Introducción: El sistema Invisalign consiste en emplear alineadores estéticos removibles, los cuales han sido creados para satisfacer las necesidades estéticas de un paciente adulto que se niega a los tratamientos convencionales, siendo esta una de sus ventajas más importantes en su implementación. Objetivo: Identificar las ventajas y limitaciones de los sistemas de alineadores estéticos Invisalign a través de la evidencia en la literatura. Materiales y método: Se realizó una revisión narrativa en las bases de datos PubMed y Google Scholar, enfocándose en las características, manejo, indicaciones y contraindicaciones de la técnica Invisalign, con el fin de identificar las posibilidades y limitaciones. Resultados: Del total de los artículos analizados, se seleccionaron un total de 13 artículos que cumplieron con los criterios de selección. Dentro de las principales ventajas se evidenció la gran estética y comodidad en el paciente, además de emplear fuerzas ligeras las cuales protegen el componente periodontal. Dentro de las limitaciones, se observa que no todas las maloclusiones son tratables con ella y, es fundamental la cooperación del paciente para un tratamiento exitoso. Conclusión: Los alineadores Invisalign son una gran alternativa para los tratamientos de maloclusión, debido al componente estético y la comodidad que presentan, sin embargo, poseen un alto costo asociado y la evidencia en su mayoría está enfocada a casos de maloclusión simple. La experiencia del profesional odontólogo es fundamental para la indicación del sistema.
Palabras clave: Invisalign; alineadores; ventajas; beneficios.
Introduction: The Invisalign system consists of using removable aesthetic aligners, which have been created to meet the aesthetic needs of an adult patient who refuses conventional treatments, this being one of its most important advantages in its implementation. Objective: To identify the advantages and limitations of the Invisalign aesthetic aligner systems through the evidence in the literature. Materials and method: A narrative review was carried out in the PubMed and Google Scholar databases, focusing on the characteristics, management, indications and contraindications of the Invisalign technique, in order to identify the possibilities and limitations. Results: This system presents great aesthetics and comfort in the patient, in addition to using light forces which protect the periodontal component. Within the limitations, it is observed that not all malocclusions are treatable with it and the patient's cooperation is essential for a successful treatment. Conclusion: Invisalign aligners are a great alternative for malocclusion treatments, due to the aesthetic component and the comfort that they present, however, they have a high associated cost and the evidence is mostly focused on cases of simple malocclusion. The experience of the dental professional is essential for the indication of the system.
Key words: Invisalign; aligners; advantage; Benefits.
Autor responsable: Francesca Belén Constanzo Santander, Cirujano Dentista, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile. Dirección: La Castellana Norte 100, departamento 166, Las Condes, Santiago, Chile. Teléfono: +56985995367
Uno de los principales motivos de los pacientes para no acceder a un tratamiento ortodóntico radica en la falta de estética de los dispositivos empleados, lo cual puede repercutir negativamente en su autoestima; adicionalmente la aparatología fija genera retención de placa y sintomatología dolorosa (1). Es por ello, que los aparatos de ortodoncia con mayor estética han tenido un aumento exponencial en la preferencia de los pacientes adultos.
Los aparatos termoplásticos se introdujeron en ortodoncia por Kesling (1945), con el objetivo de obtener la alineación dental en etapas finales del tratamiento (2) y desde entonces han sufrido diferentes modificaciones; la técnica de alineadores termoplásticos ha sido propuesta por diferentes autores como una alternativa de tratamiento ortodóntico o un complemento a la aparatología fija.
A fines de la década de 1990, Align Technology Inc. introdujo la técnica de Invisalign, que consta de impresiones que permiten la construcción de moldes precisos que se pueden escanear para producir un modelo 3D virtual. El dentista puede manipular este modelo tridimensional y así, guiar los dientes de manera efectiva y progresiva a sus posiciones programadas a través de un software patentado. Ésto, se puede usar para producir una serie de alineadores de plástico transparente que corrigen la maloclusión de manera constante, donde se instruye al paciente para que use dicho alineador durante aproximadamente 20 horas por día, pudiendo cambiarse éstos aproximadamente cada dos semanas (2)(3); cada alineador mueve los dientes de 0.25 a 0.33 mm. hacia la posición deseada antes de pasar al siguiente de la serie hasta lograr el resultado final (4), convirtiendo el concepto de Kesling en una opción de tratamiento de ortodoncia exponencial.
Dado lo anterior, el objetivo del presente artículo fue identificar las ventajas y limitaciones de los sistemas de alineadores estéticos Invisalign a través de la evidencia en la literatura.
Se realizó una revisión narrativa enfocada a identificar las ventajas y limitaciones de los sistemas de alineadores estéticos Invisalign. Para la búsqueda de la literatura se utilizaron las bases de datos PubMed y Google Scholar; se consideraron estudios publicados en los últimos 10 años que contuvieran las siguientes palabras tanto en español como en inglés: Invisalign, alineadores, ventajas o beneficios.
