Se presenta una paciente de 21 años diagnosticada con Clase I esquelética, normodivergente, clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, órgano dentario (O.D) 13, 23 y 42 ectópicos, apiñamiento severo superior e inferior, mordida profunda, líneas medias dentales no coincidentes. Los objetivos del tratamiento fueron corrección del perfil labial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, incorporación de los órganos dentarios O.D 13,23 y 43 al arco, obtener clase I caninas bilateral, obtener la clase II molar funcional bilateral, corrección de overjet y overbite, corrección de líneas medias dentales, ameloplastias de O.D 11 y 21, mantener las relaciones esqueléticas, mejorar estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva. La aparatología utilizada: brackets prescripción Roth .022” x .028”, tubos bondeables en 6’s y 7’s. El tratamiento se llevó a cabo mediante exodoncia de O.D 14, 24, 42, alineación, nivelación, cierre de espacios, detallado y retención a través de circunferencial superior e inferior y fijo de 15 a 25 y de 33 a 43. Tiempo de tratamiento activo: dos años cinco meses.
Palabras clave: apiñamiento severo, exodoncia, incisivo inferior, ectópico, mordida profunda.
We present a 21-year-old patient diagnosed with skeletal Class I, normodivergent, bilateral molar class I, bilateral canine class II, ectopic tooth (OD) 13, 23 and 42, severe upper and lower crowding, deep bite, dental midlines not coincides The objectives of the treatment were correction of the lip profile, correction of maxillary and mandibular crowding, incorporation of OD 13, 23 and 43 to the arch, obtaining bilateral canine class I, obtaining bilateral functional molar class II, correction of overjet and overbite, correction of dental midlines, ameloplasties of O.D 11 and 21, maintain skeletal relationships, improve periodontal status, achieve correct intercuspation, canine disocclusion guide and incisive guide. The equipment used: Roth prescription brackets .022” x .028”, bondable tubes in 6’s and 7’s. Treatment was carried out by extraction of O.D 14, 24, 42, alignment, leveling, space closure, detailing and retention through upper and lower circumferential and fixed from 15 to 25 and from 33 to 43. Active treatment time: two years five months.
Key words: severe crowding, extraction, lower incisor, ectopic, deep bite.
La terapia de extracciones con motivos ortodónticos es una práctica frecuente en el tratamiento de maloclusiones dentarias, la decisión crítica es determinar qué dientes se extraerán por lo que se deben considerar varios aspectos, como la salud periodontal, la mecánica ortodóncica, las alteraciones funcionales, estéticas y la estabilidad del tratamiento.1,2 Las extracciones de premolares son las más comunes sin embargo otra opción puede ser la de un incisivo, cuando realizamos el análisis de Bolton podemos ocasionalmente descubrir discrepancias entre los dientes superiores e inferiores, encontrando una deficiencia en el ancho mesiodistal de las piezas anterosuperiores o un exceso en las piezas anteroinferiores, lo cual nos puede llevar a plantear una opción adicional de tratamiento: la extracción de un incisivo inferior.3 El tratamiento de ortodoncia con extracción de un incisivo inferior es un enfoque atípico de extracciones que se planifica bajo ciertas circunstancias, después de un adecuado diagnóstico del caso clínico. Para valorar su extracción es necesario tener en cuenta ciertos requisitos como la existencia de dentición permanente, potencial de crecimiento mínimo, clase I de Angle, tejidos periodontales sanos, overbite y overjet disminuidos, discrepancia óseo dental negativa de más de 5 mm en la región anterior, considerar que el espacio remanente pueda ser cerrado fácilmente de forma natural o con aparatología ortodóntica.4 Como desventajas más frecuentes es la posibilidad de aparición de triángulos negros o la pérdida de la papila interdental entre incisivos y caninos inferiores, posible compromiso de la salud de los tejidos de soporte produciendo enfermedades gingivales y periodontales.5 Esto va a depender en parte del clínico ya que la clave para poder evitar este efecto secundario, se hace necesario un adecuado cierre de espacios inferior