Se realizo una revisión bibliográfica con el objetivo de describir tanto las anomalías dentomaxilares, específicamente la clase II, como los diferentes aparatos de ortopedia dentomaxilares utilizados actualmente para esta maloclusión.
Para esto, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos científicas seleccionando literatura relacionada al tema. En Latinoamérica una de las clasificaciones utilizadas es la Clasificación Biogenética de Bonn Modificada. Se concluye que el aparato de ortopedia funcional a utilizar dependerá de diversos factores, entre ellos la edad del paciente y la severidad de la maloclusión clase II. Además, los resultados terapéuticos están en directa relación con la cooperación del paciente y habilidades del operador.
Palabras clave: anomalía dentomaxilar, clase II, aparatos de ortopedia funcional, maloclusión.
A bibliographic review was carried out with the aim of describing both dentomaxillary anomalies, specifically class II, as well as the different dentomaxillary orthopedic devices currently used for this malocclusion.
For this, a bibliographic search was carried out in different scientific databases, selecting literature related to the topic. In Latin America, one of the classifications used is the Modified Bonn Biogenetic Classification. It is concluded that the functional orthopedic device to be used will depend on various factors, including the patient's age and the severity of the class II malocclusion. In addition, therapeutic results are directly related to patient cooperation and operator skills.
Key words: dentomaxillary anomaly, class II, functional orthopedic appliances, maloclussion.
La anomalía dentomaxilar clase II se caracteriza por presentar la mandíbula en una posición distal con respecto al maxilar, o bien el maxilar en una posición adelantada respecto a la mandíbula, o una combinación de éstas. En la mayoría de los casos es causada por una retrusión mandibular, sin embargo, también puede ser causada por un maxilar hiperplásico o una posición más posterior de la fosa glenoidea.1 La ortopedia funcional es una disciplina del área de odontología donde se realizan tratamientos utilizando aparatos fijos o removibles con el objetivo de corregir anomalías dentomaxilares. Los estímulos funcionales producidos por la neuromusculatura generan fuerzas que son transmitidas a diferentes estructuras del sistema estomatognático como lo son los dientes, hueso y la articulación temporomandibular. El tratamiento de ortopedia dentomaxilar se centra fundamentalmente en estimular ciertos patrones esqueletales para corregir la relación que presenta el maxilar con respecto a la mandíbula permitiendo recuperar el equilibrio dentario, muscular y esqueletal, lo cual puede conllevar a la obtención de un perfil facial más armónico.2
Se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos electrónicas publicadas en diferentes bibliotecas científicas; PubMed, Scielo, ScienceDirect, Ncbi y revistas de odontología y ortodoncia. Se utilizaron las siguientes palabras claves para la búsqueda de bibliografía: “clase II”, “Aparatos funcionales”, “maloclusiones”, “tratamiento ortopédico”, “aparatos removibles” y “ortodoncia interceptiva”. Los criterios de inclusión fueron revisiones de literatura, revisiones sistemáticas, casos clínicos, libros y repositorios académicos. En un principio se seleccionaron 40 artículos publicados, finalmente se incluyeron 28 artículos para esta revisión de literatura, excluyendo estudios de cohorte. El mayor porcentaje de artículos utilizados son de los últimos 10 años, sin embargo, también fueron utilizados 11 artículos con más antigüedad considerados relevantes para este estudio. El idioma principal de la bibliografía seleccionada fue el idioma español e inglés, también fueron utilizados artículos en el idioma portugués de forma excepcional.
Las anomalías dentomaxilares son aquellas desviaciones de normalidad que se presentan en las relaciones espaciales entre dientes y entre dientes con los maxilares, que se pueden manifestar durante el periodo de crecimiento del paciente.3 Existen diversas clasificaciones para las maloclusiones, el autor Edward Angle introdujo en 1899 un sistema de clasificación basado solo en la oclusión del primer molar permanente en sentido sagital. Descrito a continuación y representado por la figura 1 respectivamente.
