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Cárdenas Fernanda2
En el año 2017 en un consenso internacional con expertos en bruxismo a nivel mundial, se definió al mismo como una “actividad repetitiva de los músculos de la mandíbula caracterizada por apretar o rechinar los dientes y/ o apretar o empujar la mandíbula”. Al observarse características diferentes durante el bruxismo del sueño y el de vigilia respectivamente, se recomienda "retirar" la definición única de bruxismo en favor de 2 definiciones separadas. De esta forma, el presente artículo tiene como objetivo reflejar la visión actual del bruxismo para establecer un adecuado diagnóstico y óptimo tratamiento en base a los resultados obtenidos. El presente es una investigación descriptiva que incluye un total de 25 artículos no se han encontrado diferencias significativas respecto al género, se lo considera más un signo de una enfermedad que un trastorno y puede presentarse como un factor de riesgo o como factor protector; de etiología multifactorial. Se puede concluir entonces que el tratamiento va enfocado dependiendo del factor etiológico desde un enfoque psicológico hasta un tratamiento quirúrgico descartando ideas preconcebidas que pueden tender a sobrestimar el verdadero alcance de las particularidades del bruxismo.
Palabras clave: amigdalectomía, bruxismo, bruxismo nocturno, bruxismo en niños, bruxismo de vigilia, tratamiento del bruxismo.
In 2017, in an international consensus with experts in bruxism worldwide, bruxism was defined as a "repetitive activity of the jaw muscles characterized by clenching or grinding of the teeth and/or clenching or thrusting of the jaw". It was observed different characteristics while sleeping and vigil respectively. As different characteristics were observed during sleep and waking bruxism, sequentially, it is recommended to " withdraw" the single definition of bruxism in favor of two separate definitions. In this way, the objective of this article is to reflect the current view of bruxism to establish an adequate diagnostic as well as an optimal treatment based on the results obtained. This is descriptive research that includes a total of 25 articles. No significant differences have been found regarding gender, it is considered more a sign of a disease than a disorder and can present itself as a risk factor or as a protective factor; of multifactorial etiology. It can be concluded then that the treatment is focused, depending on the etiological factor, from a psychological approach to a surgical treatment, discarding preconceived ideas that may tend to overestimate the true scope of the particularities of bruxism.
Key words: tonsillectomy, bruxism, nocturnal bruxism, bruxism in children, waking bruxism, bruxism treatment.
El hábito nocivo del bruxismo ha permanecido a lo largo de la historia de la humanidad (1). Según el Consenso Internacional sobre Bruxismo del 2017 se ha definido al bruxismo como aquella “actividad repetitiva de los músculos de la mandíbula caracterizada por apretar o rechinar los dientes y/ o apretar o empujar la mandíbula”, según su fenotipo circadiano se distingue en bruxismo del sueño y bruxismo de vigilia (2), aunque se considera que el bruxismo del sueño es el más común durante la infancia siendo su prevalencia entre 3.5% y 40.6% (3,4), también puede afectar hasta un 20% en los adultos (4). Revisiones recientes sugieren que existen varias teorías divergentes acerca del origen del bruxismo del sueño, motivo por el cual esta condición ha generado controversia dentro del campo odontológico donde la única vía de acuerdo ha sido la que señala que es de carácter multifactorial (3).
Dado que el bruxismo durante el sueño y la vigilia generalmente se consideran comportamientos diferentes observados durante el dormir y el estar despierto, respectivamente, se recomienda "retirar" la definición única de bruxismo en favor de dos definiciones separadas (5).
La relevancia clínica de este hábito ha sido relacionada como posible causante de: desgaste y daño de las piezas dentales, abfracciones, dolor de cabeza y otros trastornos temporomandibulares (6,7). Sumado a otros factores para diagnosticar esta afección existen diversos métodos de evaluación que permiten determinar un adecuado diagnóstico y consecuentemente establecer un plan de tratamiento para el paciente (6,8).
El objetivo de esta revisión bibliográfica es presentar una visión actual con información necesaria para realizar un adecuado diagnóstico y un óptimo tratamiento.
