El propósito de este estudio es presentar el reporte de caso clínico de impactación de caninos superiores y reabsorción de incisivos laterales con la sustitución canina a zona de laterales y premolares a zona de caninos. Paciente femenino de 11 años, clase II esqueletal, biotipo facial dolicocéfalico, perfil convexo, dentición permanente, clase II molar, clase canina no establecida, arcada superior e inferior ovoides, línea media dental superior desviada a la derecha, mordida borde a borde posterior, apiñamiento superior severo. Los objetivos fueron realizar la sustitución de caninos superiores a zona de incisivos laterales y premolares a zona de caninos, mantener la clase II, mejorar el perfil facial promoviendo crecimiento mandibular. Como resultados se lograron los objetivos de tratamiento anteriormente planteados por lo que podemos concluir que una opción terapéutica en pacientes con remanente de crecimiento es la mesializacion de las piezas adyacentes.
Palabras clave: Impactación canina, sustitución dentaria, reabsorción radicular, caninos impactados, ortodoncia, caninos.
Tooth impaction is an anomaly eruption is defined as the complete or incomplete infraosseous position of the dental organ after the expected time for eruption, so that root resorption of neighboring teeth is a complication commonly associated with this alteration. Female patient 11 years old, skeletal class II, dolichocephalic facial biotype, convex profile, permanent dentition, molar class II, canine class not established, ovoid upper and lower arches, upper dental midline deviated 2 mm to the right, edge to posterior edge bite, severe upper crowding, the objectives were to replace upper canines to lateral incisor area and premolars to canine area, maintain class II, improve the facial profile promoting mandibular growth. As results, the treatment objectives previously stated were achieved, so we can conclude that the best therapeutic option in patients with growth remnant is the mesialization of the adjacent pieces.
Key words: Canine impaction, tooth replacement, root resorption, impacted canines, orthodontics, canines.
Autor de Correspondencia: Jacqueline Adelina Rodríguez-Chávez. Salvador Quevedo y Zubieta 228 Edificio B, segundo piso. Colonia Independencia Oriente C.P 44340 Guadalajara, México: Tel: 10585200 ext. 337356. E-mail: [email protected]
La impactación dentaria es una anomalía de erupción que se define, como la posición infraósea completa o incompleta del órgano dentario después del tiempo esperado para la erupción (1). Después de los terceros molares, los caninos superiores son los dientes que presentan mayor número de casos de impactación (2), con una prevalencia reportada del 1- 3% (3), son 2 veces más frecuentes en mujeres con 1.17% que en hombres con 0.51%. El 8% de los pacientes con caninos maxilares impactados tienen impactaciones bilaterales (4), un tercio de ellos ubicados hacia vestibular comparado con dos tercios hacia palatino (5), seguido por los caninos inferiores y con menos frecuencia incisivos y premolares (1). La prevalencia reportada en México de dientes impactados es de 13.58%, lo que la convierte en la anomalía dental más común (6).
La etiología de los caninos impactados no es clara y parece ser multifactorial, dentro de las causas a mencionar: discrepancia de tamaño dental, longitud de arco, retención prolongada o pérdida prematura del canino deciduo, posición anormal del germen dentario (7) y patologías localizadas en tejidos duros y blandos que pueden interferir en el curso normal de la erupción del canino maxilar (8). Existen diversas teorías para explicar la etiología de los caninos impactados. La primera es la teoría de orientación, soportándose en la hipótesis en la cual el incisivo lateral permanente guía la erupción normal del canino y se asocia la ausencia congénita del incisivo lateral, incisivos laterales hipoplásicos con la impactación (9). La segunda es la teoría genética, existen caninos desplazados hacia palatino adyacentes a incisivos laterales permanentes con desarrollo normal, esto atribuido a desórdenes de la lámina dental (1).
La impactación del canino puede causar varias complicaciones, incluidos problemas periodontales, estéticos, desviaciones de línea media, migración de dientes vecinos, formación de quistes, dolor e infección, reabsorción ósea en las áreas adyacentes, y reabsorción de los dientes adyacentes (2,10). La reabsorción radicular de los dientes vecinos es una complicación comúnmente asociada con esta alteración (11). Es un fenómeno aséptico y asintomático definido como una pérdida progresiva del cemento y dentina en relación con un diente impactado (2).