Andreason años más tarde crea una nueva clasificación considerando características esqueletales, ya que la clasificación de Edward Angle se basaba sólo en parámetros dentarios.2 La clase II según Andreason se definiría como una distoclusión cuando el maxilar se encuentra en posición mesial en relación con el arco mandibular.3
Las investigaciones actuales asocian que cuando una clase II es causada por retrognatismo mandibular severo, puede ir acompañada de una apnea obstructiva del sueño.4 El tratamiento con aparatos de ortopedia funcional para correcciones dentomaxilares clase II provoca estimulación del avance mandibular, según la literatura se ha reportado que logra una ganancia de volumen y dimensión de la vía aérea, siendo este resultado dependiente de factores del paciente y del tratamiento.4
Los pacientes preadolescentes con maloclusión clase II cuentan con patrones de crecimiento tanto favorables como desfavorables, poder visibilizar estos patrones antes del tratamiento podría determinar un resultado más certero y previsible.5 Sin embargo, resulta difícil lograr predecir con algún método exacto la cantidad, dirección y magnitud de su crecimiento que llevará a la anomalía dentomaxilar clase II ya que puede manifestarse con distintos grados de severidad y características asociadas.6
La literatura ha reportado que la anomalía dentomaxilar clase II es de etiología multifactorial. Existe una discrepancia en el desarrollo de las bases óseas de los maxilares y/o dentición. Esta discrepancia puede deberse a factores ambientales como genéticos, dando una expresión final que resulta en una anomalía dentomaxilar clase II.1,2 Según un estudio de incidencia, la clase II causada por protrusión maxilar no supera el 20% de los casos. La mayoría de los casos son causados por retrusión mandibular, es por esto, que los aparatos funcionales se enfocan mayormente en estimular el crecimiento de la mandíbula.1,7
Esta clasificación toma como base la clasificación biogenética de Bonn, dividiendo las anomalías dentomaxilares en intermaxilares e intramaxilares. Fue modificada en el año 1965 por la Cátedra de Ortopedia Dentomaxilar de la Universidad de Chile.8,9,10
Podemos encontrar una deficiencia del desarrollo en sentido transversal de los maxilares. Esta falta de desarrollo trae consigo que se apiñen o protruyan los dientes pudiendo originar anomalías como la mordida cruzada o la mordida vis a vis.8,9,10
Se originan cuando uno o ambos maxilares están retruidos o adelantados respecto al otro, originando una deficiencia o exceso en el desarrollo sagital maxilar.8,9,10 Encontramos las siguientes anomalías:
Se establece una alteración debido a deficiencias o excesos en el desarrollo dentomaxilar vertical.8,9,10
Dentro de esta clasificación se encuentran las anomalías que presentan; alteraciones en tamaño en donde se incluyen diente grande o pequeño, agenesias o supernumerarios, las alteraciones por pérdida de tejido dental que puede ser causada por caries, extracciones, trauma, o pérdida prematura, y por último se encuentran las anomalías que son causadas por malos hábitos dentro de los cuales existen succión digital o de objeto, onicofagia, interposición labial o de objetos, respiración bucal y deglución atípica e infantil.8,9,10
La ortodoncia interceptiva es una alternativa con enfoque preventivo para tratar distintas maloclusiones cuando el paciente se encuentra en la fase de crecimiento.11 La ortopedia dentomaxilar para el tratamiento de maloclusiones clase II puede reducir a futuro la necesidad de un tratamiento quirúrgico, reduciendo la severidad de las alteraciones propias de la clase II optimizando la función del sistema estomatognático y pudiendo favorecer a la obtención de un perfil facial más armónico.12
Los resultados que se esperan conseguir son una expansión palatina en el sentido transversal en los casos de clase II con compresión maxilar y estimular el adelantamiento mandibular a través de la estimulación neuromuscular.1,12 El cumplimiento de estos objetivos está sujeto a factores operador dependiente y factores propios del paciente como lo son la severidad de la malolcusión, fase de crecimiento del paciente y el compromiso al tratamiento.1,12
Los aparatos de ortopedia funcional utilizados en el tratamiento de la anomalía clase II pueden ser fijos o removibles, la elección del aparato está relacionada con los resultados obtenidos, ya que son técnicas que se diferencian por las horas trabajadas, la duración del tratamiento y el momento ideal para comenzar el tratamiento. La elección del tipo de aparato tiene relación con el diagnóstico establecido por el ortodoncista.13 Estudios actuales demostraron que pacientes con tratamiento temprano lograron una reducción significativa en la gravedad de discrepancia de clase II.14