El presente artículo científico ha sido desarrollado bajo una metodología de investigación descriptiva, para lo cual se ha trabajado con una búsqueda electrónica de estudios realizados previamente en varios repositorios digitales relacionados con las ciencias médicas. Estos repositorios digitales incluyen PubMed (Medline), Science Direct, Scopus, Cochrane, SciELO. Para la interacción de búsqueda se apoyó el proceso en el uso de palabras clave como: bruxismo, bruxismo nocturno, bruxismo en niños, bruxismo de vigilia, tratamiento del bruxismo. Se procuró que estas palabras clave aparezcan en el título, resumen, palabras clave y “MeSH terms” de los artículos científicos. Inicialmente se recopilaron 45 artículos en inglés y francés, considerando como criterios de exclusión aquellos artículos que no estuvieron dentro del rango de los últimos cinco años, con información repetitiva y no concluyente, dentro de los criterios de inclusión se consideraron artículos basados en estudios experimentales, revisiones sistemáticas y metaanálisis, finalmente se utilizó la información de 25 artículos.
El bruxismo definido como “actividad repetitiva de los músculos de la mandíbula caracterizada por apretar o rechinar los dientes y / o apretar o empujar la mandíbula” cuando el individuo no está masticando ni tragando (7,9), fue actualizado en 2017 por un consenso internacional de expertos que definieron diferentes conceptos para el bruxismo del sueño y el de vigilia. El bruxismo del sueño se definió como una actividad de los músculos masticatorios durante el sueño que se caracteriza como rítmica (fásica) o no rítmica (tónica) que está regulado por el sistema nervioso central y asociado a varios factores, algunos de los cuales han sido relacionado con reflujo gastroesofágico y apnea obstructiva del sueño(5), mientras que el bruxismo de vigilia es una actividad de los músculos masticatorios durante la vigilia, caracterizada por el contacto repetitivo o sostenido de los dientes y/o por apriete o empuje de la mandíbula, y no es un trastorno del movimiento en individuos sanos. Cabe considerar que el consenso sugirió no tratar al paciente cuando el individuo se encuentre sano (5).
La etiología del bruxismo es compleja y de naturaleza multifactorial, puede ser local, sistémica, psicológica, o hereditaria. (3,8,10–12) Estudios refieren que la regulación del bruxismo nocturno es principalmente centralizada que, aunque en sí el bruxismo no se considera como patología o trastorno, podría ser una posible alarma o síntoma de condiciones de salud o hábitos que perturban el sistema nervioso central (13).
Además, se han asociado como causa del bruxismo a diversos factores como: obstrucción de la vía aérea, hábitos parafuncionales, la calidad del sueño, enfermedades sistémicas, uso de pantalla con fines recreativos, consumo de azúcar agregado y medicamentos (2–4,9,11).
El bruxismo de vigilia se ha asociado con la incapacidad para expresar emociones, durante estados de ansiedad, rabia, odio, agresión, mientras que el bruxismo del sueño tiene una correlación positiva con el estrés, la angustia, los trastornos del comportamiento, trastornos de personalidad, neuroticismo y agresividad debido a que ocasionan la liberación de serotonina y dopamina produciendo la fragmentación del ciclo normal del sueño que ocurre repetidas veces en la noche incrementando la actividad cerebral, frecuencia cardiaca y el tono muscular de la mandíbula, con la consecuente incapacidad de desarrollar una buena calidad del sueño (3,4,6,9,11,17).
Un estudio realizado en Brasil evaluó la relación entre madres adolescentes con depresión, eventos estresantes y presencia de síntomas de ansiedad con bruxismo nocturno en hijos de madres adolescentes. Se evaluó un total de 536 madres e hijos y se demostró que los hijos de madres con episodios depresivos presentaron una prevalencia de bruxismo nocturno del 43% mayor que los hijos de madres sin trastorno depresivo; estos datos apoyan la hipótesis de que los rasgos psicológicos maternos podrían estar asociados significativamente con el desarrollo de bruxismo nocturno en su descendencia (11).
