El propósito del siguiente caso clínico es mostrar el camuflaje ortodóntico como alternativa de tratamiento en paciente femenina de 18 años, con maloclusión Clase III esquelética y laterognasia, asimetría facial leve, mesofacial, perfil recto, clase III molar y canina izquierda subdivisión, laterales superiores con microdoncia, mordida cruzada anterior con apiñamiento ligero inferior y línea media dental y facial desviada a la derecha. Se llevó a cabo con brackets Roth 0.018 por medio de la extracción unilateral de primer premolar inferior izquierdo y retracción anteroinferior mediante arco de cierre con loop. Los objetivos fueron mantener clase I molar y canina derecha, establecer clase I canina y clase III molar funcional izquierda, eliminar lateroclusión estableciendo correcta sobremordida horizontal con líneas medias dentales coincidentes y mejorar estética facial. Finalizó de manera exitosa, se consolidó clase I molar y canina derecha, se estableció clase I canina y clase III molar funcional izquierda; se corrigió la mordida cruzada anterior y lateroclusión estableciendo adecuada sobremordida horizontal y vertical, se eliminó apiñamiento, líneas medias dentales son coincidentes y se mejoró la asimetría logrando una sonrisa armoniosa y estética. Concluyendo que fue importante conocer el origen y severidad de la maloclusión clase III con laterognasia para poder determinar que el camuflaje era el plan de tratamiento adecuado y que este fuera satisfactorio cumpliendo con los objetivos.
Palabras clave: Maloclusión clase III, laterognasia, camuflaje ortodóntico, extracción unilateral.
The purpose of the following case report is to show orthodontic camouflage as an treatment alternative in an 18-year-old female patient with skeletal Class III malocclusion and laterognathia, mild facial asymmetry, mesofacial, straight profile, molar class III and left canine class III subdivision, upper laterals with microdontia, anterior crossbite with mild lower crowding and dental and facial midline deviated to the right. The treatment was carried out with Roth 0.018 braces, unilateral extraction of a lower left premolar and lower anteroinferior retraction with closing loop arch. The objectives were to keep molar and right canine class I and establish left canine class I and functional molar class III, eliminate latero-occlusion, establish correct horizontal overbite with coincident dental midlines and improve facial esthetics. The case was finished successfully, molar, and canine class I on the right side were consolidated, canine class I and functional left molar class III were established; anterior crossbite and latero-occlusion were corrected establishing adequate horizontal and vertical overbite, crowding was eliminated, dental midlines were coincident, and asymmetry was improved, achieving a harmonious and esthetic smile. Concluding that it is important to know the origin and severity of the class III malocclusion to determine the treatment plan and carry it out satisfactorily accomplishing the objectives.
Key words: Class III malocclusion, laterognathia, orthodontic camouflage, unilateral extraction.
La maloclusión de clase III esqueletal tiene un impacto negativo sobre las estructuras faciales y dentales de las personas y dependiendo de la severidad pueden llegar a afectar la calidad de vida. (1, 2) Las maloclusiones están en el tercer lugar de prevalencia de patologías en Salud Bucodental, y en México representan 75% de los individuos, de las cuales la maloclusión clase III la representan los hombres en un 10% y un 7% las mujeres, (3) que corresponde del 8% al 22% de todos los pacientes de ortodoncia. (4) En la maloclusión Clase III se atribuye que 24.6% de los casos tiene un origen dentoalveolar y en un 75.4% esqueletal, de los cuales un 47.4% por problemas en la mandíbula, 19.3% al maxilar y 8.7% a la combinación de ambos. (5, 6) La clase III de Angle se caracteriza por una posición mesial del primer molar mandibular permanente con respecto al primer molar maxilar permanente, (7) mordida cruzada anterior, inclinación compensatoria de los incisivos superiores hacia vestibular e inferiores hacia lingual. (1, 6)
La maloclusión de Clase III es de etiología multifactorial que genera desplazamientos mesiales mandibulares. (8) Además la ausencia congénita de dientes y/o la reducción del tamaño de los dientes como incisivos laterales maxilares puede conducir a una reducción en la sobremordida horizontal y vertical, por lo que una discrepancia de Bolton es importante para determinar la opción de tratamiento más adecuada. (9)