Generalmente las radiografías bidimensionales se toman como parte de un diagnóstico inicial, para la localizar caninos, evaluar la erupción dental, ayudar en la planificación del tratamiento y evaluar resultados de tratamiento (2). Sin embargo, la información obtenida es limitada debido a muchos inconvenientes como distorsión, imágenes borrosas y superposición estructural (12). En comparación con la radiografía panorámica, la tomografía computarizada de haz cónico es un método de diagnóstico de alta calidad, que puede analizar imágenes tridimensionales en cualquier dimensión. Esto hace que las mediciones angulares, lineales y volumétricas sean más reproducibles y precisas (13), relacionadas con el grado de dificultad del tratamiento, como la posición exacta en relación con estructuras adyacentes y la orientación sobre el eje longitudinal, vertical y horizontal del diente impactado (14). La correcta ubicación de los caninos juega un papel fundamental en la estética facial a la que se le ha prestado atención debido a la exposición de los caninos durante el habla y sonrisa (15), el desarrollo de la arcada dentaria, así como en la oclusión del individuo (14). Por lo tanto, se han realizado grandes esfuerzos para alinear con éxito los caninos impactados con abordajes ortodóncicos y quirúrgicos combinados (16).
A continuación se presenta el reporte de un caso clínico de impactación de caninos superiores y reabsorción de incisivos laterales con la sustitución canina a zona de laterales y premolares a zona de caninos.
Paciente femenina de 11 años, con el motivo de consulta “Para que me acomoden mis dientes”. Biotipo dolicofacial, perfil convexo, mentón ligeramente retrusivo, labios gruesos, ángulo naso labial aumentado (Figura 1 A).
A la exploración clínica intraoral se observa dentición permanente, clase II molar, clase canina no establecida, arcada superior e inferior ovoides, línea media dental superior desviada 2mm a la derecha (Figura 1B).
En los modelos de estudio se observa una sobre mordida horizontal de 0mm y vertical de 3mm, apiñamiento severo superior con una discrepancia en longitud de arco de -10.7mm, apiñamiento moderado inferior con una discrepancia de longitud de arco de -3.6mm, una curva de spee de 4mm y mordida borde a borde posterior (Figura 2).
En la ortopantomografía se observan caninos superiores retenidos, reabsorción radicular de incisivos laterales superiores, segundos molares permanentes superiores e inferiores en vía de erupción y gérmenes de terceros molares superiores e inferiores (Figura 3 A).
En la radiografía lateral de cráneo se observa estadio 2 según Lamparski, “aceleración” con un remanente de crecimiento de 65%-85%, vías aéreas permeables. Se realizó análisis cefalométrico de Steiner con software Dolphing Imaging 9.0 (Figura 3 B), en el cual observamos clase II esqueletal por retrusión mandibular (Tabla 1).
Los objetivos del tratamiento fueron: Aliviar apiñamiento, establecer guía anterior, mejorar perfil promoviendo crecimiento mandibular, sustituir caninos superiores a zona de incisivos laterales superiores y primeros premolares superiores a zona de caninos superiores y establecer clase II molar.
Se realizaron extracciones de incisivos laterales superiores y se colocó aparatología fija con brackets Mbt 0.022” x 0.028” Nu-Edge® (TP Orthodontics), cementados con la resina ENLIGHT light cure adhesive de (Ormco), según las indicaciones del fabricante y bandas superiores tubo doble, cementadas con Unitek Multi-Cure (3M®) Cemento de bandas de ionómero de vidrio.
Se inició fase de alineación y nivelación con secuencia de arcos de Níquel Titanio (NiTi) 0.014”,0.016” y 0.019” x 0.025”. Se colocó ligadura de canino a canino superior, así como build ups en primeros molares superiores.
Se continuó con fase de trabajo con arco de acero inoxidable (SS) 0.019” x.0.025”. Se colocaron resortes abiertos de incisivo lateral superior a primer premolar superior para generar el espacio requerido para los caninos superiores. El paciente se remitió a la clínica de periodoncia para descubrimiento de caninos superiores por medio de un colgajo cerrado y posterior tracción a zona de laterales. Se realizó step down para la tracción del canino derecho por medio de cadenas elastoméricas a un eslabón, y el canino izquierdo con uso de hilo elástico (Figura 4), una vez posicionados los caninos en el espacio generado, se procedió a la cementación de los brackets para su correcta incorporación y posicionamiento en el arco dentario (Figura 5).
Posteriormente se cementó aparatología fija MBT 0.022” x 0.028” Nu-Edge® (TP Orthodontics) en la arcada inferior con la resina ENLIGHT light cure adhesive de (Ormco), según las indicaciones del fabricante. Los primeros premolares superiores se mesializaron para su correcto posicionamiento y función a la zona de caninos, los espacios se consolidaron con cadenas elastoméricas y uso de elásticos clase III 5/16 4 onzas (Oz) Zoo pack (Ormco) (Figura 6) para la corrección de la sobre mordida vertical y horizontal. Como medida de retención se colocó arco circunferencial en la arcada superior y un retenedor fijo lingual de canino a canino en la arcada inferior (Figura 7).