Los cambios en la respiración durante el sueño se han relacionado con apnea obstructiva del sueño (AOS) y el bruxismo del sueño. Los pacientes que presentan trastornos respiratorios tienden a mover la mandíbula hacia adelante y hacia abajo para permitir el paso del aire, estimulando los receptores de las vías respiratorias superiores y fortaleciendo el tono de estas contribuyendo a la aparición del bruxismo. Estudios recientes demostraron que existe una correlación positiva del 11% entre bruxismo y AOS, mientras que otro estudio demostró que el bruxismo puede desempeñar un papel protector durante el sueño manteniendo la permeabilidad de las vías respiratorias (8,10,14,15).
Se ha establecido una relación indirecta entre los hábitos parafuncionales y la presencia de bruxismo del sueño, dichos hábitos como: morderse los labios, uñas o bolígrafos, el uso prolongado de chupetes, incluso la respiración oral ya que quienes respiran por la boca tienen 2,7 veces más la probabilidad de desarrollar bruxismo que aquellos que respiran por la nariz, debido a que la respiración oral modifica el ciclo del sueño y afecta la oxigenación cerebral, ocasionando la respuesta del individuo a propulsar la mandíbula anteriormente para despejar la vía aérea y así originar el bruxismo (3,9,13–15).
Todo aquel evento que no permita alcanzar un sueño profundo como los estímulos lumínicos y sonoros, las pesadillas, el tiempo (menor de 8 horas) y la posición al dormir han demostrado tener una fuerte asociación con el bruxismo del sueño (3,12,16,17,19).
Algunas enfermedades sistémicas como Huntington, Síndrome de Rett, Síndrome de Angelman, desórdenes del espectro autista y Síndrome de Down se han asociado al bruxismo (4).
El tiempo de pantalla excesivo con fines recreativos también se ha asociado con trastornos del sueño y del comportamiento que a su vez podrían asociarse con bruxismo del sueño. Los polimorfismos en el receptor de dopamina D2 (DRD2) son una variación genética que podría alterar la señalización de la dopamina y modificar los efectos gratificantes de los alimentos y videojuegos. Un estudio realizado en niños escolares de 4 a 8 años que examinó la relación entre el bruxismo y el tiempo de pantalla, concluyó que existe asociaciones estadística y clínicamente significativas, ya que aproximadamente el 92.2% de los niños disponían de tiempo frente a la pantalla de 2.43 horas por día lo que consecuentemente altera la neurotransmisión de dopamina que puede ocasionar trastornos del sueño (16).
Un estudio realizado en niños escolares de 4 a 8 años examinó la relación entre el bruxismo y el consumo de azúcar agregada y se observó que el 73% de la población estudiada consumía alimentos que contenían azúcar agregada una vez al día todos los días y un 20% más de una vez al día lo que alteraba la neurotransmisión de dopamina y consecuencia de ello se pueden generar los trastornos del sueño (16).
El consumo de ciertos medicamentos y productos químicos como aquellos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Paroxetina, fluoxetina, sertralina), inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (Venlafaxina), antipsicóticos (Haloperidol), flunarizina, anfetaminas (Metilfenidato), 3, 4-metilfenidato (éxtasis), nicotina y alcohol pueden incrementar el número de episodios de bruxismo del sueño (9).
Varios estudios epidemiológicos indican que el bruxismo está presente en todos los grupos etarios, pero es más frecuente en la infancia, aunque no es inusual en la adolescencia o la edad adulta, de acuerdo a las distintas revisiones se puede establecer una prevalencia aproximada del 3,5 al 55,3% (3,4,6,10,17).
El bruxismo tanto del sueño como el de vigilia es un trastorno común que puede ocasionar problemas graves al sistema estomatognático como el bruxismo del sueño es un síntoma de algo más grave subyacente: reflujo o apnea obstructiva del sueño, el odontólogo tiene la oportunidad única al poder identificar características de desgaste excesivo producto del reflujo y así poder remitir al gastroenterólogo para controlar el origen y de esta forma el bruxismo(15,16) . Lo mismo con la apnea al valorizar el paladar profundo, la hipertrofia amigdalina, la posición anormal de la lengua y respiración oral, derivar así al otorrinolaringólogo y controlar la causa y así al bruxismo(16).
