Se presenta un paciente de 22 años, al análisis clínico y radiográfico se diagnostica con clase III esquelética, hiperdivergente, con mordida cruzada posterior y mordida borde a borde anterior, con relación molar clase I bilateral y canina clase II bilateral, overjet y overbite disminuidos, líneas medias dentales coincidentes, el cual ya reportaba un tratamiento de ortodoncia previo a la valoración. El tratamiento expansión esquelética del maxilar (MSE) y la distalización inferior mediante microtornillos en Shelf mandibular, la aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.022x0.028 tubos de adhesión directa en primeros y segundos molares superiores e inferiores, la retención se llevó a cabo con circunferencial superior e inferior con pantalla vestibular. El tiempo del tratamiento fue de 1 años 4 meses.
Palabras clave: sarpe, shelf, mse, hyrax, clase III.
A 22-year-old male patient, clinical and radiographic analysis diagnosed with skeletal class III, hyperdivergent, with posterior crossbite and anterior edge-to-edge bite, with bilateral class I molar relationship and bilateral class II canine relationship, decreased overjet and overbite, coincident dental midlines, which already reported an orthodontic treatment prior to the assessment. The treatment consisted of maxillary skeletal expansion (MSE) and lower distalization by means of microscrews in the mandibular Shelf. The appliances used were Roth prescription brackets 0.022x0.028 direct adhesion tubes in upper and lower first and second molars, retention was carried out out with superior and inferior circumferential with vestibular screen. The active time of treatment was 1 year 4 months.
Key words: sarpe, shelf, mse, hyrax, clase III.
La maloclusión clase III o mesioclusión según Angle es aquella caracterizada por la relación mesial de la arcada dentaria mandibular con respecto a la maxilar tomando como referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluyendo mesial al surco del primer molar inferior.1 Son las menos frecuentes y las más difíciles de tratar.2 Se presenta en un 27.4% de la población mexicana.3 En cuanto a su etiología es importante tener en cuenta lo que es la predisposición genética y los factores ambiéntales.4 Reyes señala que pasa cuando la acción muscular se perturba, se pierde el equilibrio entre los labios, músculos buccinadores y la lengua actúan de forma anómala sobre las caras vestibulares y linguales de los dientes que trae como consecuencias nuevas y malas posiciones dentarias, lo que crea a la vez una acción muscular anormal que mantendrá estas maloclusiones, así como una marcada afectación en el desarrollo craneofacial.5 En sus posibles tratamientos un factor muy importante a tener en cuenta es la edad al momento de diagnosticarla, estableciendo una lista de los problemas presentes, con las metas oclusales y faciales del tratamiento ortodóncico. Esta maloclusión se manifiestan a una edad temprana por lo que su tratamiento se debe realizar en la niñez, ya que en la edad adulta el tratamiento indicado en casos severos es la cirugía ortognática.6 En cuanto a las relaciones esqueléticas de los pacientes Clase III se ha determinado que del 42 al 63 % tienen un maxilar retruído o con una mezcla de maxilar retruído con mandíbula prognática leve o media. A pesar de tener una fuerte base genética las maloclusiones Clase III presentan una etiología multifactorial, es decir poligénica siendo una interacción genética y ambiental, pero sin embargo el patrón genético conlleva a un pronóstico menos favorable.7 La falta de desarrollo del maxilar tanto transversalmente como sagitalmente son factores muy importantes en estos pacientes.8 El colapso transversal del maxilar se debe tratar en primera instancia para lo cual existen diferentes alternativas para su manejo, siendo la expansión rápida del maxilar (ERM) el método de primera elección por los ortodoncistas.9 Entre algunos aparatos comúnmente utilizados expansores como lo son Hass, Hyrax, de McNamara entre otros10. Sin embargo es importante mencionar que estos aparatos van dento soportados, y en casos de pacientes que ya terminaron su crecimiento, esta expansión es más dentoalveolar que una expansión esquelética, la cual es una alternativa en el manejo maxilar en (MSE) en pacientes sin crecimiento, y se requiera una expansión de la sutura media palatina y no una expansión dentoalveolar.11,12
Se presenta un paciente de 22 años de edad, el cual refiere como motivo de consulta "mis dientes están chuecos ya tuve un tratamiento anterior y no quedo bien." Cabe señalar que el paciente recibió un tratamiento previo el cual manifiesta que quedo inconcluso y que no cubrió las expectativas que el esperaba. Por lo que ahora quiere iniciar un nuevo tratamiento en la clínica del CESO.
