La fisura labio alveolo palatina es una malformación congénita unilateral o bilateral en el labio superior y el paladar, de forma total o parcial. El tratamiento ideal para los pacientes con labio paladar fisurado sigue considerado un objeto de debate. Existen dos principales filosofías, una que implica el uso de aparatos ortopédicos previos a la primera cirugía que moldea los segmentos maxilares, y la otra corriente que establece la reparación quirúrgica sola. El uso de aparatos ortopédicos en el periodo neonatal, propuesta como alternativa para el alineamiento de las crestas alveolares debe comenzar en los primeros días de vida hasta que se consigan alinear los segmentos maxilares y procesos alveolares, moldear los cartílagos alares y mejorar la posición del filtrum y la columela, proceso que se establece a los cuatro o cinco meses y hasta seis meses en las malformaciones bilaterales. A la fecha existen numerosos protocolos de actuación en pacientes con fisura labiopalatina unilateral o bilateral, todavía hay controversias con respecto a la técnica, al momento adecuado, tipo de aparatología y el mejor momento para la realización del injerto óseo. Objetivo: Crear un algoritmo de tratamiento basado en protocolos actuales del tratamiento ortopédico prequirúrgico para el manejo de pacientes con fisura labio alvéolo palatina.
Palabras clave: Ortopedia prequirúrgica, fisura labio alveolo palatina, conformador nasal, moldeado nasoalveolar, queiloplastia.
Cleft lip alveolar palate is a unilateral or bilateral congenital malformation of the upper lip and palate, either totally or partially. The ideal treatment for patients with cleft lip and palate is still considered a matter of debate. There are two main currents, one involving the use of orthopedic appliances prior to the first surgery that shapes the maxillary segments, and the other current that establishes surgical repair alone. The use of orthopedic appliances in the neonatal period, proposed as an alternative for the alignment of the alveolar ridges, should begin in the first days of life until the maxillary segments and alveolar processes are aligned, the alar cartilages are shaped and the position of the philtrum and columella is improved, a process that is established at four or five months and up to six months in bilateral malformations. To date there are numerous protocols for patients with unilateral or bilateral cleft lip and palate, but there are still controversies regarding the technique, the appropriate time, type of appliances and the best time for bone grafting. Objective: To create a treatment algorithm based on current pre-surgical orthopedic treatment protocols for the management of patients with cleft lip and palate.
Key words: Pre-surgical orthopedics, cleft lip and palate, nasal conformer, nasoalveolar molding, cheiloplasty.
La fisura labio alveolo palatina llamada también hendidura orofacial es una malformación congénita unilateral o bilateral en el labio superior y el paladar, de forma total o parcial (1), debido a la falta de unión de los mamelones faciales (labio superior, reborde alveolar, el paladar duro y paladar blando), que se produce entre la sexta y décima semana de vida intrauterina (2, 3).
Esta alteración a nivel mundial ocupa el tercer puesto según el Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas y su prevalencia es de 1 de cada 1000 nacidos vivos en Estados Unidos (OMS)(4). Dentro de los países latinoamericanos; Bolivia, Ecuador y Paraguay son los países que presentan las tasas más altas de prevalencia en la región.(5, 6)
La etiología de la malformación es compleja, multifactorial y corresponde a un gran número de factores: intrínsecos y extrínsecos. Entre los factores intrínsecos están involucrados factores genéticos y hereditarios. Los factores extrínsecos abarcan causas medioambientales, trastornos nutricionales, radiaciones, fármacos, alcohol, drogas, edad avanzada de los progenitores, diabetes materna o infecciones virales. (7, 8)
El LPH se puede encontrar de las siguientes formas:
La fisura labio alveolo palatina puede estar asociada a síndromes (20%) o puede presentarse de manera aislada (80%). El diagnóstico del tipo de fisura y estructuras involucradas se realiza a través del examen clínico del recién nacido, no obstante, también se pueden detectar por ultrasonido transvaginal, fetoscopia y amniocentesis. (11)
Los defectos anatómicos afectan no solo la estética sino la funcionalidad del infante, desde trastornos en la deglución, fonación, succión, respiración oral, audición y articulación de la palabra. A nivel intraoral se presenta maloclusión dentaria, agenesia, dientes supernumerarios, erupción ectópica, entre otros defectos funcionales. (9, 12)
Los pacientes con esta malformación requieren una atención inmediata, ya que tiene un alto impacto en la función y estética facial. Es por esto que el tratamiento es complejo, debe ser multidisciplinario y de forma oportuna. (5)
