Objetivo: Evaluar los tratamientos actuales de la deficiencia transversal maxilar, así establecer las indicaciones y contraindicaciones de la terapia convencional con Hyrax y MARPE sintetizando las ventajas y desventajas de las mismas. La terapia MARPE y la convencional con Hyrax son de relevancia, ya que podrían ser tomadas en cuenta al momento de ser aplicadas en el paciente. Métodos: Se revisaron publicaciones internacionales en los últimos 16 años utilizando bases digitales: Pub Med, Scielo y Google Académico, Se utilizaron términos de búsqueda relacionados al tema “deficiency maxillary transverse” “MARPE” utilizando conectores boléanos. Se obtuvieron 31 artículos y 1 libro de 222 artículos científicos publicados. Resultados: Se evidenciaron tasas de éxito que oscilan entre 77% a 100% en la expansión rápida del maxilar con terapia MARPE indicando que es una buena alternativa para adolescentes pos puberales de 13 a 29 años, con una división del maxilar casi paralela, menor inclinación dental, impacto positivo en la fuerza muscular y vía respiratoria. En la terapia Hyrax se reporta una tasa de éxito que oscila entre 54% a 86.7% indicando una edad ideal de 11 a 14 años, falla en 13.3% debido a inclinación de raíz. Conclusiones: La terapia Hyrax mantiene como ventaja principal su menor costo; sin embargo, presenta una menor tasa de éxito. El uso del MARPE en pacientes con discrepancia transversal maxilar en edades entre 13-29 años es la terapia “Gold Estándar” en la actualidad debido a mejor tasa de éxito y menos efectos contraproducentes.
Palabras clave: Expansión rápida del maxilar, mal oclusión transversal, expansión palatina rápida, deficiencia maxilar transversal, MARPE ortodoncia.
Objective: To evaluate the current treatments for maxillary transverse deficiency and to establish the indications and contraindications of conventional therapy with Hyrax and MARPE, summarizing their advantages and disadvantages. MARPE and conventional Hyrax therapy are of relevance, since they could be taken into account when applied to the patient. Methods: International publications in the last 16 years were reviewed using digital databases: Pub Med, Scielo, and Google Scholar. Search terms related to the topic "deficiency maxillary transverse" "MARPE" were used using boléan connectors. We obtained 31 articles and 1 book out of 222 published scientific articles. Results: There was evidence of success rates ranging from 77% to 100% in rapid maxillary expansion with MARPE therapy, indicating that it is a good alternative for post-pubertal adolescents between 13 and 29 years of age, with an almost parallel maxillary division, less dental inclination, positive impact on muscle strength and airway. In Hyrax therapy a success rate ranging from 54% to 86.7% is reported indicating an ideal age of 11 to 14 years, failure in 13.3% due to root inclination. Conclusions: Hyrax therapy maintains as a main advantage its lower cost; however, it presents a lower success rate. The use of MARPE in patients with maxillary transverse discrepancy between the ages of 13-29 years is the "Gold Standard" therapy at present due to better success rate and less counterproductive effects.
Key words: Rapid maxillary expansion, transverse malocclusion AND rapid palatal expansion, deficiency maxillary transverse, MARPE orthodontics.
Teléfono: 593 998527944. Correo electrónico: [email protected], Hospital Monte SInai, miguel heredia 1 61, código postal 010150. Cuenca /Ecuador
Debido a la alta frecuencia de las deficiencias maxilares en la consulta odontológica; se hace uso de distintos dispositivos que tienen como objetivo la expansión rápida del maxilar. (1-3) sea este de manera convencional con la terapia Hyrax o asistido con mini tornillos con la terapia MARPE que han llamado la atención últimamente. (4) Así mismo la investigación de estas técnicas genera controversia acerca de las dificultades y beneficios así como sus indicaciones y limitaciones, ventajas y desventajas que ofrecen las mismas. La deficiencia transversal maxilar da lugar a manifestaciones clínicas que implican un crecimiento facial asimétrico, desviaciones y funcionales de la mandíbula (5) presente en cualquier grupo de edad, multifactorial definida y diagnosticada según el ancho intermaxilar (1) caracterizadas por mordida cruzada posterior unilateral o bilateral, (4, 6, 7) apiñamiento dental (4, 6) paladar arqueado alto (6).
