al día durante cuatro a seis semanas, dependiendo de la gravedad de la discrepancia transversal, y se deja en su lugar durante 9 a 12 meses. En ausencia de problemas adicionales en los planos sagital y vertical, no es necesario ningún dispositivo de retención.5
En cuanto a la gestión del espacio es importante iniciar el tratamiento en dentición mixta para mantener los espacios Como tratamiento alternativo: se pueden usar protectores labiales para mantener el margen de espacio. Si se mantiene la posición del primer molar permanente. Durante la transición a la dentición permanente, se obtendrá un promedio de ganancia de 2,5 mm de espacio por lado en la arcada mandibular y se obtendrán unos 2 mm por lado en la arcada maxilar. También se puede utilizar el arco transpalatino, ya sea como aparato pasivo para mantener la posición de los molares superiores, o como aparato pasivo para mejorar la posición molar.3
A su vez, D’Arcangelli8 al revisar estudios acerca de la conservación de perímetro del arco, determinó que el dispositivo con mayor frecuencia de uso fue el arco lingual (LA), con un total de 74 pacientes en 2 estudios. En segundo y tercer lugar, fue una combinación de tratamientos; ambos con solo un paciente por trabajo. Estas combinaciones fueron: un dispositivo fijo (máscara facial) junto con un botón de Nance, y en otro estudio, un expansor maxilar junto con el arco lingual. En cuanto a las discrepancias en la longitud de arco, en el estudio de Bacceti et al. Reportado por Moreira et al9 en el cual realizaron distintas combinaciones de tratamientos en casos de erupciones ectópicas de caninos palatinizados, se concluyó que el uso de dispositivos que ayudan a conservar el perímetro del arco dental (por ejemplo un arco transpalatino), como tratamiento asociado a la extracción, contribuye a un aumento en la tasa de éxito.8
Se ha demostrado que la ortodoncia Interceptiva es altamente beneficiosa para el paciente en edad mixta, ya que previene el desarrollo de las maloclusiones y reduce, la necesidad de tratamientos correctivos a futuro.