La discapacidad según la Organización Mundial de la Salud y la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud, es un término general que abarca las deficiencias, limitaciones de la actividad y restricciones de la participación. El tratamiento odontológico de personas con condición de discapacidad exige protocolos específicos, lo que muchas veces ocasiona temores en el profesional debido a algunas barreras de tipo comunicativo, la inexperiencia en la atención a estas personas y en la instrucción apropiada a los tutores o cuidadores, El principal objetivo del presente trabajo es describir las anomalías bucodentales que podemos encontrar en pacientes con síndrome de Down, autismo y parálisis cerebral.
Palabras clave: Discapacidad, Síndrome de Down, Autismo, Parálisis cerebral, Alteraciones bucodentales.
According to the World Health Organization and the International Classification of Functioning, Disability and Health, disability is a general term that encompasses impairments, activity limitations and mobility and participation restrictions.The dental treatment of people with disabilities requires specific protocols, which often causes fears in the professional due to some communication barriers,inexperience in the care of these people and in the appropriate instruction for guardians or caregivers.The main objective of this work is to describe the oral anomalies that we can find in patients with Down syndrome, autism and cerebral palsy.
Key words: Disability, Down Syndrome, Autism, Cerebral palsy, Oral disorders.
* Dirección de correspondencia: Carretera la Bufa S/N, colonia centro, Zacatecas, Zac, México. Código Postal: 98000. Especialidad en Odontopediatría. Unidad Académica de Odontología. Universidad Autónoma de Zacatecas. Zacatecas, México. Teléfono: +52-492-9229650. Email: [email protected]
La discapacidad según la Organización Mundial de la Salud y la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud, es un término general que abarca las deficiencias, limitaciones de la actividad y restricciones de la participación.1
Las personas con discapacidad son aquellas que presentan algún compromiso o limitación motora, sensorial, cognitiva, conductual o emocional, que requieren asistencia y programas especializados en salud. Entre las discapacidades podemos mencionar las dificultades de aprendizaje, autismo, Síndrome de Down, visión baja, discapacidad intelectual, mutismo selectivo y la disfunción motora.2 El informe mundial de discapacidad (2013), estimó que más de 1000 millones de personas conviven con alguna discapacidad, lo cual representa el 15% de la población. Se estima que 190 millones de personas tienen dificultad para vivir normalmente y la tendencia va en aumento conforme se avanza en edad y aumentan las enfermedades crónicas.3
El niño con discapacidad tiene características físicas y psíquicas especiales que lo hacen propenso a padecer enfermedades bucodentales, esta deficiencia severa asociada no solo al propio sujeto, también al entorno social al que pertenece.4
El tratamiento odontológico de personas con condición de discapacidad exige protocolos específicos, lo que muchas veces ocasiona temores en el profesional debido a algunas barreras de tipo comunicativo, inexperiencia en la atención a estas personas y en la instrucción apropiada a los tutores o cuidadores, sobre todo en las personas en condición de discapacidad cognitiva. Por lo tanto, se debe ofrecer en la atención odontológica condiciones especiales, espaciales y de tiempo para su atención y tratamiento.5,6
Las anomalías dentales son el resultado de alteraciones en el desarrollo dentario durante las etapas de morfo-diferenciación o histo-diferenciación. Estas alteraciones obedecen a factores genéticos y ambientales7, lo anterior ocasiona alteraciones o complicaciones que involucran la pérdida de la normalidad biológica, anatómica, funcional y estética de las estructuras dentarias y sus tejidos de sostén.8
El principal objetivo del presente trabajo es describir las anomalías bucodentales que podemos encontrar en pacientes con síndrome de Down, autismo y parálisis cerebral.