El tratamiento para las deficiencias transversales maxilares usualmente aplicado con expansores palatinos para realizar una expansión rápida del maxilar siendo de tipo convencional como es la terapia Hyrax que consta de bandas ancladas en los premolares y molares soldadas a un tornillo de expansión; esta terapia genera efectos contraproducentes si se realiza en pacientes que hayan finalizado el crecimiento. (8, 9, 10) Así mismo la sutura fusionada y sus articulaciones adyacentes limitan el éxito en la expansión rápida del maxilar generando efectos desacertados (6) como alternativa algunos sugieren el uso de MARPE en esta etapa; (2) con la incorporación de mini tornillos al aparato (6, 7) colocados en el hueso cortical del paladar y el piso nasal (6) haciendo hincapié en una buena higiene bucal del paciente (7) Empero esta técnica presenta algunas desventajas como un desprendimiento del aparato durante la expansión y una inflamación de las mucosas circundantes a la inserción del mini tornillo, así como un ensanchamiento nasal y un movimiento hacia adelante y debajo de la nariz. (7,9)
El presente estudio es una revisión de la literatura, en donde se incluyen estudios de ensayos clínicos aleatorizados, prospectivos, retrospectivos, de cohorte con el fin de puntualizar conceptos, definiciones, metodologías y evidencia científica. Se realizó una búsqueda en 3 bases digitales: Pub Med, Google Scholar, Scielo; en idioma inglés y español. Las palabras clave fueron ´´Expansión rápida del maxilar´´, ´´mal oclusión transversal´´, ´´expansión palatina rápida´´, ´´deficiencia maxilar transversal´´, ´´MARPE y deficiencia maxilar transversal. (Ver Figura 1,2)
La búsqueda en artículos publicados el año 2008 hasta inicios del año 2022. En algunos casos se excluyó artículos de pago, en las que no se pudo acceder fácilmente al enlace de texto, pdf y se removió artículos duplicados. Los artículos se ordenaron de acuerdo a fecha de publicación, se encontraron 222 artículos; se excluyó artículos no cumplían con los criterios de facilidad en obtención de enlace, artículos dobles o duplicados, en idiomas que no sean inglés y español obteniendo finalmente 31 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, publicados en las últimas 2 décadas, con acceso a texto completo y abstract.
Se procederá a exponer los siguientes apartados, explicados de forma ordenada para un mejor entendimiento de aspectos importantes, los cuales tratan de una síntesis de temas relacionados con la deficiencia maxilar transversal, característica e indicaciones, contraindicaciones de las terapia MARPE y Hyrax. (Ver tabla 1)
La deficiencia maxilar transversal es diagnosticada según el ancho intermaxilar medido en el borde gingival derecha e izquierda de los primeros molares superiores a nivel de las cúspides mesiovestibulares y el ancho mandibular medido desde la superficie bucal derecha e izquierda de los primeros molares a nivel de la bifurcación del primer molar, (1, 8, 11, 12, 13) entendido como una constricción maxilar con diferencia en la medición transversal maxilomandibular. (Ver Figura 3) Un maxilar ideal deberá tener la medida del ancho, igual al ancho mandibular o mayor; de esa manera obtener una relación esquelética adecuada y producir una oclusión óptima. (8, 12, 14) Proffit lo define como un maxilar superior estrecho en comparación con el resto de la cara, (11) caracterizadas a menudo por mordida cruzada posterior unilateral o bilateral, apiñamiento, corredor bucal negativo (2- 4, 6, 7, 9) paladar arqueado alto. (6) Según el diámetro transversal clasificada como: ancho, normal, estrecho o constreñido. (11)