Puede presentarse desviación de las líneas medias dentales relacionadas al rostro por exceso mandibular unilateral mayor a 2 mm, lo que conlleva a una desviación de la línea media dentaria y del mentón creando una asimetría facial. (10) Los pacientes con asimetría craneofacial leve y una estética facial aceptable (8) no suelen someterse a cirugía ortognática (11) si no que pueden beneficiarse de un tratamiento de ortodoncia no quirúrgico. (7, 12, 13) Se puede considerar el camuflaje ortodóntico si el paciente rechaza su opción quirúrgica (14) ya que puede verse disuadido por el riesgo de la cirugía, el alto costo y el largo tiempo de recuperación, aun cuando el resultado sea comprometido. (10, 15) Las consideraciones e indicaciones para el camuflaje son: Estética facial aceptable, crecimiento finalizado, discrepancia esquelética leve a moderada de menos de -5.8 milímetros de Wits, patrón facial aceptable y discrepancia oclusal con bajo grado de compensación dentaria y apiñamiento de leve a moderado. (5, 6,12,16) La única forma de camuflar la Clase III esquelética es a través de compensaciones dentoalveolares (1, 12, 15) teniendo como objetivo principal, la función y la estética dental del paciente (9, 15) donde mejora poco o nada el perfil facial (2, 17) logrando una oclusión aceptable y estable sin daño alguno a los tejidos. (17, 18)
El tratamiento de camuflaje se puede realizar con uso de elásticos intermaxilares Clase III (4) sin embargo, como anclaje tienen su propio riesgo-beneficio, (4, 6, 8, 14, 17) también con distalización de la dentición mandibular o con extracciones dentales, (4) las cuales por lo general, son de premolares y cuando se realizan en una de las arcadas dentarias, la relación molar quedaría finalizada en Clase II o Clase III. (19) En los casos que se presentara una desviación de la línea media dentaria inferior, el enfoque debería ser extraer solo un premolar inferior del lado clase III, una desventaja seria que a pesar de lograr una clase I canina, la clase III molar requiere ajustes para obtener una oclusión adecuada (19) con la ventaja de que simplifica el tratamiento y tiende a reducir el tiempo del tratamiento. (16)
El objetivo de este estudio es presentar el reporte de un caso clínico Clase III con laterognasia tratado con camuflaje ortodóntico mediante extracción unilateral de premolar inferior.
Paciente femenina de 18 años, con motivo de consulta “Quiero que estén parejos los dientes de adelante”.
Presenta biotipo facial mesofacial con perfil recto y asimetría facial por desviación mandibular a la derecha y sonrisa baja (Figura 1 A).
En el análisis intraoral se observa dentición permanente, moderado apiñamiento inferior, clase molar y canina III izquierda subdivisión, microdoncia de incisivos laterales superiores con mordida cruzada anterior desviada a la derecha debido a lateroclusión, así como la presencia de terceros molares (Figura 1 B).
En el análisis de modelos forma de arcos ovoides, línea media dental inferior desviada 3.5 mm a la derecha, sobremordida horizontal de -2.0 mm y vertical de 0 mm, discrepancia de longitud de arco superior de 1.4 mm e inferior de -3.9 mm con una curva de Spee de 1mm. Análisis de Bolton con exceso mandibular de 6.1 mm de 6 a 6 y de 3.7 mm de 3 a 3 por microdoncia en los laterales (Figura 2).
En la radiografía panorámica se observa presencia de terceras molares, relación corono-radicular de 1:2 con regular paralelización y dilaceración radicular en los órganos dentales (O.D.) 15 y 35 (Figura 3 A), así como cuerpo mandibular izquierdo ligeramente más largo y rama más corta en comparación al lado derecho ocasionando laterognasia de acuerdo con el análisis de Thilender (Figura 3 B y Tabla 1).
En la radiografía lateral de cráneo se observa un estadio 6 “completación” sin remanente de crecimiento puberal según Lamparski y vías aéreas inferiores permeables (Figura 4 A). Se realizó trazado cefalométrico de Steiner con Software Dolphin Imaging 9.0 (Figura 4 B) en el cual observamos Clase III esqueletal por cuerpo mandibular aumentado, con incisivos superiores e inferiores proinclinados e inferiores protruidos (Tabla 2).
Consolidar clase I molar y canina derecha y establecer clase I canina izquierda con clase III molar funcional, eliminar lateroclusión estableciendo correcta sobremordida horizontal y vertical para adecuada guía anterior, liberar el apiñamiento, líneas medias dentales coincidentes y mejorar estética facial.
Cirugía ortognática o microimplantes para distalización del sector inferior izquierdo.
Extracción del órgano dental 34 y colocación de brackets Roth 0.018” Nu-Edge (TP Orthodontics®) cementados con resina ENLIGHT LIGHT CURE ADHESIVE (Ormco) siguiendo las instrucciones del fabricante y bandas superiores con tubo doble e inferiores con tubo sencillo cementadas con TransbondTM Plus (3MTM) siguiendo las instrucciones del fabricante y colocación de arco lingual.
En la fase de alineación y Nivelación se realizó con secuencia de arcos 0.014”, 0.016” níquel titanio (NiTi) con laceback para retracción O.D. 33 al área de la extracción (Figura 5 A), así como 0.016” y 0.018” en acero inoxidable (SS).
