Las deformidades dentofaciales clase III (DDFIII) suelen afectar la autoestima de los pacientes y su desempeño social, por lo que la utilización de una férula que permita mejorar la estética facial y a la vez desprogramar al paciente previo a la fase quirúrgica representa una alternativa para estos casos.
En este artículo se presenta un caso clínico de una paciente del Postgrado de Ortopedia Dentofacial y Ortodoncia de la Universidad de Carabobo, femenina, de 15 años de edad, con DDFIII combinada severa, quién requirió ortodóncia prequirúrgica. Al estudio diagnóstico radiográfico inicial se evidenció que los cóndilos mandibulares se encontraban ubicados en una posición postero superior con respecto a la cavidad articular, contrario a lo deseado, por lo que se optó por desprogramar a la paciente para llevarla a posición condilar estable (PCE).
Se decide iniciar con la desprogramación, para ubicar el cóndilo en relación céntrica y favorecer la adaptación a esta fase al mejorar su aspecto facial y por ende la autoestima, quién mostró una conducta retraída y poco comunicativa. Se diseñó una férula superior con un componente estético, al incorporar dientes artificiales, enfilados de manera tal que restituyeran la estética dental y proyectaran al labio superior mejorando su aspecto facial. Posterior a 3 meses de uso se evidenciaron cambios en la posición condilar, permitiendo realizar un diagnóstico acertado en una relación condilar estable.
Palabras clave: DDFIII, Férula doble propósito, Relación Céntrica, Posición condilar estable, Preparación Prequirúrgica. Autoestima.
Class III dentofacial deformities (DDFIII) tend to affect the self-esteem of patients and their social performance, so the use of a splint that improves facial aesthetics and at the same time deprograms the patient prior to the surgical phase represents an alternative for these cases.
This article presents a clinical case of a 15-year-old female patient from the Postgraduate Course in Dentofacial Orthopedics and Orthodontics at the University of Carabobo, with severe combined DDFIII, who required pre-surgical orthodontics. The initial radiographic diagnostic study revealed that the mandibular condyles were located in a postero-superior position with respect to the joint cavity, so it was decided to deprogram the patient to bring her to a stable condylar position. (PCE).
It was decided to start with deprogramming, to locate the condyle in centric relation and favor adaptation to this phase by improving its facial appearance and therefore self-esteem, who showed a withdrawn and uncommunicative behavior. An upper splint was designed with an aesthetic component, incorporating artificial teeth, aligned in such a way as to restore dental aesthetics and project to the upper lip, improving its facial appearance. After 3 months of use, changes in the condylar position were evident, allowing an accurate diagnosis to be made in a stable condylar relationship.
Key words: DDFIII, Dual purpose splint, centric relation, stable condylar position, pre-surgical preparation. Self-esteem.
Las DDFIII representan aproximadamente el 4% de la población venezolana. Esto puede variar según el origen y la raza (1,2). Dentro de éstas, las más severas requieren para su resolución un tratamiento ortodóntico-quirúrgico, ya que involucran tanto el aspecto dental como las bases óseas máxilo-mandibulares (3). Las más dramáticas afectan el aspecto facial, la autoestima y desempeño social del paciente, de igual forma se acompañan con disfunción masticatoria, trastornos del habla y algunas de ellas con cambios de la posición condilar. (4)
La posición de los dientes en las arcadas afecta la ubicación del cóndilo en la cavidad articular, por lo que es importante determinar la posición músculo-esquelética estable que permita una correcta interacción neuro-muscular. (5) Sin embargo la fisiología de la articulación temporomandibular (ATM) difiere con cada maloclusión, por lo que el aspecto fisiopatológico determinará la presencia de alguna patología. En la clase III esquelética la coordinación muscular genera movimientos funcionales diferentes, teniendo limitación en los movimientos de apertura y protrusiva, la eficiencia masticatoria y los patrones de movimiento durante el habla son diferentes en estos pacientes (6)