La deficiencia transversal maxilar es un problema clínico común en la ortodoncia y ortopedia; presenta manifestaciones clínicas que implican un crecimiento facial asimétrico, desviaciones y funcionales de la mandíbula siendo que es importante la dimensión transversal debido a que es la primera en completarse. Angell hace 150 años introdujo el concepto de que el maxilar puede expandirse realizando la expansión a nivel de la sutura del paladar medio, siguiendo a esta investigación Haas convirtió la expansión del maxilar en un tratamiento de primera elección para este problema. (5,15)
La expansión rápida del maxilar como terapia más utilizada que tiene el fin de abrir la sutura palatina media (1-3, 5) y ensanchar el techo de la boca, (11) permitiendo manejar así la deficiencia maxilar transversal (4, 5) contribuyendo a la corrección de los dientes, aliviando el apiñamiento, restaurando la forma y función oclusal, (5) ya sea con expansores con soporte convencional o con mini tornillo (MARPE) como alternativa para aumentar los cambios ortopédicos en el maxilar. (4) La expansión no solo afecta a las suturas intermaxilares también a áreas circundantes como las suturas, cigomaticomaxilares, internasales y maxilares de la nariz, (16)
Cabe mencionar que la sutura del paladar se verifica estadios de maduración variables que van desde una etapa inicial A hasta una etapa final E de maduración o fusión, proporciona datos para la decisión clínica en los pacientes que se someten a expansión rápida del maxilar respecto a los abordajes con terapia convencional Hyrax o MARPE. (10) Estas terapias utilizan estudios como cefalogramas, marcadores óseos, radiografía oclusal, modelos dentales y actualmente la tomografía computarizada, que permiten estudiar los efectos después de la expansión del paladar en las estructuras circundantes. (17,18)
La terapia MARPE consiste en un dispositivo soportado por 4 orificios para la inserción de 4 mini tornillos como anclaje (4, 6, 8, 12) colocando dos ganchos o brazos de soporte blandos en el área de las rugas palatinas y dos ganchos en el área paramediosagital (8) en el hueso cortical del paladar y el piso nasal, por delante del paladar blando. (6,19) Los mini tornillos son instalados bajo anestesia local y utilizando un destornillador de implantes en contra ángulo con torque de inserción aproximadamente de 35 Ncm/ y 25-30 rotaciones por minuto a través del hueso palatino bicorticalmente. Los mini tornillos se instalaran con una inclinación aproximadamente de 45° con respecto al plano oclusal (20, 21) y estos deberán guardar relación en cuanto a paralelismo con el tabique nasal del paciente. (19)
Se utiliza un método auxiliar Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT) para permitir evaluar los lugares de inserción y cuantificar la expansión palatina de ese modo planificar la instalación de los mismos (4, 6, 9, 20, 22) con un nivel de tamaño de voxel de 0.2mm a 0,3mm (3, 6, 23) orientadas a lo largo de la sutura palatina, considerándose para corroborar la apertura de la sutura meso palatina, así como las radiografías periapicales y oclusales. (3, 8) Otro método auxiliar que se utiliza es el flujo de trabajo digital para ayudar a la colocación de los mini tornillos que consiste en guías personalizadas impresas en 3D guiados por computadora, basados en superposición de un modelo maxilar con una precisión adecuada en el hueso utilizando puntos de referencia cefalometricos y planos de referencia para dirigir el vector de fuerza de expansión en relación a las estructuras del tercio medio, aportando a la seguridad del clínico. (19,24)
Un plano palatino plano es más propicio para la instalación de los cuatro mini tornillos y un hueso cortical del paladar más grueso. (6) En cuanto a las activaciones deben ser de acuerdo a la necesidad de expansión de cada paciente (12, 20) y se debe interrumpir cuando las cúspides linguales superiores ingresan en contacto con las cúspides vestibulares inferiores de los primeros molares, fijando con alambre de ligadura como método accesible para la higiene. (2)