con movimientos de traslación de los incisivos y caninos, evitando al máximo la inclinación de las coronas hacia mesial.2 Esta alternativa de tratamiento tiene varios beneficios como reducir el tiempo de tratamiento, limitación de recidiva debido a que el ancho intercanino no se altera notablemente; se obtiene una mejoría en la posición del labio inferior y de tejidos que lo rodean, ya que al eliminar la tensión muscular se obtiene un cierre labial armónico y no forzado; ocurre una gran mejora en la salud periodontal, ya que al eliminar el apiñamiento antero-inferior la higiene oral se facilita y por lo tanto existe una mejoría en el tejido gingival; el anclaje no representa un problema aún en ausencia de pilares posteriores.4,6 Algunos aspectos deben ser considerados para definir que incisivo será extraído, entre ellos tenemos: la cantidad de espacio que se necesita, la relación entre la línea media superior e inferior, el estado periodontal, radicular o coronal, caries, necrosis pulpar, pueden llevar a la elección de la extracción de un incisivo, incluso si, ortodónticamente, no es el diente que se hubiera elegido extraer.7,8 Faerovig, Duron y Ramos señalan que la extracción del incisivo lateral es generalmente preferida porque es menos notoria en la estética, pero el incisivo que está más fuera del arco natural y más cercano al apiñamiento es usualmente el mejor candidato para extracción, ya que al estar un una posición más ectópica se limita el movimiento innecesario de muchos dientes, y por tanto previene la recidiva y reapertura del espacio. 7,9,10
Paciente de 21 Años, al motivo de consulta refiere “Mis dientes están muy chuecos”.
Estudios extraorales de inicio en el análisis clínico en la figura 1 se aprecia la línea media dental superior coincidente con la facial y la inferior desviada 3 mm a la derecha. En el perfil el labio superior se encuentra a -2 mm y el labio inferior a 0 mm en referencia con la línea estética de Ricketts.
Al análisis radiográfico se observa la clase I esquelética, patrón de crecimiento normodivergente, los incisivos superior e inferior están retroinclinados respecto a su base ósea y vías aéreas superior e inferior permeables figura 2. En la radiografía panorámica figura 3 32 dientes presentes, con cuatro terceros molares impactados.
Estudios de inicio intraorales en la figura 4, mordida profunda, 6 mm de overjet, 100 % de overbite, presenta las líneas medias dentales no coincidentes relación molar clase I bilateral y relación canina clase II bilateral. Las fotos oclusales figura 5 indican la arcada superior e inferior de forma cuadrada, apiñamiento severo superior e inferior, con los órganos dentarios O.D 13, 23 y 42 ectópicos.
Para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, incorporación del O.D 43, 13 y 23 al arco se realizó exodoncia del O.D 14,24 y 42, alineación y nivelación iniciando con un bondeo seccional en superior e inferior del O.D 17 al 13, del 27 al 23, del 37 al 33 y del 47 al 43, manguera de protección de 12 a 22 y open coil de 33 a 43. A los cinco meses bondeo completo, colocación de bite turbos en O.D 16, 26 y secuencia de arcos: Niquel Titanio 0.012”, 0.014”, 0.016”,0.018 “ superior e inferior, acero 0.018”,0.020”. Para obtener la clase I canina bilateral se realizó distalización de OD.13 y 23 mediante anclaje mínimo en sector posterior, uso de cadenas intermaxilares y elásticos vector clase I 3/16 4,5 oz. Para conseguir la clase II molar funcional bilateral a través de mecánica de elásticos vector clase III 3/16 6 ½ oz. Para corrección de overjet y overbite se empleó retracción dental mediante cadenas intermaxilares, intrusión del sector anterosuperior y anteroinferior junto con mecánica de dobleces de segundo orden y curva inversa. Para la corrección de líneas medias dentales se realizó mecánica de elásticos intermaxilares de LM 3/16 6 ½ oz. Finalmente, en la etapa de detallado para lograr la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se usaron arcos de acero rectangular 0.019*0.025” y 0.021*0.025” con dobleces de primer, segundo y tercer orden, elásticos en delta 1/8 6 ½ oz. Se indicaron retenedores circunferenciales superior e inferior con cinturón vestibular y fijo de OD 15 a 25 y del 33 a 43.