El tratamiento modelo para los pacientes con labio paladar fisurado sigue considerado un objeto de debate. Existen dos principales filosofías, una que implica el uso de aparatos ortopédicos previos a la primera cirugía que moldea los segmentos maxilares, y la otra corriente que establece la reparación quirúrgica sola. (13)
La ortopedia prequirúrgica es un tratamiento que consiste en el uso de placas ortopédicas funcionales que tienen por objeto favorecer la estimulación y remodelación ósea de los segmentos nasal y alveolar, reduciendo el ancho de la fisura durante los primeros meses de vida, moldeando los cartílagos nasales y reformando la columela antes de la primera cirugía. (2, 14)
El uso de aparatos ortopédicos en el periodo neonatal, propuesta como alternativa para el alineamiento de las crestas alveolares debe comenzar en los primeros días de vida hasta que se consigan alinear los segmentos maxilares y procesos alveolares, moldear los cartílagos alares y mejorar la posición del filtrum y la columela, proceso que se establece a los cuatro o cinco meses y hasta seis meses en las malformaciones bilaterales. Este tratamiento se realiza en los primeros días de vida ya que los estrógenos de la madre presentes en la circulación del infante proporcionan la elasticidad de los procesos alveolares, por el aumento del ácido hialurónico, permitiendo el movimiento con mayor facilidad de los tejidos fisurados. Los niveles de estrógeno empiezan a disminuir a las 6 semanas de edad. El aparato ortopédico debe cambiarse cada 4 semanas y ser utilizada 24 horas diarias. (11, 15)
Una vez completado el tratamiento ortopédico antes del cierre del paladar primario, se retira el aparato y se compete a realizar la primera intervención quirúrgica que es la queiloplastía. (16, 17)
Los objetivos de la ortopedia prequirúrgica son: el alineamiento de arcos, el modelado del cartílago nasal, la reducción del ancho de la hendidura alveolar y el establecimiento de una relación normal entre la maxila y la mandíbula. (18, 19)
Se realizó una revisión de la literatura a través de la búsqueda de artículos científicos publicados, utilizando las bases de datos de Google académico, Pubmed, SCIELO, Medline, Trpdatabase, además de una búsqueda manual de libros, tesis de posgrado y artículos científicos. Número de artículos 100, y luego de los criterios de inclusión y exclusión quedamos en el número de 34 artículos.
De las fuentes referidas se seleccionaron artículos y textos con estudios centrados en el diagnóstico y terapéutica de pacientes FLAP que mencionaran a los métodos de ortopedia prequirúrgica más utilizados y palabras clave: NAM, Dynacleft y componente nasal (antena, conformador o modelador nasal) y artículos con estudios donde los pacientes presentaron fisura labio palatina uni o bilateral.
Por otro lado, fueron excluidos artículos sin autor, editor ni año de publicación, artículos que no se pudieron obtener el texto completo. Artículos que no mencionaran la ortopedia prequirúrgica ni las palabras clave: antena, conformador o modelador nasoalveolar y artículos cuya muestra relacionara síndromes asociados.
Siendo las palabras clave utilizadas: fisura labio palatina, ortopedia prequirúrgica, labio y/o paladar fisurado, presurgical nasoalveolar molding, cirugía maxilofacial.
El protocolo para la reparación de la fisura labio alveolar es el siguiente:
Si la fisura es leve (menor a 5mm), moderada (de 5 a 15mm), o severa (mayor a 15mm), se recomienda la ortopedia prequirúrgica para reducir la fisura y realizar la primera cirugía de labio. (20)
Aunque la fisura no involucre el reborde alveolar es necesario el uso de aparatos ortopédicos para redirigir la punta de la nariz y la columela.(10)
El tratamiento infantil puede ser dividido en tres fases y según la edad en:
Una vez realizado el correcto diagnóstico del paciente se debe comunicar verbalmente a los padres acerca del tratamiento más adecuado y las etapas del mismo, además de darles a conocer la importancia de que ellos colaboren con el tratamiento, no solo de la ortopedia prequirúrgica, sino de todas las cirugías que el infante tendrá durante los primeros años de vida.(21)
Por consiguiente, se sigue un protocolo de elaboración del PNAM:
El infante debe estar en posición decúbito supina al momento de introducir la cubeta y antes de profundizarla cambiar de posición a decúbito ventral para evitar la aspiración del material de impresión. Ya gelificado el material, debe retirarse de la cavidad bucal con cuidado.(22)
Posterior al uso del PNAM, se deben realizar las siguientes cirugías:
Existen numerosas investigaciones sobre el tipo de tratamiento o tipo de aparatología para tratar a los pacientes con labio paladar fisurados, desde técnicas adoptadas desde el siglo pasado hasta las más recientes. Mc Neil en 1959, establece a la ortopedia prequirúrgica con el uso de placas para moldear los maxilares en una posición que disminuya la amplitud de la fisura, antes de que los procesos dentales erupcionen, facilitando de esta manera la cirugía primaria. (1) (18, 25)
