Se describe un caso clínico de un paciente de 10 años y 11 meses, diagnosticado Clase I esquelética, hiperdivergente, Clase I molar bilateral, relación canina no determinable, el overbite disminuido, overjet aumentado, con apiñamiento moderado. El órgano dental (O.D) 13 en infraoclusion, el 23 ectópico, mordida abierta anterior, líneas medias coincidentes, con hábito de empuje lingual. La aparatología utilizada en el tratamiento fue un Hyrax, recordatorios linguales, brackets prescripción Roth 0.022x0.028, tubos bondeables en 6´s y 7´s superiores e inferiores. Los objetivos fueron; mejorar el perfil facial, desarrollo transversal del maxilar, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, incorporar al arco los O.D 13 y 23, mantener Clase I molar bilateral, obtener Clase I canina bilateral, corrección de overjet, overbite y del hábito, mejorar las relaciones esqueléticas, lograr correcta intercuspidación, la guía de desoclusión canina, la guía incisiva, mejorar la salud periodontal. Adicionalmente se realizó ameloplastía en los incisivos centrales 11, 21 y extracciones de los molares 55, 65 y 75. La retención se llevó a cabo por medio de retenedores circunferenciales superior e inferior. El tiempo de tratamiento activo fue de tres años, tres meses.
Palabras clave: mordida abierta anterior, empuje lingual, rejilla lingual, interposición lingual.
A clinical case of a patient aged 10 years and 11 months is described, diagnosed with skeletal Class I, hyperdivergent, bilateral molar Class I, undetermined canine relationship, decreased overbite, increased overjet, with moderate crowding. The dental organs (O.D) 13 in infraocclusion, O.D 23 ectopic, anterior open bite, coincident midlines, with a habit of lingual thrust. The equipment used in the treatment was a Hyrax, lingual reminders, Roth prescription brackets 0.022x0.028, 6´s and 7´s upper and lower bondables tubes. The objectives were; improve facial profile, transverse development of the maxilla, correction of maxillary and mandibular crowding, incorporate OD 13 and 23 into the arch, maintain bilateral molar Class I, obtain bilateral canine Class I, correction of overjet, overbite and habit, improve relationships skeletal, achieve correct intercuspation, canine disocclusion guide, incisor guide, improve periodontal health. Additionally, ameloplasty was performed in the O.D 11, 21 and extractions of the O.D 55, 65 and 75. Retention was carried out by means of upper and lower circumferential retainers. The active treatment time was 3 years and 3 months.
Key words: anterior open bite, tongue thrust, lingual grid, lingual interposition.
La mordida abierta anterior se define como una maloclusión caracterizada por una desviación del sector anterior, en la relación vertical del maxilar y la mandíbula, identificada por una falta de contacto entre segmentos opuestos donde uno o más dientes no alcanzan el plano oclusal y no se establece contacto con sus antagonistas.1,2,3,4 Esta maloclusion provoca un gran deterioro funcional y estético afectando la autoestima del paciente, justificando así su corrección4,5.Algunas características clínicas de la mordida abierta anterior son, angulación mesial de los dientes posteriores, atresia del arco maxilar, aumento del tercio inferior de la cara y overbite negativo6. Cefalométricamente, se caracteriza por un ángulo del plano mandibular abierto, y divergencia de los planos oclusales7. La mordida abierta anterior tiene una etiología multifactorial, que involucra factores esqueléticos, dentales, funcionales y hábitos orales6,8,9, como el chupete, chuparse el dedo, la postura anterior de la lengua, empujar la lengua y respirar por la boca4,9, estos se desarrollan como reflejo del sistema neuromuscular y suelen constituir un factor principal en la etiología de la mal oclusión10. La intervención temprana de las maloclusiones fue definida por Moyers como la terapia ortodóncica realizada durante los estadios más activos del crecimiento dental y esquelético craneofacial; con la finalidad de cambiar las alteraciones dentarias y esqueléticas8. El tratamiento temprano de la mordida abierta anterior consiste en varias terapias posibles sin embargo los efectos del tratamiento sobre la corrección y estabilidad de los resultados se consideran el resultado primario11. Esta anomalía es corregible en pacientes de edades tempranas y en dentición mixta cuando se logra la normalización de la postura lingual, cierre labial y modificación del patrón de deglución, lo que genera cambios esqueléticos y dentomaxilares favorables12 por el contrario en los adultos, debido a que el crecimiento es completo y los patrones funcionales están bien establecidos, corregir la maloclusión a menudo es un desafío, y se han empleado métodos tanto de ortodoncia como quirúrgicos13,14.
Estudios de inicio extraorales: En la figura 1 se observa aparente simetría facial, las líneas medias son coincidentes figura 1. El perfil es convexo, incompetencia labial y el tercio facial inferior se encuentra aumentado figura 3. La edad del paciente 10 años, 11 meses, el motivo de la consulta "mis dientes están separados" el patrón esquelético es Clase I, hiperdivergente, Clase I molar bilateral, O.D 13 infraoclusion, el 23 ectópico, mordida abierta anterior, líneas medias coincidentes, con habito de empuje lingual.
Estudios de inicio; fotografías intraorales. En la fotografía de frente se ven las líneas medias coincidentes, con mordida abierta anterior, el canino superior izquierdo se encuentra fuera del arco figura 2, en la oclusal superior la presencia de los molares infantiles 55 y 65 con el paladar ojival profundo figura 3.
En intraorla lateral derecha una relación molar Clase I y relación canina no determinable figura 6, en la izquierda una relación molar Clase I y relación canina no determinada, figura 4.