Un punto relevante para un tratamiento confiable de anomalías clase II es la evaluación de la actividad neuromuscular que presenta el paciente, ya que debemos conseguir un equilibrio de los músculos masticatorios para lograr un correcto desarrollo dentomaxilar.15 En el tratamiento de las maloclusiones clase II con aparatos de ortopedia dentomaxilar realizados durante la fase de crecimiento puberal se provocan aumentos significativos en la longitud de la mandíbula que se acompaña de un avance del mentón, y ganancias en la altura de la rama mandibular, en comparación a un tratamiento antes de la pubertad.16 Este mismo punto lo relata un estudio reciente, donde pacientes que se encontraban cursando la fase de máximo crecimiento puberal reportaban más cambios en comparación a pacientes en la etapa prepuberal. Sin embargo, estos resultados lograban equipararse con una segunda fase de tratamiento ortodóncico o incluso en ausencia de esta. Teniendo en cuenta que la duración de crecimiento es variable entre pacientes y que el crecimiento tiene un potencial genético, que una vez alcanzado, el paciente no logrará obtener un crecimiento mayor.1
Es un Aparato Funcional que actúa de manera pasiva sobre el paciente, queda suelto en la boca del paciente. Aun así, la mandíbula es estimulada junto con el cartílago condilar para alcanzar una nueva posición de cierre y lograr una relación correcta con el maxilar, mientras a éste se le restringe su crecimiento. Este aparato cuenta con apoyos dentarios y actúa modulando la acción neuromuscular. Antiguamente era recomendado su uso nocturno, pero en la actualidad se recomienda uso continuado.2,17
Es un aparato funcional creado por Wihelm Balters, es utilizado para la corrección de la maloclusión clase II. Realiza una modulación de la neuro musculatura estableciendo un cambio postural mandibular, estimulando el cartílago condilar y restringiendo el crecimiento del maxilar superior.2,18 Actúa estimulando la lengua, pudiendo recuperar el espacio funcional de ésta.1,2,19
Fue creado por Rolf Frankel, este aparato no cuenta con apoyos dentarios, logra el efecto ortopédico deseado a través de cambios morfológicos. En los dientes posteriores se colocan stops para levantar la mordida provocando estímulo para los dientes del sector anterior y que estos dientes puedan erupcionar. Este aparato según un estudio reciente logra una compensación significativa para camuflar la maloclusión esquelética clase II a través de los incisivos, mejorando también la discrepancia esquelética. Consta de una clasificación según las características de la maloclusión, existiendo distintos tipos de aparatos de Frankel. El aparato Frankel 1b es indicado para maloclusiones clase II división 1, el aparato Frankel c es indicado para casos severos de clase II, el aparato Frankel II es indicado para maloclusiones clase II división 2, el aparato Frankel tipo III es indicado para maloclusión clase III y por último el Frankel tipo IV que es un aparato tiene modificaciones para poder tratar la mordida abierta.2,21
Es un aparato funcional creado por el ortodoncista William Clark, consiste en un aparato removible en cada maxilar por separado en donde se forman guías en plano inclinado para guiar la posición de la mandíbula.2,23 Provoca la estimulación de crecimiento mandibular acompañado de un crecimiento del cartílago condilar, se estimula entonces el movimiento anterior del cóndilo para la corrección de la clase II.1,2,23 La corrección de la clase II utilizando este aparato puede obtenerse mediante reorganización de tejidos blandos y no necesariamente por un cambio real esqueletal.1
Es comúnmente utilizado cuando se combina con aparatología fija para lograr un efecto de protrusión en los dientes anteroinferiores, estos dientes una vez que son libres de la fuerza labial son protruidos por las fuerzas naturales que ejerce la lengua.2,22
Fue creado por Emil Herbest, es un aparato que puede ir cementando con bandas en los dientes posteriores o puede ser de tipo removible. Es utilizado para corregir clase II cuando su origen se deba a retrognatismo mandibular. Trabaja forzando a un movimiento anterior mandibular para lograr corrección posicional de la mandíbula estimulando el crecimiento mandibular.3,24
Diversos autores coinciden en que la ortodoncia interceptiva con el uso de aparatos funcionales es recomendable para tratar de forma temprana la anomalía dentomaxilar clase II, durante el periodo de crecimiento del paciente. Estudios como los de Bidjan, et al. del año 2020, Bedoya A y Quintero F, Pavlow, et al. del año 2017 y el estudio de Alzoubi, et al. del año 2017, defienden la idea del uso de aparatos funcionales como una alternativa de tratamiento de manejo temprano. Las ventajas de las que hablan estos autores son la ganancia de las dimensiones de la vía aérea, la reducción de la severidad de discrepancia de la clase II, una posible reducción de la necesidad de tratamiento quirúrgico a futuro y una mejora significativa de la calidad de vida. Todo lo mencionado anteriormente puede en ciertas circunstancias lograr una mayor armonía del perfil facial del paciente como beneficio estético. Sin embargo, el estudio de Sandoval P y Bizcar Betty28, postula de que existe una corriente en la Ortodoncia que rechaza rotundamente el tratamiento temprano con aparatos funcionales, ya que prefieren comenzar el tratamiento con brackets, una vez finalizado el crecimiento del paciente. Como investigadoras bajo estas dos miradas de tratamiento, estamos de acuerdo con iniciar a edad temprana con ortopedia dentomaxilar, ya que es recomendable para interceptar anomalías dentomaxilares y potenciar la máxima efectividad del tratamiento cuando el paciente se encuentra en fase cercana al máximo crecimiento puberal. Este tratamiento temprano facilita el tratamiento de segunda fase de ortodoncia el cual la mayoría de los pacientes necesitan.