Diversos estudios han manifestado que la calidad del sueño es deficiente ya que en el caso del bruxismo nocturno el rechinar de los dientes, las pesadillas, agitaciones nocturnas, ronquidos y el sueño inquieto pueden provocar la fragmentación del sueño lo que resulta en un sueño deficiente e inquieto (13,14).
El diagnóstico y evaluación del bruxismo es un proceso complejo que requiere la realización de análisis del historial médico, examen clínico, en casos de sospecha de apnea obstructiva del sueño mediante una PSG o más general por informe proporcionado por miembros de la familia (9).
El bruxismo puede ser diagnosticado como posible, probable o definitivo según el consenso del 2018 (5). Por tanto, el posible bruxismo durante el sueño / vigilia se basa en un autoinforme positivo (informe de los padres); el probable bruxismo durante el sueño / vigilia se basa en una inspección clínica positiva, con o sin un autoinforme positivo (o informe de los padres); y el bruxismo definido del sueño / vigilia se basa en una evaluación instrumental positiva (polisomnografía o electromiografía), con o sin autoinforme positivo y / o inspección clínica positiva. La PSG es considerada como el estándar de oro para el diagnóstico de SB (bruxismo del sueño) sin embargo, se limita su uso debido a los altos costos, la disponibilidad, los requisitos técnicos y la necesidad de especialistas calificados (9,12,14,18). No se recomienda su uso en niños debido a la dificultad en el manejo de la conducta, ya que se requiere que los niños duerman en un ambiente extraño, lo que puede generar sesgos en los resultados (13), tampoco se recomienda de forma rutinaria para evaluar el bruxismo del sueño en niños debido a que puede generar molestia en el paciente (12).
El bruxismo en sí no requiere tratamiento, por lo que un enfoque observacional como el seguimiento de los síntomas, y búsqueda de causas subyacentes puede ser suficiente. Sin embargo, el manejo se vuelve obligatorio cuando surgen problemas como resultado del bruxismo (2). Para tratar esta afección se requiere de tratamiento psicológico, cognitivo-conductual, fisioterapia y tratamientos quirúrgicos (6,9,19).
La terapia psicológica se recomienda como tratamiento inicial para disminuir la ansiedad e hiperactividad muscular características de los episodios de bruxismo (19).
Según el enfoque cognitivo-conductual, Restrepo et al. propuso una técnica combinada de "relajación muscular guiada" y reacción de competencia durante un período de seis meses, el mismo que consistía en modificar la conducta de padres y maestros en el origen de las reacciones ansiosas en el niño, cuyo objetivo es enseñar al niño a reconocer los estados musculares de tensión y relajación (17,18).
El tratamiento con fisioterapia consiste en la realización de ejercicios de los músculos masticatorios, sin ejercer una intensidad excesiva debido a que se puede generar microtraumatismos en las fibras musculares (19).
En los niños, otro procedimiento que también se lleva a cabo es la extracción de amígdalas grandes la misma que dio como resultado una disminución de 3,7 veces en la frecuencia de informes dada por los padres sobre el rechinar de dientes (46 %-12 % y 26 %-7 %. La evidencia sobre enfoques de tratamiento quirúrgico está disponible principalmente en niños (19).
Con el pasar del tiempo la literatura ha sido realmente muy extensa y no es muy clara respecto al origen del bruxismo, se ha podido corroborar que el bruxismo presenta un origen multifactorial. Se estima que aproximadamente del 20 al 50% de los bruxistas del sueño tienen al menos un miembro de la familia que presenta el mismo fenómeno (20).