Está diseñado para el tratamiento de deficiencias maxilares transversales, en pacientes que oscilan en edades de 13.84 años – 29 años según las tasas de éxito que oscilan entre 77% a 100%.(1- 5) corroborar el estadio de maduración de la sutura del paladar medio con radiografía transversal axial. (10)
Presentándose como una alternativa en la población adolescente tardía que cursen la etapa de crecimiento post puberal, adultos; tanto en hombres como en mujeres (1-5)
Paciente debe tener buena higiene bucal, tejidos periodontales sanos, ausencia de anomalías dentofaciales graves como labio fisura paladar hendido, una necesidad de tratamiento sin extracción. (7) La colocación del sitio de mini tornillos debe ajustarse de acuerdo a la densidad ósea existente en el hueso del paladar. Tomar en cuenta distancia del aparato a la mucosa palatina, el nivel de los 4 mini tornillos (24, 25)
Está contraindicado en pacientes con mayor maduración esquelética, a partir de 30 a 39 años en adelante, según la tasa de éxito de 20% en pacientes con 37 años (4) debido a la mayor resistencia de las suturas media palatina y circunmaxilar. (8)
Pacientes cuyo hueso alveolar respecto al primer premolar es delgado y la cresta alveolar es baja antes de la expansión. (23)
Pacientes con enfermedades sistémicas con remodelado óseo lento como los diabéticos evitando la comunicación bucosinusal, paladares muy estrechos y arqueados. (17)
Terapia Hyrax que consta de bandas ancladas en los premolares y molares soldadas a un tornillo de expansión para sostener el expansor y transferir la fuerza a la región del paladar anterior y posterior (16, 20) utilizando una impresión indirecta y adherida con cemento de Ionómero de vidrio. (1) El tornillo de expansión Hyrax va colocado aproximadamente entre los segundos premolares o molar, las activaciones serán de acuerdo al requerimiento de expansión y una vez concluida esa fase se fija con alambre de ligadura para la retención. (26)
Indicado para el tratamiento de la constricción del maxilar superior en pacientes que oscilen entre 11-14 años, dentición mixta tardía, preadolescentes. (10, 11, 23) La activación del dispositivo varía de acuerdo al requerimiento de expansión y esta debe ser interrumpida cuando las cúspides linguales superiores de los primeros molares ingresan en contacto con las cúspides vestibulares inferiores de los primeros molares (2) se debe incluir una revisión radiográfica de todas las secciones transversales axiales del paladar para corroborar el estadio de la sutura en el que se encuentra la sutura del paladar medio. (10)
Contraindicado en pacientes que superen los 15 años de edad idealmente debido a la maduración esquelética y mayor tasa de fracaso conforme aumenta la edad cronológica. (9) En pacientes con oligodoncia, deficiencia ósea periodontal en el diente de anclaje (20)
Las terapias usadas para el manejo de la deficiencia maxilar transversal debido a la alta frecuencia de pacientes que se presentan en consulta odontológica, hace necesario que estemos familiarizados con los procedimientos que se aplican así como conocer los limites, indicaciones para el uso de expansores de tipo convencional tipo Hyrax y MARPE que se utilizan ampliamente para tratar este problema, ventajas y desventajas de ambas técnicas ya que lo ideal puede no ser tan ideal si no se siguen los cuidados pertinentes y no se toma en cuenta las limitaciones que se tiene. (Lin & cols., 2004) (3)