La falta de guía anterior en los clase III modifica la anatomía de la eminencia articular, presentándose más plana y más pequeña en sentido anteroposterior y los cóndilos se posicionan más anteriormente. Estos pacientes presentan fácilmente interferencias oclusales posteriores, tanto por a la falta de guía anterior como por la menor inclinación en la trayectoria condílea. (6)
En este sentido las interferencias oclusales posteriores y la falta de guía anterior son factores predisponentes para la disfunción de la ATM, por lo cual es importante realizar el tratamiento ortodóntico en una posición ortopédicamente estable, a fin de que el cirujano pueda planificar la obtención de un overbite postquirúrgico saludable, que sea capaz de lograr una desoclusión durante la función. Si se realiza el tratamiento en posición habitual u oclusión céntrica se favorecen los microtraumas debido a la discrepancia entre ambas posiciones favoreciendo la aparición o perpetuando el problema articular. (7)
Es recomendable dar inicio al tratamiento con la desprogramación neuromuscular, la cual eliminará la información mecano sensitiva proveniente de la propiocepción periodontal en aquellos dientes en contacto durante el cierre en oclusión habitual. El objetivo de la desprogramación es lograr una posición condilar y músculo-esquelética estable, (5) esto se obtiene suprimiendo el engrama muscular y borrando la programación que orienta la mandíbula a la posición de contacto habitual, reprogramándose así el cierre mandibular. (8)
El dispositivo de elección para favorecer la desprogramación es la férula oclusal, la cual es un dispositivo intraoral que mantiene las arcadas y dientes separados favoreciendo la relajación muscular en movimientos céntricos (5) siendo el dispositivo de elección para favorecer la desprogramación. (9,10)
Paciente Femenina de 14 años, la cual acudió al servicio del Postgrado de Ortopedia Dentofacial y Ortodoncia de la Universidad de Carabobo, al momento de la consulta presentó buen estado de salud general. El motivo de consulta referido por su madre: “Por el problema de la mandíbula, tiene mucha mandíbula”. En cuanto a los antecedentes familiares la madre presenta DDFIII, esta refierió haber consultado en la juventud por dicho problema y habérsele orientado a una resolución ortodóncica-quirúrgica, pero decidió no realizarse el tratamiento, el padre sólo refiere apiñamiento dentario.
La paciente recibió tratamiento ortodóntico previo, a los 13 años de edad, el cual no culminó ya que no observaba evolución satisfactoria.
1era etapa: Montaje en articulador ajustable Panadent®. Toma de registro con arco facial para el montaje del modelo superior y de céntrica con cera delar Great Lake ® , cuyo registro se realizó calentando la misma en agua a 53ºC como lo indica el proveedor para el montaje del modelo inferior. (Fig.4). Desprogramación mandibular con férula doble propósito, para alcanzar la posición condilar estable, favoreciendo simultáneamente el aspecto facial de la paciente. La cual fue utilizada durante 24 horas durante un período de tres meses.
2da etapa: Ortodoncia pre-quirúrgica. Incialmente se realizó un injerto de tejido conectivo para mejorar el fenotipo periodontal de canino a canino inferior con técnica de tunelización y tratamiento de Ortodoncia convencional sin extracciones con brackets prescripción Roth, slot .022´´ x .028´´.La secuencia de arcos utilizados: niti superior e inferior .014´´, .020´´, .016 x .022´´, y arcos de acero superior e inferior .018´´ x .025´´ y .019´´ x .025´´, logrando con ello alineación, nivelación y descompensación total del caso.
3era etapa: Cirugía Ortognática. Plan quirúrgico Osteotomía Le Fort I Alta de avance de 5mm e impactación de 3mm anterior. Osteotomía sagital y bilateral de rama mandibular de reubicación distal (set back) de 7 mm del lado izquierdo y 6 mm del lado derecho para lograr la corrección de línea media.
4ta Etapa: Ortodoncia post-quirúrgica, finalización y detallado.
Sobre un modelo de trabajo se confeccionó una férula oclusal rígida de acrílico autopolimerizable Veracril® transparente, con dientes artificiales New Stetic® Duratone (N14 color 1D), enfilando sólo las caras vestibulares, lográndose overjet positivo y restitución de la estética facial y dentaria. (Fig 5) En la superficie oclusal de la férula se buscaron los contactos oclusales puntiformes bilaterales y de la misma intensidad necesarios para lograr la desprogramación, utilizando papel de articular Arti-Fol® 12 micras (Fig 6).