Una vez realizada la búsqueda se seleccionaron los artículos que cumplieran con el título y objetivo del artículo. Todas las publicaciones que se relacionasen con el tema a estudio, o no cumplían visiblemente con los diseños de estudio que se requerían para este trabajo, fueron excluidos.
El sistema Invisalign además de satisfacer las necesidades estéticas de los pacientes logra tratamientos con movimientos más precisos tales como: cierre de espacios, alineamiento después de la reducción interproximal, expansión dental, distalización, tratamiento en apiñamiento leve o moderado de 1-6 mm de discrepancia, arcos estrechos y recidivas en casos tratados con aparatología fija. Éste sistema emplea fuerzas ligeras las cuales protegen el componente periodontal, algo que es sumamente importante en los pacientes quienes presenten alteraciones con patologías de este componente; esto es debido a que la regeneración de las fibras periodontales de estos pacientes se encuentra relentecida (1). Debido a los avances de la tecnología y los constantes estudios, este tratamiento ha experimentado mejoras en varios aspectos, como diferentes diseños, nuevos materiales con propiedades mecánicas satisfactorias y el uso de agentes auxiliares, como cortes de precisión, asociación con aditamentos, anclaje con mini-implantes y aleaciones de caucho que fueron diseñadas para permitir un tratamiento biomecánico adicional (4).
Por ejemplo, según Khosravi et al. en los casos de mordida abierta se ha demostrado que la forma y la ubicación de un accesorio para la extrusión de los incisivos, afectan la retención de los alineadores. Incluso con la extrusión de los dientes anteriores, una ventaja de usar alineadores removibles invisibles es el efecto de intrusión posterior que los alineadores tendrán en los dientes posteriores, lo que también facilita el cierre de la mordida abierta anterior. Este efecto secundario intrusivo sería beneficioso en el tratamiento de casos con apiñamiento y sobremordida mínima (5)(6). Según Charalampakis, los movimientos más inexactos identificados en su estudio acerca de Invisalign eran la intrusión de los incisivos y la rotación de los caninos. Al contrario, los movimientos verticales, y los horizontales de todos los incisivos, parecían ser exactos. Gu, concluyó que los alineadores eran muy exitosos mejorando la alineación anterior, las relaciones transversas, y el sobrepase; ligeramente exitoso mejorando la línea media y el resalte; y exitoso mejorando la oclusión bucal (6). Por otro lado, no existen publicaciones en relación a la predictibilidad de la mesialización de la arcada inferior, sí en cuanto al movimiento coronal mesial de incisivos hacia el espacio de extracción del incisivo adyacente para el tratamiento de la Clase III dentaria (7).
Gracias a que su planificación realizada mediante un software, éste permite establecer la dirección y magnitud del movimiento dental de cada pieza de manera individual, visualizar los objetivos del tratamiento permitiendo conocer el tiempo de tratamiento en la mayoría de los casos (1), logrando atenciones de sillón más cortas (8).
Al tratarse Invisalign de férulas transparentes y de un grosor pequeño, la estética es su principal ventaja frente a la técnica convencional por ser casi invisibles a cierta distancia mimetizándose con el color de las piezas dentales. Los attachments que se colocan en los dientes se realizan con resina del mismo color del diente evitando cambios en la estética y, al ser removibles permiten al paciente quitárselo para comer o en eventos especiales, además de ser alternativa para los pacientes con alergias a los metales (9). La higiene oral se ve mejorada a diferencia de la ortodoncia fija, donde existe dificultad para realizar los procedimientos de higiene dental por la presencia de brackets, bandas y arcos, lo que impide una higiene óptima de la cavidad oral y favorece la acumulación de biopelícula dental, que a su vez puede conducir al desarrollo de lesiones de manchas blancas, caries y dañar seriamente el periodonto (4), además de reducir drásticamente el riesgo de descalcificación o abrasiones en el esmalte, minimizada por el uso de éstos alineadores removibles (3).
A nivel periodontal, evita el desarrollo de defectos óseos por sobrecarga oclusal, lo que indica un menor riesgo durante el tratamiento; lo que beneficia el uso en pacientes con problemas periodontales (1).
Asimismo, los parámetros que influyen en la efectividad biomecánica de los alineadores son las características del material, el grosor, la capacidad de ajuste del alineador a los dientes o cualquier accesorio, el tiempo de uso y la cantidad de fuerza para generar el movimiento dental; donde el grosor usado en el sistema Invisalign es de 0.7 mm estando dentro del rango de fuerzas de ortodoncia aceptable (0.4, 0.5, 0.75 mm para lograr una baja rigidez inicial y evitar una sobrecarga de las piezas dentales) (9).