Se reportó dos investigaciones previas en el que se estudiaron a 60 y 28 pacientes en edades de 14.8-15+/-1.6 y 17-18.4 realizado en Departamentos de Ortodoncia de Beijing Jia & cols., (2021) y Lin & cols., (2004) Corea respectivamente demostrando una tasa de éxito usando la terapia Hyrax de 86.7% y 54% respectivamente. (2, 3) En el estudio retrospectivo realizado por D´souza & cols. en 2015, se evaluaron 10 pacientes en el Departamento de Ortodoncia Davangere, India, reportando una tasa de éxito de 80% en la expansión maxilar y una cantidad significativa y positiva en el aumento del perímetro del arco ayudando a un tratamiento sin extracciones. (5) Abate & cols., en 2021 evaluaron 50 pacientes sometidos a expansión maxilar con Hyrax en el que determinaron la mejora de la cantidad de aire durante la respiración así como repercusión beneficiosa en los músculos respiratorios. (27) Sin embargo en el mismo año Jia & cols., (2021) reportaron una falla del 13.3% en la apertura de sutura maxilar, observaron la desventaja de inclinación de raíz molar de 1.35°-1.91°. (2) En el estudio de Celenk-Koca & cols., en 2018 realizado en Alemania en el que se evaluaron 40 pacientes en edades de 13.84 +/- 1.36, se detectó la inclinación de la corona bucal de 4.5°, una angulación de 3.9° y una pérdida ósea bucal mayor. (1) Igualmente ya en otro estudio realizado D'Souza & cols., en 2015 se observaron una tasa de fracaso en la apertura del maxilar de 5%.(5)
Así mismo un estudio de Lim & cols., en 2017 determinaron una edad optima por debajo de los 13 a 15 años después de evaluar 24 pacientes para la realización de una expansión rápida palatina evitando efectos dento alveolares y periodontales perjudiciales en los pacientes. (23) Adicionalmente en Michigan, Estados Unidos Angelieri & cols., en 2013 estudiaron 147 pacientes en edades de 5.6 y 58 años donde indica que la edad para realizar una expansión rápida maxilar convencional se encuentra entre 11 a 14 años y un énfasis para corroborar el estadio de maduración de la sutura palatina media mediante radiografías; reportan que la fusión de la sutura meso palatina en el estadio D evitaría la apertura de la sutura con RME en la región molar. (10) Cristhie &cols., en 2010 evaluaron a 24 niños de 7.5 a 13 años reporta aumento de la anchura nasal. (17) Igualmente Gopalakrishnan & cols., en 2017, realizaron una evaluación a 12 Pacientes de Tamil Nadu con expansión rápida del maxilar tipo Hyrax o convencional indica que este aumentaría la base nasal y maxilar de manera positiva. (26)
Por otro lado el uso del Marpe como un tratamiento prometedor para el manejo de la deficiencia maxilar transversal brinda un enfoque alternativo para expandir el hueso basal sin intervención quirúrgica, tiene una tasa de éxito que varía entre 77% - 86.96% tal como lo exhiben Lin & cols., (3) Oliveira & cols., en 2021 (4) Park & cols., (5) Choi & cols., (7) Winsauer & cols., (21) indicando que es una buena alternativa para adolescentes post puberales hasta los 29 años; sin embargo, esto disminuiría a partir de los 29 años en adelante con una tasa de éxito de 20% debido a la fusión de las suturas tomando otro tipo de alternativa de tratamiento. Un estudio previo de Jia & cols., en 2021 con una población de 60 pacientes en edades de 14.8-15+/-1.6 reportaron una tasa de éxito hasta el 100% en la apertura de la sutura maxilar (2) En Los Ángeles, California Cantarella & cols., en 2017 realizaron un estudio previo a 15 pacientes donde se reporta que existe una tasa de éxito de 90% en la apertura de la sutura palatina media con una división casi paralela, con una división a nivel de suturas circundantes del 53%. (14) McGinnis & cols., en 2014 observan que esta terapia ayuda a prevenir la flexión de los huesos e inclinación de los dientes. (15) La colocación de los mini tornillos debe estar relacionada con la densidad ósea del hueso palatino tal como lo indica en un estudio de Moon et al., en el que se analizaron 30 pacientes en edades de 23 a 35 años, refiriendo que la ubicación anatómica es crítica estableciendo como área ideal la sutura sagital media por ser el hueso más denso de todo el paladar y no así el área posterior y lateral por su disminución ósea (25) En un estudio de Tang & cols., en 2021 evaluaron 31 pacientes revelando que un hueso cortical palatino