En los estudios finales extraorales en la figura 6 de frente se observa una sonrisa armónica, coincidencia de la línea media dental superior respecto a la línea media facial, en la de perfil final figura 7 se mantuvo el perfil labial respecto a la línea estética de Ricketts a pesar de las extracciones que se le realizo.
Se ve la liberación del apiñamiento en la figura 8 superior e inferior, se incluyó el O.D 13 y 23 al arco, se cambio la forma oval de ambas arcadas.
En los estudios intraorales finales se observa las líneas medias dentales superior e inferior no coincidentes por ausencia del O.D 42 figura 9, se obtuvo clase II molar funcional bilateral, se consolido la clase I canina bilateral, se resolvió la mordida profunda y se obtuvo oclusión funcional, overjet y overbite adecuados.
En la radiografía panorámica figura 10 se ve el paralelismo radicular, con 25 dientes presentes, la ausencia de terceros molares superiores e inferiores y de O.D 14,24 y 42.
El tiempo total de tratamiento fue tres años cinco meses y para la retención y estabilidad postratamiento se recomendó figura 11 utilizar retenedor fijo de OD 15 a 25 y del 33 a 43 y a su vez circunferencial superior e inferior con cinturón vestibular.
En ortodoncia contamos con diferentes alternativas para conseguir el espacio necesario y lograr una estabilidad en las arcadas dentarias tanto en estática como en dinámica, considerando como las principales: el aumento del tamaño de los maxilares, la proinclinación, stripping y extracciones dentarias. Ésta última, ha constituido una práctica común desde 1757 cuando Bourdet recomienda la remoción de premolares para aliviar el apiñamiento. Como en el caso de la paciente del CESO que se realizó la extracción del OD 14 y 24 para liberar el apiñamiento en maxilar.11 Autores como Almeida, Cavazos señalan que la extracción de un incisivo inferior representa una alternativa terapéutica en el tratamiento de ciertas anomalías y debe ser considerado como una opción de tratamiento para determinados casos. Pacientes sin crecimiento o con poco potencial de crecimiento cuyo motivo de consulta no incluya mejorar, cambiar o alterar el perfil de los labios y que además reúnan los requisitos mínimos intraorales de relaciones molares derecha e izquierda de Clase I, apiñamiento severo superior e inferior, con discrepancia de Bolton.12,13 Bahreman menciona que la evidencia científica de esta modalidad de tratamiento demuestra que los pacientes con agenesia de un incisivo inferior no comprometen ni la estética, ni la función masticatoria.14 El cambio menor causado en el ancho intercanina mandibular puede considerarse un factor que contribuyó a aumentar la estabilidad de la alineación, disminuyendo la recidiva.15 García comenta como inconveniente al realizar este tipo de extracciones es la no coincidencia de las líneas medias dentarias maxilar y mandibular. En muchos de los casos se requiere de un pulido interproximal en la zona anterosuperior para compensar la diferencia de tamaño dentario, es necesario realizar un tratamiento periodontal previo y obtener en el paciente un buen control de la higiene oral.16 En el CESO la paciente inicio con una relación clase I molar, una discrepancia arco diente inferior negativa moderada a severa, concentrada en incisivos y caninos, una discrepancia de Bolton anterior por exceso de masa inferior > 4 mm y presentaba disminución del overbite y overjet realizando la extracción del O.D 42.
Durante la evaluación de cada caso es importante siempre realizar diferentes estudios tomando en cuenta los riegos y beneficios, para asegurar los objetivos planteados, el éxito dependerá de un diagnóstico y plan de tratamiento adecuados. La extracción de un incisivo inferior como plan de tratamiento para la corrección de un apiñamiento anteroinferior o de un problema de Bolton se debe considerar dentro de las posibilidades terapéuticas como una opción válida ya que mantiene la estética facial proporcionando una mejor salud periodontal y permitiendo una oclusión estable y balanceada.