En general, se ha observado una reducción en la tasa de reporte de dolor experimentado durante el tratamiento a diferencia de la ortodoncia convencional, donde la mayor parte del dolor se observa después de 24 horas y disminuye hasta casi el nivel inicial después de 7 días (10), a diferencia de los aparatos invisibles y removibles que producen fuerzas intermitentes, que permiten la reorganización de los tejidos antes de la aplicación de fuerzas compresivas (4). En un estudio realizado por Fujiyama et al., aproximadamente el 11 % (10/90 casos) de los casos de Invisalign se quejaron de dolor o incomodidad significativos; el dolor desapareció a los 5 días, y aproximadamente el 3% (369/12.311) del total de cubetas tuvieron problemas, evidenciándose que la mayoría de los motivos de dolor o incomodidad en los casos de Invisalign fueron la deformación de las cubetas. Por otro lado, algunos pacientes experimentaron no referido a los alineadores, sino que dolor relacionado con el cambio en la morfología gingival debido a la erupción de los terceros molares, hinchazón de la encía debido a una higiene oral deficiente, y uso ineficiente del alineador (mala cooperación) que no se incluyeron en el estudio citado (10).
Pese a lo anteriormente citado, actualmente se ha reportado que Invisalign no permite resolver todos los casos de maloclusión. No se recomienda en tratamientos con maloclusiones más complejas como rotación de dientes cilíndricos debido a falta de espacios interproximales y control limitado, así como en casos de mordida profunda severa, casos con extracciones de premolares, piezas giradas severamente (1), pacientes con problemas periodontales, arcadas con múltiples pérdidas dentales, dientes con coronas clínicas cortas y discrepancias entre oclusión céntrica y relación céntrica (4). Gu et al., indicó que Invisalign y los aparatos fijos son similares corrigiendo rotaciones, alturas marginales, cierre del espacio y alineación de la raíz, pero los aparatos fijos son superiores corrigiendo los contactos oclusales, el torque posterior y las discrepancias anteroposteriores (6).
Paralelamente, Weir afirma que la evidencia clínica publicada que apoya el tratamiento de casos complicados, o es escasa o para la mayor parte de los estudios, se encuentra bien corta de alto nivel de confianza científica (6).
También, la reducción interproximal de las piezas dentales es un reto biomecánico debido a la falta de espacios interproximales, lo cual corresponde a una limitación del sistema invisalign (1). Como se mencionó, los pacientes con extracciones de premolares no son aptos para el aparato Invisalign porque no pueden mantener los dientes en posición vertical durante el cierre del espacio y también provocan movimientos limitados debido a los aditamentos restauradores Bonded (7). Asimismo, con el sistema invisalign, en tratamientos de pacientes adultos de clase I donde se realizan extracciones, se requiere más tiempo en comparación con ortodoncia convencional, debido a la dificultad para corregir la inclinación bucolingual posterior y los contactos oclusales (9)(11). Yunyan et al., plantean que tanto los alineadores transparentes como los aparatos ortopédicos pudieron mejorar la maloclusión, pero los alineadores transparentes podrían no ser tan efectivos como los aparatos ortopédicos para lograr una gran mejoría, especialmente para producir contactos oclusales adecuados y controlar la inclinación bucolingual posterior, lo que se relaciona con un peor resultado clínico al aumentar el ancho transverso dento-alveolar (11).
Por otra parte, las superficies del alineador pueden contribuir a una adhesión bacteriana y la proliferación de Streptococcus mutans y Lactobacillus. Esta acumulación de biopelículas puede verse en cambios físicos del propio alineador, tales como micro grietas, áreas erosionadas y deslaminadas que aparecen durante los primeros 14 días de desgaste del alineador; es por esto que el empleo de estos dispositivos requiere definir un protocolo fiable para controlar la adherencia bacteriana (1).
Con respecto a los cambios post-retención, estudios retrospectivos han demostrado una mayor recurrencia de 1 a 3 años después del tratamiento en el sistema invisible en comparación con el tratamiento de ortodoncia convencional con aparatología fija (4). Gu, informó que los pacientes con Invisalign recidivaron más que aquellos con los aparatos fijos, particularmente en la alineación anterior maxilar. Estos resultados están en concordancia con los de Charalampakis (6).
En un estudio realizado por Gay et al., se evidenció que el tratamiento de ortodoncia con alineadores Invisalign podría derivar en reabsorción radicular como cualquier otro tratamiento de ortodoncia, donde la reabsorción radicular grave afectaría principalmente a los incisivos laterales superiores y a los incisivos laterales y centrales inferiores (12).
Finalmente, este tipo de sistemas presentan un costo más elevado y se requiere gran motivación y colaboración de los pacientes (1)(7) y, su éxito final dependerá de ello.
La estética indudablemente de la técnica Invisalign la hace superior frente a otros sistemas, ya que son transparentes y permiten comodidad al paciente al no tener soportes metálicos ni alambres que provoquen laceraciones en la boca (7), además de ser capaces de guiar los dientes de manera efectiva y progresiva a sus posiciones programadas (9). Invisalign tiene buenos resultados en pacientes adultos que no requieren extracciones, según Papadimitriou (6).
Por otra parte, la efectividad de los alineadores Invisalign es discutible por usarse mayormente en casos de maloclusión simples. La experiencia del profesional odontólogo es fundamental para la indicación del sistema y sus buenos resultados.
Sin embargo, para verificar la efectividad de los alineadores se requiere más evidencia, ya que los estudios utilizados para hacer la revisión tienen una diferencia en tiempo de 10 años lo cual puede afectar la puntuación del sistema Invisalign, el cual está siempre en evolución.