Existe una gran cantidad de retenedores para el tratamiento ortodóntico, fijos, removibles, de diferentes materiales y conformaciones, utilizados para evitar en algún momento la recidiva del tratamiento ortodóncico. El objetivo de esta revisión de literatura fue esclarecer el impacto que puede llegar a tener un retenedor de ortodoncia, ya sea fijo o removible, sobre el estado de salud periodontal de los dientes que se encuentran en contacto con los mismos. En la revisión se encontró que tanto los retenedores fijos como removibles, presentan más beneficios sobre la retención y estabilidad de los tratamientos que riesgos y deterioro sobre el estado de salud periodontal. Sin embargo, se recomienda realizar estudios con un mayor tiempo de seguimiento, y así obtener resultados más certeros.
Palabras clave: Retenedor ortodoncia, salud periodontal, estabilidad ortodóntica, retenedor fijo, retenedor removible.
There is a large number of retainers for orthodontic treatment, fixed, removable, of different materials and shapes, used to prevent recurrence of orthodontic treatment at some point. The objective of this literature review was to clarify the impact that an orthodontic retainer, whether fixed or removable, can have on the periodontal health status of the teeth that are in contact with them. In the review, it was found that both fixed and removable retainers present more benefits on the retention and stability of treatments than risks and deterioration on the periodontal health status. However, it is recommended to carry out studies with a longer follow-up time, and thus obtain more accurate results.
Key words: Orthodontic retainer, periodontal health, orthodontic stability, fixed retainer, removable retainer.
El tratamiento ortodóntico tiene como función la corrección de distintos tipos de maloclusiones por medio de diferentes tipos de aparatología.1 Durante el tratamiento se logrará una estabilidad oclusal ideal, la cual es uno de los objetivos principales del tratamiento, pero estas posiciones dentales que brindan la estabilidad, deben mantenerse a largo plazo, lo cual se convierte en uno de los objetivos primordiales del tratamiento en la etapa final y de retención.2
Durante las etapas finales del tratamiento ortodóntico, luego de retirar la aparatología fija, la recidiva es un problema constante, que se puede definir como el retorno de algunas de las características originales que presentaba el paciente al inicio del tratamiento con sus respectivas maloclusiones, en otras palabras, volver a su posición original luego del movimiento ortodontico.3,4
Debido a la fuerte cantidad de estímulos mecánicos que sufren las estructuras que rodean a los órganos dentarios durante el tratamiento de ortodoncia, produce una potencial inestabilidad a los dientes al concluir el tratamiento. Por lo que es necesario ser contenidos en su lugar final.5 Y lograr la llamada retención, la cual es sinónimo de inmovilizar y en el tratamiento ortodóntico es la forma en que se fijará la oclusión que se ha alcanzado construir.6Existen diferentes factores que intervendrán en la estabilidad de los resultados. Uno de los más importantes es tomar el tiempo necesario para que las fibras de los tejidos de soporte puedan reorganizarse y brindar estabilidad al mismo. Así mismo, se considera el crecimiento y la presión que ejerce la musculatura oral.7
Actualmente se utilizan diferentes tipos de retenedores, que se pueden dividir en fijos o removibles.8 Los removibles, como lo dice su nombre lo puede colocar y quitar en cualquier momento, los de mayor uso serán la placa Hawley y los Essix.9,10 De los cuales, la placa Hawley es fabricado con resina acrílica y alambres forjados, mientras que el Essix es un retenedor estético, de bajo costo y de fácil fabricación. De las principales ventajas que presentan este tipo de retenedor es su facilidad para mantener la limpieza de la cavidad oral y del retenedor.9 Por el contrario, los retenedores fijos están cementados a los órganos dentarios. Con las técnicas adhesivas, cada vez más simplificadas, los retenedores linguales están desarrollando popularidad porque son menos visibles y no dependen del paciente para su uso.11
Abid y cols. realizaron un estudio en ortodoncistas iraquís encontrando que en el maxilar se utiliza con mayor frecuencia aparatos de retención removible yen la mandíbula los retenedores fijos son los que más se utilizan.12
En una gran mayoría de los pacientes el uso del paciente se indica de por vida, así que este se vuelve imprescindible para el éxito del tratamiento.13,14 Además, al considerar su tiempo de uso, es de suma importancia que el retenedor sea compatible con los tejidos periodontales.13 Por esta razón, el impacto sobre la salud periodontal toma importancia.