Se eliminó el apiñamiento, se estableció una correcta guía anterior, los caninos superiores fueron ubicados en el espacio de los incisivos laterales estableciendo una correcta guía anterior, se establecieron adecuadas sobremordidas vertical y horizontal y se obtuvo coordinación de las arcadas. (Figura 8). En la radiografía panorámica se observa la presencia de las 4 terceras molares, mismas que se mandaron a extraer al servicio de cirugía maxilofacial (Figura 9 A).
Al analizar la sobreimposición de Ricketts (Figura 9 B), en la primera área de sobreimposición, basion nasion en centro del cráneo (CC), observamos que la mandíbula continua con su crecimiento anteroinferior sin que se haya modificado su dirección. En la segunda área de sobreimposición, basion nasion en nasion, observamos que la proyección del maxilar se mantuvo. En la cuarta área de sobreimposición, Plano palatino en ENA, se observa una ligera proinclinación de incisivos superiores, En la quinta área de sobreimposición, plano estético donde cruza el plano oclusal, observamos una proyección anterior del labio superior y nasal, mejorando así la estética facial de la paciente (Figura 9C).
Arriola & cols. (17) refieren que los ortodoncistas enfrentan un gran desafío al tratar pacientes con caninos maxilares impactados, ya que la reabsorción de la raíz de los dientes adyacentes ocurre con bastante frecuencia, del mismo modo fue un reto tratar el caso clínico de nuestro paciente, debido a la gran reabsorción radicular, causada por la impactación canina.
Kocyigit & cols. (18) informan que la proximidad física de 1mm entre los caninos y las raíces adyacentes es uno de los predictores más importantes asociados con la reabsorción radicular de los incisivos y los primeros premolares, algo semejante ocurría en el presente caso, en donde los incisivos laterales mostraron una reabsorción radicular hasta el tercio medio de la raíz, por la proximidad del canino a las raíces de los incisivos laterales, por consiguiente, su pronóstico fue desfavorable.
Chapokas & cols. (19) demuestran que por medio del uso de CBCT, se ha demostrado que del 27% al 38% de los laterales adyacentes y del 9% al 23% de los centrales adyacentes exhiben reabsorción radicular asociada con un canino impactado, a pesar de que un elemento diagnóstico de alta eficiencia para identificar la reabsorción radicular es la CBCT, como lo menciona Chapokas, la radiografía panorámica sigue siendo un buen elemento , debido a que las medidas reportadas en el presente caso coinciden con el mismo.
En el presente caso clínico, se indicó la extracción de incisivos laterales superiores, debido a la gravedad de la impactación del canino maxilar, seguido de sustitución de canino maxilar a zona de incisivo lateral y sustitución de primer premolar a zona de caninos maxilares.
Varela & cols. (20) mencionan que la edad del paciente juega un papel fundamental en la selección del abordaje terapéutico, así como sus características dentales, esqueletales, perfil facial y grado de apiñamiento. De acuerdo con la edad del paciente de 11 años, es necesario recalcar que presenta un remanente de crecimiento del 65%-85%, de modo que la opción terapéutica a elegir debe ser lo más estable posible, ciertamente se sabe que el implante dental puede ser una opción para restablecer los órganos dentarios perdidos en pacientes en los cuales, el crecimiento puberal ya haya terminado, en consecuencia, cuando se coloca un implante en un individuo que todavía no ha dejado de crecer, se produce un escalón entre el implante y los dientes adyacentes, con esto se confirma que debido a las características del paciente la mejor opción terapéutica es la sustitución de canino maxilar a zona de incisivo lateral y sustitución de primer premolar a zona de caninos maxilares.
Alalola B. (16) de acuerdo con su perspectiva mencionan que puede causar preocupación dejar un primer premolar, soportando la función como canino si bien, todos los autores partidarios de cerrar los espacios ortodónticamente han señalado la necesidad de realizar un adecuado equilibrio oclusal para conseguir una oclusión funcional aceptable. Habitualmente se puede obtener una función de grupo con los caninos y bicúspides mesializados sin consecuencias funcionales y estéticas.
La mesializacion de las piezas adyacentes, es una opción terapéutica en pacientes con remanente de crecimiento puberal que presentan agenesia de incisivos laterales.