Las definiciones y clasificaciones del bruxismo son numerosas y han variado ampliamente durante décadas. En el 2017 durante el consenso internacional sobre la evaluación del bruxismo que lo ha definido como una actividad muscular masticatoria repetitiva que se caracteriza por apretar o rechinar los dientes y / o por apretar o empujar la mandíbula, y puede clasificarse como bruxismo del sueño o bruxismo de vigilia según su fenotipo circadiano (1,4,5).
Según este último consenso, el bruxismo no debe considerarse como un trastorno sino más bien como un factor de riesgo o un factor protector para la salud buco dental, lo que coincide con los estudios de Luconi et al (2021) y Lobbezoo et al (2018), ya que manifiestan que el bruxismo no se debe considerar como una patología, sino que puede presentarse en personas con trastornos del comportamiento de movimientos oculares rápidos, apnea obstructiva del sueño, epilepsia, y demás afecciones que requieren atención multidisciplinaria (2) (5). Según la literatura, puede ser un factor de riesgo cuando el paciente presente trastornos temporomandibulares preexistentes o simultáneos, desgaste mecánico de piezas dentales, etc. Mientras que puede considerarse un factor protector, por ejemplo, cuando el bruxismo es el episodio final de los despertares respiratorios y de esta manera prevenir el colapso o restaurar la permeabilidad de las vías respiratorias superiores mientras la persona duerme, o reducir el desgaste perjudicial de los dientes aumentando la salivación en caso de enfermedades con reflujo gastroesofágico (5).
A lo largo de la historia se han formulado diversas teorías etiológicas del bruxismo por lo que ha sido objeto de un considerable debate en la literatura debido a su naturaleza multifactorial, ya que engloba desde factores biológicos, genéticos, psicológicos y agentes exógenos (3,4,8). Luconi et al (2021) y Lobbezoo et al (2018) en sus respectivos estudios manifiestan que la etiología del bruxismo es regulada principalmente de manera central y no está causada por factores anatómicos como interferencias oclusales o alteraciones articulares (2,5). Sin embargo, Berger et. al (2017) encontró una asociación significativa entre la presencia de dolor por trastornos temporomandibulares y el bruxismo de vigilia y nocturno (6).
A pesar de la distinción entre bruxismo de sueño y de vigilia, los factores psicológicos parecen estar siempre presentes. De estos, el más citado es el estado emocional, considerándose el estrés y la ansiedad (7,8).
Un estudio poblacional realizado por Poojary et al (2018) concluyó que factores como la ansiedad, rabia, odio, agresión pueden estar asociados con el bruxismo de vigilia (7) mientras que al bruxismo nocturno diversos autores lo han asociado con estrés, la angustia, los trastornos del comportamiento, trastornos de personalidad, neuroticismo y agresividad debido a que ocasionan la liberación de serotonina y dopamina produciendo la fragmentación del ciclo normal del sueño que ocurre repetidas veces en la noche incrementando la actividad cerebral, frecuencia cardiaca y el tono muscular de la mandíbula, con la consecuente incapacidad de desarrollar una buena calidad del sueño (3,4,7,8,11,21).
Existen diversos estudios que indican una correlación positiva entre el estrés y el bruxismo del sueño. Ferreira et al realizó un estudio el cual tuvo como objetivo evaluar el comportamiento de un grupo de niños que habían sido diagnosticados con bruxismo. Se aplicó la escala de estrés infantil para medir la exposición al estrés. Los resultados del estudio sugieren que los problemas de conducta y los problemas emocionales potenciales pueden ser factores de riesgo para el bruxismo. Serra-Negra y col. en el estudio que determinó la relación entre niveles de estrés, rasgos de personalidad y el bruxismo del sueño en niños, informó que los niveles altos de estrés es un factor clave en el desarrollo del bruxismo del sueño en niños (20).
La literatura sugiere que ciertos factores genéticos se encuentran implicados en el bruxismo así, Calvano et. al (2020) en su estudio determinó que existen polimorfismos genéticos en la actina que pueden provocar alteraciones metabólicas en las proteínas musculares ocasionando contracciones involuntarias de los músculos masticatorios mientras que Vieira et. al (2020) demostró que bajo condiciones extremas de estrés se altera la expresión de metaloproteinasas lo que ocasiona que el individuo rechine o apriete los dientes (3,4).