Estudios radiográficos de inicio en la radiografía lateral de cráneo figura 5 tenemos la Clase I esquelética con un ANB de 3°, hiperdivergencia, aumento de la altura facial anterior, disminución de la altura facial posterior y proclinación del incisivo superior con 1 a plano palatino de 124° y retroclinación del incisivo inferior de 1 a plano mandibular de 84°.
En la radiografía panorámica figura 6 se observan 33 dientes, presencia de los molares infantiles: 55, 65, 75 y los terceros molares inferiores en formación.
Se inició con una primera fase ortopédica para lograr el desarrollo transversal del maxilar por medio de expansión lenta a través de la activación de un Hyrax, ¼ de vuelta al día, 3 veces por semana por 6 semanas, posteriormente se hicieron las exodoncias de O.D 55, 65 y 75, para la corrección del apiñamiento maxilar y mandíbular se realizó la alineación y nivelación con secuencia de arcos Niti 0.014, 0.016, 0.018 superior e inferior, acero 0.018,0.020 superior e inferior. Se Incorporaron los O.D 13 y 23, a través de una mecánica de doble arco, para obtener Clase I canina bilateral se utilizaron elásticos intermaxilares vector Clase I 3/16 6,5 oz, , para mantener la Clase I molar bilateral se utilizó anclaje mínimo con ligadura de acero 0,012, para la corrección del overbite, el control vertical y manejo del hábito se utilizaron recordatorios linguales e incorporación de aparatología fija diferenciada 1mm más gingival en anterior y 1mm más oclusal en posterior y dobleces escalonados en nitinol 0,017x0,025. Para obtener una máxima intercuspidación paralelismo radicular y oclusión funcional se realizaron dobleces de primer, segundo y tercer orden en alambre de acero rectangular 0.016 x0.022, 0.017x0.025 en superior e inferior acompañados del uso de elásticos en delta 1/8 6½ oz y por ultimo para la estabilidad y postratamiento se utilizó un retenedores circunferencial superior e inferior y fijo de 13 a 23 y de 33 a 43.
En las fotografías extraorales finales se observa: en la figura 7 la laterorrinea del paciente que es cuando la nariz esta torcida en la vista de frente, es uno de los problemas más difíciles de corregir en una cirugía nasal. En la mayoría de los casos se alcanza una gran mejoría (mayor al 50% de corrección) pero no siempre al 100%. Eso es algo que el paciente debe entender en la primera consulta, no solo está dada la desviación por la estructura ósea y cartilaginosa, sino también por la musculatura y tejidos que envuelven la nariz. Es por eso por lo que no solo corrigiendo el esqueleto osteocartilaginoso en la cirugía, se logra tratar de forma completa este problema, se mantienen las líneas medias coincidentes, cierre total de la mordida, perfil convexo, los tercios faciales proporcionados, mejoría de los tejidos blandos y armonía facial.
En las fotografías intraorales finales se muestra en la de frente una relación molar y canina Clase l, bilateral figura 8 las líneas medias coincidentes, la máxima intercuspidacion, la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, se mejoró el estado periodontal, una correcta intercuspidación, guía incisiva y desoclusion canina.
En la radiografía lateral de cráneo figura 9 se ve un aumento del ángulo ANB a 4° y retroclinación de los incisivos superiores e inferiores.
En la radiografía panorámica observamos los 28 dientes permanentes presentes con los terceros molares inferiores en formación figura 10.
Finalmente, el tratamiento duro tres años y tres meses, la retención se indicó con retenedores circunferenciales superior e inferior, figura 11.
El tratamiento de pacientes con crecimiento vertical y mordida abierta se ha considerado como uno de los tratamientos más complicados15. Para Bennet16, debido al potencial de crecimiento y a la colaboración del paciente el tratamiento de las mordidas abiertas, especialmente las asociadas a hábitos en pacientes hiperdivergentes, es conveniente comenzarlo a edades tempranas16. Cabe señalar que en este paciente del CESO se inició a la edad de 10 años con una fase ortopédica y el uso de un expansor Hyrax continuando con ortodoncia fija. Tal como recomienda Alexander17, la corrección de la mordida abierta hecha a través de ortodoncia fija ha sido reportada con éxito. Los registros postratamiento muestran cambios dentoalveolares favorables con este tipo de terapias, los cuales han demostrado que solo un 35% de los casos presentan recidiva significativa de la mordida abierta a largo plazo17. En este paciente se observó que la presencia del hábito lingual, causaba la mordida abierta en el sector anterior, para la corrección de este hábito, se colocaron recordatorios linguales en la superficie lingual de los incisivos superiores, estableciendo una correcta posición de la lengua. Cassis9 y Valarelli7,18 afirman que los espolones mostraron eficacia en la corrección de la mordida abierta anterior, además tienen la ventaja de la sencillez de colocación y el bajo costo11. No obstante, aún no se ha informado de la estabilidad de este tratamiento9. Según López19, hay que tener presente que se debe mantener la estabilidad de los resultados obtenidos y el control de los factores que originaron la maloclusión, ya que en los casos de pacientes con mordida abierta la estabilidad sigue siendo inestable.
Los resultados del presente caso fueron satisfactorios con buena estética y oclusión funcional, mejorando la armonía facial y estableciendo una adecuada oclusión. Por tanto, el tratamiento de la mordida abierta anterior es exitoso, considerando el diagnóstico correcto. Controlar el hábito de empuje lingual fue fundamental para lograr los resultados, mientras se tenga una buena posición lingual, los resultados serán más satisfactorios y estables.