Se realizaron 4 controles post instalación, donde se verificaron los puntos de contacto y se tomaron registros fotográficos, observándose mejoras en el perfil, con mejor posición de los tejidos blandos, lo que repercutió positivamente en la motivación de la paciente para su uso. (Fig. 6, 7 y 8)
Una vez concluida la fase de desprogramación, se procedió al control radiográfico mediante análisis cefalométrico, donde se evidenciaron los siguientes cambios: (Tabla 1) (Fig 9)
En el presente caso podemos evidenciar la relación que existe entre el aspecto facial del paciente, la autoestima y su desenvolvimiento social, además de la importancia de diagnosticar y tratar los casos ortodónticos-quirúrgicos en una posición condilar estable. Asimismo, se evidencia, que los pacientes que reciben tratamiento ortodóntico prequirúrgico, cirugía ortognática y ortodoncia postquirúrgica, revelan una mejoría tanto en el aspecto funcional, biopsicosocial y estético. (7)
Referente a como las deformidades dentofaciales tienen un impacto psicológico en los pacientes, debido a que el atractivo físico juega un papel importante en la psicología y en el desempeño social del individuo, se coincide con autores como Valera, ya que en este caso se evidenció mediante una evaluación psicológica previa, que la paciente presentaba baja autoestima y dificultad en las relaciones interpersonales, siendo muchas veces víctima de Bullying. (12)
La sociedad influye y juega un rol importante en la percepción y la autoestima de niños y adolescentes, a su vez, la estética facial, la cual resulta muy difícil de estandarizar, desempaña un papel determinante en el desarrollo bio-psico-social del individuo, influenciando las relaciones interpersonales y la calidad de vida. La evaluación crítica del rostro, en diversas perspectivas, permite clasificar el perfil dentro de los estándares de la estética, y es la ortodoncia una de las especialidades de la odontología que se encargan de esta, por lo tanto, el tratamiento ortodóntico favorece e influye positivamente en la percepción y la autoestima del individuo. (13) como se evidencia en esta investigación
Existen patrones mundialmente aceptados que sirven de guía para categorizar un rostro como armónico y hermoso. En este sentido hay una correlación con Feregrino y colaboradores, quienes exponen que en líneas generales, el atractivo físico influencia el desenvolvimiento social y afecta la vida humana de distintas maneras, individuos atractivos son considerados inteligentes, amables, simpáticos, con personalidad más positiva e interesantes. (13) Todos estos factores tienen una influencia directa en el autoconcepto, y este en la autoestima y el desarrollo de una personalidad sana, además de ejercer un rol fundamental en la sociabilización. En este caso se diagnosticó a la paciente con baja autoestima mediante una evaluación psicológica, de ahí que el aspecto facial influye directamente, ya que la adolescente expresó sentir inseguridad al iniciar relaciones sociales, así como timidez y dificultad para expresarse y entablar comunicación con personas desconocidas, esto fue mejorando a medida que el tratamiento avanzó y se mostró más confiada. (14), a pesar de que en la fase prequirúrgica tiende a agravarse el aspecto facial y dental del paciente, la utilización de esta férula doble propósito, permitió mejorar este aspecto y la sociabilización durante su uso, representando entonces, una alternativa favorable para los pacientes durante la fase de desprogramación, permitiendo, a su vez realizar movimientos ortodónticos en la arcada mandibular.
Al igual que en el estudio de García Peláez y colaboradores, en el 2015 (15),donde evaluaron como la persona con alteraciones dentomaxilofaciales experimenta sus emociones hacia la enfermedad y su estado psicológico(16), y que las anomalías dentomaxilares afectan más al sexo femenino y a los adolescentes; repercutiendo en la sociabilización del individuo. (15) En este caso evidenciamos a una paciente adolescente de sexo femenino, quien acudió a la consulta de ortodoncia, presentando una alteración dentomaxilofacial severa, revelando a la evaluación clínica y psicológica como dicha alteración afectaba negativamente su desenvolvimiento social y su autoconcepto.