Un estudio de Ribeiro (2021) et al. indicó que los padres y cuidadores tienen conocimientos insuficientes sobre la etiología del bruxismo, especialmente del bruxismo nocturno, lo que les dificulta la búsqueda de ayuda y contribuye a la exacerbación del mismo y sus complicaciones en la edad adulta (22).
Su prevalencia en niños varía entre los diferentes estudios, una revisión de Manfredini, Winocur, Guarda – Nardini, Paesani y Lobbezzo, reportaron una prevalencia entre 3.5 y 40.6% (3,22) mientras que Vieira reportó una prevalencia de bruxismo en la edad adulta de aproximadamente 20% corroborando con la afirmación de Luconi que el bruxismo va disminuyendo conforme aumenta la edad (2) (4).
Los pacientes bruxómanos pueden presentar otras comorbilidades médicas como problemas respiratorios nocturnos, insomnio, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, depresión, mal humor y reflujo gastroesofágico (12).
El diagnóstico y la evaluación clínica del bruxismo es generalmente un proceso complejo que requiere la realización de múltiples pruebas, incluidas observaciones subjetivas y análisis del historial médico, examen clínico, registro de la actividad muscular, electromiografía (EMG) y PSG (8). El diagnóstico generalmente se realiza en base a informes proporcionados por miembros de la familia, los mismos que describen sonidos característicos que genera el rechinar de dientes mientras duerme (8,23).
Kuhn et. al (2018), Bulanda et. al (2021) y Poojari et. al (20218) en sus respectivas revisiones afirman que el tratamiento dental del bruxismo implica el uso de aparatos oclusales durante el sueño para proteger los dientes contra la abrasión patológica(1,7,8) Mientras tanto Luis Gabriel (2020) y Camoin et al. (2017) propusieron la fisioterapia para mejorar la organización y coordinación de los movimientos corporales, sin embargo, fue analizado solo por unos pocos estudios, por lo que su impacto real en el bruxismo sigue sin estar claro (16,24), la terapia psicológica, se aplica para cambiar hábitos indeseables y reducir el estrés para llevar a un estilo de vida más saludable (16). En 2021 Ierardo et al. implementó la terapia farmacológica para reducir el estrés y la ansiedad, mejorando la calidad y cantidad del sueño, mientras que el tratamiento quirúrgico se utiliza para eliminar la obstrucción de las vías respiratorias (25). En base a la literatura revisada el tratamiento óptimo va a depender del factor causal, sin embargo, en la mayoría de artículos se ha observado que la terapia conductual sería el tratamiento ideal para esta afección ya que los factores psicológicos se encuentran significativamente asociados tanto al bruxismo del sueño como al de vigilia.
El bruxismo del sueño puede ser el signo de una patología subyacente por lo que es de vital importancia que el odontólogo pueda diagnosticarlo de manera temprana y remitir al especialista indicado, afecta principalmente a la población infantil y con el pasar del tiempo va disminuyendo en la edad adulta.
Resaltar que los factores psicológicos parecen estar continuamente presentes en el bruxismo en niños. En la mayoría de estudios analizados de esta revisión se recalca que el bruxismo no tiene preferencia de género.
Se ha demostrado que el bruxismo de vigilia se encuentra asociado a cuadros de estrés y ansiedad por lo que se sugiere que la terapia conductual sea el tratamiento adecuado.
Debido a que el bruxismo en niños no es sencillo diagnosticarlo es sustancial educar tanto a los padres como a los cuidadores para que presten mayor atención a ciertos signos, si el niño emite algún tipo de sonido cuando duerme compatible con un bruxismo del sueño; o presente desgaste de las piezas dentales que podrían estar asociadas con el bruxismo de vigilia, es importante insistir que un adecuado manejo terapéutico debe ser realizado por un adecuado equipo multidisciplinario para prevenir consecuencias no solo a nivel bucal.