Georgide & Latham en 1975 crearon un aparato activo retenido por pines para, retraer la premaxila y expandir los segmentos posteriores simultáneamente, en un periodo de días. Hotz en el año 1987 describió el uso de una órtesis pasiva para alinear los segmentos fisurados, esta placa crea un paladar artificial que impide que la lengua se introduzca en la cavidad nasal y separe los segmentos palatinos, direccionándola a colocarse en una posición correcta en el paladar, para el lenguaje y correcta deglución, así como también la disminución del tamaño de la fisura. (2, 26)
Grayson en 1999, crea una placa intraoral para moldear el alveolo, labio y nariz, nasoalveolar moulding (NAM). Este aparato constituye una alternativa antes de la cirugía de labio y nariz. Disminuye la distancia de la hendidura alveolar intersegmento, mientras permite un aumento en el ancho del arco maxilar posterior. Modela, corrige y establece una adecuada simetría a la nariz.(2, 5) Los moldeadores nasales son aditamentos que se crearon con bases biológicas basados en la teoría de Roux que sustenta una esencial relación entre la forma, estructura y función que años más tarde, el Dr Moss dio a conocer en su teoría bajo los conceptos de matriz funcional capsular y perióstica.(13, 27)
Según Mojica en el año 2011, una gran cantidad de infantes con hendiduras orofaciales tienen un buen pronóstico a lo largo de su vida cuando son tratados con una ortopedia prequirúrgica, ya que esto fortalece sus segmentos palatinos. (28)
Otros conceptos establecen que las malformaciones que deben ser corregidas se dirigen hacia el moldeado nasal simultáneamente con la reparación labial, antes de la cirugía primaria de labio, con la utilización del molde nasoalveolar prequirúrgico, esto reduce el número de cirugías reconstructivas realizadas posteriormente con fines estéticos. (29, 30)
Han habido algunos estudios que utilizaron las denominadas placas SPECTRA que consisten en una serie de placas estáticas de acrílico para la conformación y tratamiento del reborde alveolar, éstas se cambian cada tres semanas aproximadamente y realizan las modificaciones en el modelo para confeccionar la siguiente placa a utilizar, demostrando así una conformación nasal más efectiva sin incrementos de acrílico. (31)
El advenimiento de la tecnología digital también ofrece la confección de placas conformadas por la tecnología CAD/CAM. Las ventajas van enfocadas en la reducción de la inquietud del infante y de los padres con los procesos de toma de muestra. Los scanners intraorales de velocidad rápida obtienen datos valiosos, además de predecir los efectos del crecimiento. Sin embargo, el costo y las resinas que se utilizan para la impresión del aparato no deben ser más rígidas que el polímero utilizado para la confección del PNAM.(5)
Por otro lado, la utilización de aparatos ortopédicos previo al cierre quirúrgico ha sido bastante discutida. Gran parte de la revisión y de artículos originales coinciden en que la ortopedia prequirúrgica consigue una mejora estética a nivel nasal y labial, sin embargo algunos autores señalan que los resultados no son duraderos y no evitan las correcciones quirúrgicas posteriores. (30)
Se describieron varios procedimientos quirúrgicos con diversidad de técnicas y en diferentes etapas. Millard, en 1980, describió una destreza terapéutica utilizando un dispositivo ortopédico dinámico que permite redirigir los segmentos maxilares en forma activa acompañado de la gingivoperiostioplastía (GPP). Este procedimiento consiste en realizar incisiones y el levantamiento de colgajos gingivoperiósticos en el lugar de la fisura cerrándola a manera de túnel, favoreciendo el crecimiento y desarrollo maxilofacial, devolviendo la integridad de la maxila como resultado de la neoformación ósea.(32, 33)
Si bien la evidencia respalda el uso de aparatología ortopédica prequirúrgica, es difícil establecer numéricamente la ventaja con respecto al no uso de esta técnica.
La percepción del dolor por parte del paciente es un factor importante a considerar. Según un estudio realizado por Yudivich y cols en 2018, demostraron que existe dolor durante la toma de impresión y colocación de aparato ortopédico, no así en periodos de reposo con el aparto ni durante el acto alimentario (34).
El primer paso en la planificación de un tratamiento es establecer que manejo se llevará a cabo, qué cirugías y a qué edad se deben realizar.
Los procedimientos quirúrgicos son pasos indispensables en la reparación del labio y el paladar fisurado; sin embargo, su resultado es mejorado con el uso previo de aparatos ortopédicos prequirúrgicos, ya que estos mejoran la alimentación y respiración nasal del neonato y reducen la regurgitación nasal. Guían el crecimiento de los procesos maxilares, crestas alveolares, y moldean el cartílago nasal. Alcanzando una rehabilitación más confiable y fisiológicamente apta.