Como Calderón, G y Dueñas C, evidenciaron que la presencia de una mordida cruzada anterior es la maloclusión que mayor impacto negativo tiene sobre la percepción de inteligencia, atractivo físico y habilidades Interpersonales (17), del mismo modo en este caso expuesto, se evidencia como la presencia de una mordida cruzada anterior repercute negativamente en el desempeño social de la paciente.
En este caso se presenta una coincidencia con Munera y Colaboradores, quienes estudiaron la disfunción articular en pacientes clase III, demostrando que el 70% de estos presentan alguna alteración de la ATM. (7) Al igual que en el caso expuesto donde la paciente presentó una subluxación cóndilo-discal anterior, esto nos lleva a plantear la importancia de la desprogramación de los pacientes clase III para un diagnóstico y tratamiento basado en una posición condilar estable, sobre todo, aquellos casos de resolución ortodóntica-quirúrgica, donde gracias a la utilización de un dispositivo oclusal se verá disminuida la actividad muscular parafuncional, reduciendo a su vez las fuerzas aplicadas a la articulación y cualquier sintomatología dolorosa que pueda presentarse.
Tal como lo expone Okeson, al utilizar un dispositivo oclusal tipo férula se logra alterar el estado oclusal, favoreciendo los contactos dentarios óptimos, lo cual permite pasar a una posición músculoesquelética estable y más compatible estructuralmente (5), todo esto fue alcanzado en este estudio, ya que la férula permitió, a pesar de que la paciente presentaba una maloclusión severa, donde no existían relaciones máxilo mandibulares armónicas, producir una relajación muscular y favorecer una adecuada posición condílea, atenuando la sintomatología articular al mismo tiempo que facilitó la posición condilar estable, para posteriormente realizar el tratamiento ortodóntico basado en esta relación, logrando así éxito y estabilidad a largo plazo.
Debido a estas características se presenta como una alternativa de tratamiento para ubicar la posición condilar estable y a la vez mejorar la estética facial , favoreciendo el autoconcepto, la autoestima y la integración social del paciente ortodóntico quirúrgico, ya que en la actualidad es de suma importancia reconocer los pacientes con alto riesgo psicológico y tratarlos en un equipo multidisciplinario que brinde el apoyo necesario para restituir la salud integral y favorecer el correcto desarrollo biopsicosocial.(17)
La ortodoncia juega un papel muy importante en la multidisciplina del tratamiento de los pacientes con alguna alteración que involucre el aspecto facial. Mejorando no solo la posición de los dientes y la armonía facial, sino favoreciendo la aceptación e integración del individuo en la sociedad, de este modo, permite cambiar el autoconcepto y fortalecer la autoestima. Muchos pacientes solicitan tratamientos ortodónticos-quirúrgicos ante una deformidad dentofacial para poder mejorar su imagen corporal (12), ya que el rostro y la boca se configuran de manera significativa en el desarrollo psicosocioemocional del individuo, esto coincide con el caso estudiado ya que una vez realizada la cirugía y habiendo observado cambios faciales, la paciente muestra más aceptación y conformidad con su imagen corporal, y representa una motivación para culminar satisfactoriamente el tratamiento.
La forma en que cada paciente que presenta una deformidad dentofacial vive esta situación, depende del componente emocional, el cual puede convertirse en un aliado cuando como ortodoncistas desarrollamos la sensibilidad necesaria y lo tomamos en cuenta, no se debe desestimar el aspecto psicológico, ya que este juega un rol determinante en la comprensión, evolución y éxito del tratamiento.
Sobre la base de las ideas expuestas, el desprogramar previo a la cirugía, inclusive a los pacientes con DDF clase III, favorece una posición condilar estable, que por consiguiente brinda estabilidad a largo plazo de los resultados obtenidos, facilitando además la integración social en el período preoperatorio. Así mismo se debe resaltar que no se ubicó algún artículo que evidencie el uso de una férula doble propósito, que favorezca la desprogramación y el aspecto facial del paciente, por lo que este tratamiento, representa una novedosa alternativa durante la ortodoncia prequirúrgica.
Es medular, para concluir, que se debe continuar estudiando este tema, en pro de obtener información y resultados que beneficien física y biopsicosocialmente a los pacientes y permitan facilitar el transitar durante el período previo a la cirugía ortognática.