Cabe destacar, que un estudio del año 2017 por Silva, et al. demostró según la literatura estudiada, que la fase donde se obtienen mejores resultados con aparatos funcionales es cuando el paciente se encuentra atravesando el máximo crecimiento puberal. Esta afirmación también es evidenciada en el estudio de Franchi, et al. que concuerda con el estudio de Silva, et al. avalando que en un tratamiento en fase de crecimiento máximo puberal se obtienen mayores ganancias terapéuticas. Es por esto, que concordamos con los dos autores mencionados, en que lo más recomendable es realizar tratamientos cercanos a la fase máxima de crecimiento puberal y así obtener mayores ganancias terapéuticas.
Un aspecto importante para tomar en cuenta es que los posibles beneficios terapéuticos con aparatos funcionales dentomaxilares para clase II, están asociados a la adherencia y compromiso del paciente al tratamiento. Dicho esto, parece relevante mencionar que, en el estudio de Silva, et al. del 2017 se observó en aquellos pacientes que requerían de segunda fase de tratamiento con Brackets, se desvinculaban una vez finalizada la etapa de ortopedia dentomaxilar, ya que el tiempo de tratamiento se veía notoriamente alargado. Consideramos importante explicar en un inicio del tratamiento la probabilidad del uso de dos fases de tratamiento para tratar la anomalía dentomaxilar. Además de realizar refuerzo positivo sesión a sesión para mantener cooperación y adherencia tanto del tutor como del paciente odontopediatrico.
Se ha demostrado entonces que la mayoría de los estudios como el de Koretsi, et al. del año 2014 y Quintão, et al., coinciden en que los aparatos de ortopedia funcional para clase II tienen un efecto positivo a corto plazo. Logrando cambios en patrones esqueletales, dentales y de tejidos blandos, teniendo en cuenta que el tipo de aparato a utilizar guarda relación con el diagnostico especifico de cada paciente como lo indica el estudio de D’Antò, et al. del año 2015 Es importante entonces, poder identificar las anomalías dentomaxilares de forma temprana para comenzar el tratamiento temprano y aprovechar la fase de crecimiento máxima puberal para mejores resultados terapéuticos.
Un diagnóstico temprano ayuda a que se pueda iniciar un tratamiento interceptivo logrando optimizar resultados funcionales y estéticos. Los aparatos de ortopedia dentomaxilar tienen la indicación de utilizarlos durante la etapa de crecimiento del paciente. Si bien el crecimiento puede tener un rango de duración variado entre pacientes siendo heterogéneo, se recomienda utilizar los aparatos funcionales cuando el paciente se encuentra cercano a la fase máxima de crecimiento puberal para optimizar resultados terapéuticos. Uno de los grandes beneficios de uso de estos aparatos es lograr el equilibrio dentario, muscular y esqueletal, lo que puede beneficiar a la obtención de un perfil facial más armónico. Sin embargo, la efectividad del tratamiento con el uso de Ortopedia Dentomaxilar dependerá de diversos factores, entre ellos la severidad de la maloclusión Clase II, de las habilidades y experiencia que presente el operador a cargo del tratamiento, la edad del paciente y del compromiso del paciente y/o tutor para lograr la correcta cooperación y adherencia al tratamiento.
Es nuestro deber tener las competencias básicas como odontólogos de pesquisar de manera precoz las diferentes malcolusiones que presente un paciente, para poder derivar al Ortodoncista en el momento oportuno y así lograr un manejo temprano de la anomalía dentomaxilares pudiendo reducir su severidad y lograr un tratamiento de menor magnitud a futuro.
Agradecimientos a las participantes de este proyecto de investigación, Francisca Álvarez Guerra, Dalit Stark Alarma, Yael Doron Solowiejczyk, Mariana Briggs Selamé y Katerín Terán Quezada.