El Síndrome de Down (SD) es una alteración congénita, que se caracteriza por tener una réplica del cromosoma par 21, también se le denomina trisomía 21.9
Es la anomalía congénita más frecuente, con mayor prevalencia y afecta a todas las razas y niveles socioeconómicos, englobando cambios mentales y de comportamiento además de malformaciones físicas y orales.10 Al encontrarse también afectada en estos pacientes la región bucodental, en ocasiones pueden comprometer la función masticatoria y de fonación, con repercusiones negativas para su estado nutricional y su incorporación social.11
Los pacientes con SD presentan características orofaciales específicas asociadas como: braquicefalia, sutura metópica persistente, senos esfenoidales ausentes, senos maxilares hipoplásico,12 dimensiones reducidas del hueso maxilar, mandibular y de la base del cráneo. Así mismo algunas de estas anomalías influyen en la presentación más frecuente de una maloclusión clase III,13 mordida cruzada posterior, mordida abierta anterior y respiración bucal.12
Las anomalías dentales que se presentan más comúnmente son el taurodontismo, las rotaciones, impactación dental o erupción ectópica, hipodoncia, hiperdoncia o microdoncia, así como irregularidades en la erupción dental,14 de igual manera se pueden observar macroglosia, agenesia, apiñamiento, labio y lengua fisurada.15
Los niños con SD presentan un alto índice de enfermedad periodontal debido a que no realizan una buena técnica de cepillado lo que conlleva a una acumulación de placa dentobacteriana, pero se presenta una baja incidencia en caries dental.16
Si la salud bucodental en cualquier persona es importante, en las que presentan síndrome de Down es imprescindible, por lo que el papel de la ayuda familiar del paciente es un elemento básico para lograr la instauración de hábitos de prevención desde edades tempranas de la vida. Suministrar una dieta variada y sana para asegurar el aporte de todos los nutrientes (especialmente calcio y vitaminas), favorecer una buena función masticatoria, estimular la tonicidad labio-lingual, asegurar el consumo de agua para mantener una buena hidratación, realizar limpieza nasal diaria para facilitar la respiración nasal, instaurar una eficiente higiene oral y visitar periódicamente al estomatólogo, son importantes medidas que con constancia, perseverancia y paciencia contribuyen a lograr una satisfactoria prevención de enfermedades bucodentales en los pacientes con síndrome de Down.11
El trastorno del espectro autista (TEA) se define como una condición del neurodesarrollo con presencia de dificultades en la comunicación e interacción social al cual se le adicionan patrones de comportamiento restringidos y repetitivos, los cuales tiene un gran impacto en la calidad de vida de quien lo padece.17 El TEA tiene una alta prevalencia además de bases neurobiológicas y alta heredabilidad.18 Estudios estiman que casi un 50% de los casos son de responsabilidad genética y se le adiciona factores de riesgo como edad de los padres, condiciones metabólicas de la madre, como diabetes mellitus, hipertensión y obesidad, asimismo contaminación del aire, exposición a pesticidas o bajo peso al nacer y un parto pretérmino aumenta el riesgo de padecerlo.19
Los individuos con TEA cursan con una des-regulación del microbioma oral e intestinal, la cual se ha visto involucrada en la patogenia de la inflamación y disfunción inmune y a la cual se deben las manifestaciones de sus síntomas como irritabilidad, agresividad, delirios, alucinaciones y patrones de comportamiento repetitivos.17,20
El TEA se ha visto ligado con varias anomalías orofaríngeas que hacen aparición desde los primeros años de vida, es común observar sensibilidad sensorial bucal, apraxia del habla, aversiones al gusto y la textura.21 A pesar de las condiciones que generalmente se presentan en los pacientes, no hay alguna anomalía dental única asociada, sin embargo, se han podido identificar ciertas manifestaciones habituales como: caries, enfermedad periodontal, maloclusión y bruxismo.22,23
Estos pueden deberse a que la higiene oral es defectuosa por factores, tales como la falta de cepillado debido a su condición así como a la negación del mismo paciente a aceptar ayuda de otras personas.23 Los patrones repetitivos que muestran en su comportamiento dan lugar a la inclinación hacia algunos alimentos lo cual les pueden causar problemas para mantener una dieta equilibrada que se sumaría con las dificultades motrices orales o la misma prescripción de fármacos para la condición en sí, que incorporan vehículos azucarados, muchos de estos medicamentos utilizados pueden provocar efectos secundarios tanto sistémicos como orofaciales que van inducir desde sialorrea transitoria, xerostomía, disgeusia, estomatitis, glositis hasta trastornos motores que afectan el habla, la deglución y que pueden aumentar el riesgo de desarrollar movimientos orofaciales involuntarios.17,20