En su fase de trabajo se realizó un arco de cierre con loop en 0.018” SS inferior para la retracción del sector anterior (Figura 5 B) y arcos 0.016 x 0.022” SS con uso de cadena elástica inferior para la consumación de los espacios (Figura 5 C), así como resortes abiertos en los laterales superiores con microdoncia para generar el espacio mediodistal correcto (Figura 6 A); posteriormente se remitió a rehabilitación para colocación de resinas y corregir el ancho mesiodistal de los O.D. 12 y 22. Además se colocó barril de rotación en O.D. 23 para mejorar asentamiento de la clase I canina, así como tieback superior derecho para consolidar espacio entre lateral y canino (Figura 6 B). Se remite al paciente a la toma de ortopantomografía para realizar la recolocación y establecer paralelismo radicular, después se remite a extracción de terceros molares.
Durante su fase de finalización y detallado se coordinaron arcadas en 0.017” x 0.025” SS superior e inferior y consolidación de espacios remanentes con cadenas elásticas. Además del uso de elásticos 3/16 4.5 Oz Zoo Pack (Ormco) clase II para culminar asentamiento (Figura 6 C). Se retiró aparatología tras 2 años 8 meses de tratamiento, como retención se indicó aparato circunferencial superior con pantalla anterior y retenedor fijo inferior de 3 a 3 aunado a un essix (Figura 7).
Se mejoró la estética facial de la paciente mejorando la asimetría y logrando una sonrisa armoniosa y estética (Figura 8 A). Se consolidó clase I molar y canina derecha y se estableció clase I canina izquierda con clase III molar funcional, se corrigió mordida cruzada anterior y la lateroclusión estableciendo una adecuada sobremordida horizontal y vertical, se liberó el apiñamiento y las líneas medias dentales son coincidentes así como la rehabilitación con resina de los O.D. 12 y 22 (Figura 8 B), observándose también en los modelos de estudio finales una sobremordida horizontal de 3 mm y vertical de 2.5 mm, sin discrepancias de longitud de arco, líneas medias dentales coincidentes y sin curva de spee (Figura 9). En la ortopantomografía se observa un buen paralelismo radicular y ausencia de terceros molares (Figura 10 A). Se mantuvo el patrón facial y redujo la discrepancia esqueletal retrayendo el punto B como puede observarse en la radiografía lateral de cráneo final y sobreimposiciones (Figura 10 B y C). Se remitió a la paciente para la rehabilitación de sus caries. La paciente estudia odontología y se mostró muy satisfecha con los objetivos cumplidos y los resultados obtenidos.
Kawai & cols., 2022 (5) refieren que cuanto más grave sea la discrepancia esquelética, más grave será el trastorno funcional masticatorio, sin embargo, no tuvieron una diferencia significativa en la función masticatoria entre los casos de ortodoncia de camuflaje y quirúrgica, como en el presente caso clínico donde los resultados en la función masticatoria son satisfactorios.
Reis & cols., 2021 (1) puntualizan que tanto el camuflaje como en el tratamiento quirúrgico mejoran el atractivo de la sonrisa de los pacientes con clase III esquelética por lo que estamos de acuerdo ya que los cambios en la sonrisa de la paciente son positivos y resultaron atractivos y satisfactorios para la paciente.
Coincidimos con Bou Wadi & cols., 2020 (2) que en algunos casos, se puede corregir la maloclusión dentaria con ortodoncia de camuflaje logrando una oclusión estable y funcional, pero es posible que no se logre una estética ideal del perfil facial, sin embargo no coincidimos con Nallely & cols., 2019 (3) donde menciona que mediante camuflaje sería imposible lograr una correcta posición mandibular y adecuada relación vertical y horizontal ya que en nuestro paciente logramos una buena posición y estabilidad mandibular.
Por otra parte, Moresca & cols., 2021 (19) mencionan que finalizar la oclusión con los molares en Clase III es un poco más compleja, se recomienda eliminación de la angulación distal de primeros molares inferiores y una pequeña intrusión de segundos premolares superiores para un mejor asentimiento oclusal y evitar interferencias durante las funciones mandibulares.
Por último, el tratamiento mediante camuflaje ortodóncico siempre creará polémica entre los especialistas ya que se debe tener un conocimiento claro sobre los pros y contras, obviamente, los riesgos de la cirugía pueden ser mucho mayores que los que presentan los pacientes tratados con camuflaje según Mazzini & cols., 2017 (20) por lo que en el presente caso clínico la paciente optó por someterse a tratamiento de camuflaje y evitar un tratamiento invasivo, resultando favorable gracias a que sus discrepancias esqueléticas, faciales y dentales eran leves estando dentro de los rangos recomendados para el camuflaje ortodóncico.
En pacientes clase III esqueletal con asimetrías faciales es importante conocer su origen y severidad para poder determinar el plan de tratamiento y que este resulte satisfactorio, en este caso clínico al tener una discrepancia esqueletal con leve y un perfil facial aceptable permitió realizar un camuflaje obteniendo excelentes resultados dentoalveolares cambiando la postura mandibular con aceptable armonía facial y una sonrisa que genera seguridad en la paciente.