grueso y un plano palatino más plano son más propicios para la adición de los mini tornillos. (6) En otro estudio realizado en China, Lyu & cols., en 2020, evaluaron 30 pacientes indicando que la edad y el sexo podría influir en el grosor del paladar, el éxito dependerá de la calidad y cantidad de hueso, recomienda para el tratamiento MARPE expansores palatinos híbridos de soporte óseo y dentario con 4 mini implantes palatinos debido a la susceptibilidad de falla y aflojarse. (28) Un estudio de Nguyen & cols., en 2021 evaluaron 20 pacientes y nos reporta que después de una expansión con MARPE se reporta movimientos laterales, desplazamientos significativos hacia adelante y abajo del punto A, indicando que la sutura palatina media se dividió con una tasa de éxito de 81.78% creando una división casi paralela de la sutura (29) Así mismo un estudio realizado en Rumania de Bud & cols., en 2021 a 27 pacientes observan una tasa de éxito en la apertura de la sutura de 88.8% y una tasa de fracaso de 22.2% observando hinchazón en el área, molestia en el incisivo, ulceración, edema de la mucosa palatina y resistencia de la sutura (30) Un estudio de Storto & cols., en 2019 evaluaron a 20 pacientes reportan que MARPE también amplia el volumen de vías respiratorias y un impacto positivo en la fuerza muscular (31)
No obstante un estudio en presento una inclinación de raíz molar de 2.72°-3.82° también se reflejó un cambio temporal en la nariz como el ensanchamiento y movimiento hacia adelante y abajo; una irritación lingual y una recesión gingival que oscila entre 0,57 mm a 0,86 mm tal como lo revelan Jia & cols, (2) Choi & cols. (7) y Lee & cols.(9) En Seúl, Corea Lim & cols., en 2017 evaluaron a 24 pacientes que oscilan entre 18,25 a 26,75 años se revelo tener cuidado respecto al hueso alveolar bucal y cresta alveolar delgado y bajo respectivamente, antes de realizar la expansión con esta técnica. (23) Se reportaron estudios que entre los 69 pacientes hay una tasa de fracaso de 5%; 9 pacientes en los que no se observó división de la sutura debido a desprendimiento durante la expansión e inflamación del área (7). También Garib & cols., en 2021 reportaron pérdida de los mini tornillos palatinos y una inestabilidad de los mismos. (20) Así como lo observaron en otro estudio de 33 pacientes de los cuales existe un 18.5% en la tasa de fracaso debido a fallas y complicaciones como irritación gingival, recesión gingival, aflojamiento del minitornillo, periimplantitis, infección y abandono del tratamiento por parte de 1 paciente y otro debido a resistencia en la apertura de sutura palatina media. (21)
Por otra parte Colak & cols., en 2020 estudiaron a 50 pacientes en el que reportaron una división de la sutura mediopalatina paralela así como las suturas circundantes como la pterigopalatina; no se encontró una diferencia significativa tanto en hombre como en mujeres (13) No existe diferencia significativa en cuanto a sexo; en cuanto el tamaño y forma de los arcos fueron similares para ambos tipos de técnicas de expansión, puede existir una fusión temprana de la sutura del paladar medio en niñas, se hace énfasis en corroborar el estadio de maduración y el nivel de hueso en el paladar mediante radiografías. (10, 20)
A manera de conclusión, el uso del MARPE en pacientes con discrepancia transversal maxilar en edades entre 13-29 años es la terapia “Gold estándar” en la actualidad debido a sus amplias ventajas y menos efectos contraproducentes. La terapia Hyrax mantiene como ventaja principal su menor costo. En pacientes que usaron esta terapia y no tuvieron éxito tiene la alternativa de usar la terapia MARPE.
Agradezco la ayuda prestada por los tutores.
Se contó con la contribución de los autores para su debida recolección de información, redacción y correcciones.
No se tiene ningún conflicto de interés por parte de los involucrados.