El odontopediatra debe llevar a cabo las modificaciones pertinentes en los protocolos de atención, debido a las variaciones de conducta que se pueden desencadenar en el paciente, causados por el procedimiento dental, ruidos exagerados o contacto y proximidad del profesional al paciente, el cual, para el paciente puede resultar excesivo dada su condición. La atención puede llevarse a cabo de diferentes maneras puesto que hay un amplio abanico de posibilidades como la modificación de conducta o la sedación general.24
Los pacientes con TEA representan un reto por lo cual es de amplia importancia el conocimiento y entrenamiento para la atención de este grupo de pacientes especiales. Se ha observado que el método TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children) que se basa en el uso de pictogramas que indican que se hará en orden y cuando se realizarán, aprovecha la fortaleza visual del paciente con TEA dando muy buenos resultados mientras que la restricción como una "tabla de papoose" es controvertido.20,25
La parálisis cerebral (PC) es la afección neuromotriz más común de la primera infancia siendo la principal causa de discapacidad física en niños.26
Es un trastorno motor debido a inmadurez cerebral, con dificultades para la adaptación social, limitaciones motoras, cognitivas y de la comunicación. Se debe a una lesión en el sistema nervioso central durante el desarrollo, y es la principal causa de parálisis infantil. A menudo está acompañado por alteraciones de la percepción, cognición, comunicación, conducta y de la fisiología.27
La parálisis cerebral (PC) es la causa más común de discapacidades motoras pediátricas, que afectan aproximadamente 2.4 por 1000 nacidos vivos con una etiología variada, lo que hace que el estudio y entendimiento de sus factores asociados se puedan prevenir, detectar precozmente y en consecuencia darles un correcto acompañamiento.28
Los pacientes con PC debido a la descoordinación motora, rigidez muscular reflejos orales de morder y vomitar, presenta dificultad para mantener su salud bucal además que propicia a ciertas enfermedades bucodentales. Entre las consecuencias de una higiene oral deficiente con acumulación de placa dentobacteriana están:29
El consumo de anticonvulsivantes (fenitoína) tiende a ocasionar hiperplasia gingival. Las maloclusiones en niños con parálisis cerebral implican problemas dento-esqueléticos y articulares:29
El papel de la prevención primaria mediante la educación familiar en higiene dental es primordial por lo que debemos insistir en el cepillado dental tras cada comida por parte del cuidador con pasta dental con adecuada cantidad de flúor. Además, debe realizarse exploración bucodental rutinaria y en caso de detectar patología derivación a especialista en odontología para sellado, obturaciones, exodoncias y tartrectomías.30
Se recomienda establecer un plan de tratamiento sencillo, dentro de los límites de la capacidad de cooperación del niño.31 Para la postura, se procurará buscar una posición adecuada y cómoda del niño en el sillón dental, buscando que no interfiera con el tratamiento dental.31 Tomar en cuenta la rigidez, contracturas y espasmos, y que forzar excesivamente las extremidades puede incrementar el descontrol motor, e incluso producir fracturas óseas. Se intentarán anticipar los movimientos involuntarios del paciente y estabilizar su cabeza con presión firme y gentil, entendiendo que los niños pueden tener dificultades para el control de sus movimientos, aunque intenten cooperar.31
Considerar el uso de restricción terapéutica (papoose board) y mantenedores posturales (tipo amortiguadores con esponja) para ganar estabilidad. Para los pacientes que no puedan sentarse en el sillón dental será preferible la atención en la silla de ruedas, con los seguros bloqueados y con apoyos para la espalda, la cabeza y el cuello.31
La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) reconoce que la atención médica primaria, general y terapéutica a los individuos con necesidades especiales de atención en salud, hace parte integral de la especialidad de odontología pediátrica. La atención odontológica de personas bajo condición de discapacidad debe ser de carácter inclusivo, conociendo las técnicas de manejo conductual para establecer modalidad de atención adecuada y personalizada.
Los pacientes con discapacidad van a constituir un desafío para el odontopediatra por lo cual es su deber capacitarse y generar protocolos individuales. Durante la terapéutica odontológica deben adaptarse las técnicas de abordaje en base a las singularidades que presente el paciente, basándose en la prevención. Es por eso que el odontopediatra deberá implementar técnicas de manejo de conducta. Por consiguiente, la odontología es considerada una ciencia inclusiva que toma en consideración desde los gustos, intereses y situaciones sociales para lograr un correcto control de la conducta con el propósito de lograr la cooperación de estos pacientes en la atención estomatológica.