Estudios extraorales y radiográficos de inicio, al análisis clínico es diagnosticado como clase III, hiperdivergente, figura 1 perfil recto sin ninguna asimetría visible, figura 2.
Estudios intraorales de inicio, es necesario señalar que en el momento de iniciar en el CESO el paciente llego del tratamiento inconcluso y se observa la aparatología, figura 3 tenemos una relación molar clase I bilateral y canina clase II bilateral el overjet y overbite, disminuidos figura 4, vista oclusal apiñamiento superior e inferior, con colapso maxilar figura 5.
Estudios radiográficos de inicio en la radiografía panorámica se observa un adecuado longitud radicular, con 30 dientes presentes, el paciente refiere que se le realizaron las extracciones de los terceros molares inferiores figura 5 en el tratamiento anterior.
Tratamiento Se confecciono la guía quirúrgica para la colocación del MSE (Maxillary Skeletal Expander) de 10 mm, se realizan micro-osteo-perforaciones verticales y oblicuas en el sutura palatina con motor e irrigación figura 6, se coloca de MSE con cuatro tornillos (1,8x13mm en anterior y 1.8x11mm en posterior las activaciones inician con control de fuerza de 500g por activación (1/4 de Vuelta diaria). Esta etapa se realizo sin bondeo de la arcada superior.
Después de la expansión superior, se distalizo por medio de microtornillos en el shelf mandibular de 2x12mm y cadenas de vástagos cripados a los arcos a los microtornillos figura 7.
El protocolo de expansión fue por un mes, y una vez terminado, se mantuvo durante cuatro meses para la contención y formación del callo óseo, posterior a esto se removió y se bondearon brackets de 7 a 7
Una vez corregido el problema transversal y sagital, Continuamos con la fase de detallado con un alambre de acero rectangular 0,019x0,025 se realizaron dobleces de primer, segundo y tercer orden, con élásticos en delta. 3/16’ 4 1/2oz y elásticos Raibwon 5/16’ 4 1/2oz.
El tiempo del tratamiento fue de un año cuatro meses, en su radiografía lateral de cráneo se ven la inclinaciones dentales figura 8 y a sus fotografías extraorales frente, perfil figura 9.
Se corrigió el apiñamiento superior e inferior figura 10, se obtuvo la relación molar y canina clase I bilateral. Las relaciones esqueléticas se mantuvieron, la mordida cruzada posterior corregida figura 12.
La distancia intermolar superior aumento 3.6 mm en cuanto a cambios en las inclinaciones de los molares aumento de la inclinación de 0.3° y 0.4° figura 11. En este caso la ERP resolvió los problemas transversales antes de que la sutura palatina media se hubiera calcificado. Cabe señalar que cuando esto ha ocurrido se puede realizar una expansión rápida palatina asistida con microtornillos, obteniendo así un resultado de la separación de la sutura, evitando efectos indeseados. Respecto a la utilización de el tomografía computarizada de haz cónico CBCT fue indispensable en el análisis clínico.
EL tratamiento precoz de la mordida cruzada posterior siempre va a ser lo ideal, sin embargo en pacientes que ya terminaron el crecimiento, y donde se debe corregir esta maloclusion sin cambios en las inclinaciones dentales, una muy excelente opción es la utilización del protocolo MSE13,14,15. En el CESO al iniciar el tratamiento previo, fue importante conocer las expectativas del paciente, ya que en este caso se desconocía realmente todos los factores que influyeron para que no se llevara a buen término. Por lo cual era necesario convencer y comprometerse con el nuevo tratamiento para resolver el problema. Una vez que el tomo conciencia y se tuvo la cooperación, se pudieron alcanzar los objetivos en un año cuatro meses. El paciente acudió a control a los dos años postratamiento, los resultados se mantienen.
Los problemas transversales son considerados alteraciones bastantes comunes y se desarrollan en la niñez por hábitos no tratado en algunos casos, es importante su adecuado diagnostico y tratamiento precoz del mismo.