Al hablar de enfermedad periodontal, es un tópico que abarca una gran cantidad de padecimientos en los tejidos de soporte y entre las más comunes se encuentran la gingivitis y periodontitis.15 La enfermedad periodontal se ha catalogado generalmente con una patología de tipo inflamatorio, aguda o crónica y de origen multifactorial.16 Generalmente la inflamación gingival presente está relacionada a la presencia de placa dental,17 siendo el biofilm uno de los factores claves para generarla.18
Existen diferentes factores considerados de riesgo para la enfermedad periodontal, entre ellos se encuentran los psicológicos como el comportamiento o el estilo de vida, factores sistémicos, edad, genéticos, familiares y socioeconómicos, los relacionados a los dientes, en donde encontramos los factores retentivos de placa dentobacteriana, entre los cuales están catalogados los retenedores de ortodoncia.19,20 Además, se debe considerar que la expresión clínica de una enfermedad periodontal no es la misma en todas las personas.21
Como ya se comentó anteriormente, la función de los retenedores es mantener la posición de los órganos dentarios conseguida durante el tratamiento de ortodoncia, lo cual con su uso durante el tiempo puede crear efectos dañinos sobre el periodonto.13
En 2017 Mondal y col, realizaron un estudio transversal con 54 pacientes con un rango de edad entre los 10 y 30 años, con tratamiento ortodóntico terminado y con retenedores fijos o removibles. Para la evaluación de la placa utilizaron el índice de placa modificado según Quigley y Hein y para la valoración de la cantidad de cálculo dental utilizaron una sonda periodontal calibrada. De los 54 pacientes evaluados, a 27 se le entrego retenedores removibles y a otros 27 retenedores fijos. Realizaron la evaluación al primer mes, tercer mes y sexto mes, desde que se inició el uso del retenedor. Los resultados mostraron que con forme pasa el tiempo aumento el índice de placa, así como también de cálculo dental, teniendo los índices más bajos en al primer mes de evaluación. Demostraron diferencias significativas en las condiciones gingivales entre los pacientes que utilizaron retenedores fijos o removibles, y demostraron en su estudio que la acumulación de placa y calculo dental se encuentra en un mayor porcentaje en los retenedores fijos que en los removibles. Para concluir, mencionan que los retenedores removibles demostraron una mejor higiene y un mejor estado de la salud periodontal, pero que esto no niega el uso de los retenedores fijos.22
Corbett y col, en 2015, realizaron un estudio observacional transversal para comparar la salud periodontal con dos tipos de retenedores cementados, en donde se evaluaron a 74 pacientes con edades entre 13 a 22 años. Para ello incluyeron a 35 pacientes con retenedores de alambre trenzado recto, este se realizó con alambre de 3 hebras de acero inoxidable Tri-Flex de 0.021 en superior y en inferior con alambre trenzado de acero inoxidable de 3m Unitek de 0.021 pulgadas. Así mismo, se evaluó a 39 pacientes con retenedor ondulado, que se realizó con alambre redondo Blue Elgiloy de 0.022 pulgadas. Se utilizaron los siguientes índices para evaluar la salud periodontal: el índice de placa de Loe, volumen de líquido crevicular, el índice de cálculo de Greene y Vermillion, profundidades de sondaje de bolsas gingivales, recesiones gingivales y sangrado al sondeo. Además, se le entrego a cada paciente cuestionario de 4 preguntas sobre su higiene. El estudio indico que los órganos dentarios más afectados con placa fueron el 23 y 33, el análisis de líquido crevicular no mostro cambios significativos, el índice de cálculo dental no mostro una diferencia entre ambos retenedores, en cuanto a la profundidad del sondeo el órgano dentario 41 mostro una diferencia estadísticamente significativa, en la evaluación de la recesión gingival no se encontraron diferencias y el sangrado al sondeo no mostro diferencia significativa entre ambos retenedores. Dicho todo esto, los dos tipos de retenedores, clínicamente no mostraron una diferencia significativa asociada a su efecto sobre los tejidos periodontales. La principal diferencia es que el retenedor ondulado permite un fácil uso del hilo dental, pero esto no mostro una diferencia significativa en el estado de salud periodontal.23
En el estudio de Adanur-Atmaca en 2021, se incluyeron a 132 pacientes, de los cuales 92 fueron mujeres y 40 hombres. Se agruparon de acuerdo el tipo de tenedor que utilizaron, el grupo 1 retenedor con alambre de 0.016 pulgadas, grupo 2 con retenedor de acero inoxidable de 5 hebras de 0.021 pulgadas, grupo 3 retenedor de NiTi de 0.014 pulgadas fabricado en cad/cam y grupo 4 retenedor con pad de adhesión de 0.012 pulgadas. A los pacientes se les dieron instrucciones de higiene y se les dio seguimiento durante 1 año, y se hacían evaluaciones cada 3 meses. Se utilizaron índices de placa, cálculos y gingivales para evaluar el estado de salud periodontal. En los resultados demostraron que el tiempo juega un papel importante en los resultados. Además, se demostró que el tipo de retenedor si tenía influencia en los resultados, ya que los valores del índice gingival del grupo 3 fueron significativamente menores en comparación con los otros grupos. A pesar de las diferencias entre los grupos, los valores estaban en un rango que puede indicar una gingivitis leve. El índice de cálculo dental, el grupo 3 fue el que obtuvo valores más bajos. En general, se puede concluir que el grupo 3 fue el que mejores resultados dio, sin embargo, al término de 1 año, no se observó deterioro periodontal que fuera significativo clínicamente.24
Salvesena y colaboradores, en 2021 presentan un estudio donde realizaron un control de la retención del tratamiento ortodóntico, donde evaluaron a 211 pacientes, de los cuales 115 fueron mujeres y 96 hombres. El control realizado fue entre 3 a 10 años después de finalizado el tratamiento de ortodoncia. Para el estudio se tomaron en cuenta los retenedores fijos metálicos en caras linguales y palatinas del sector anterior. A todos los pacientes se les realizo un examen clínico de índice de placa según Silness y Løe, el índice gingival según Silness y Løe, profundidad del sondeo del surco o bolsa periodontal, recesiones gingivales y se evaluó la presencia de cálculo dental. En sus resultados presentan que los valores de placa son mayores en el maxilar inferior en comparación con el superior, el índice gingival el valor medio se encontró más en las superficies palatinas maxilares y labial mandibular y la profundidad al sondeo se observó en labial mandibular. Así mismo, se observaba con mayor recurrencia las recesiones gingivales en el sector inferior, pero, en muchos casos estaba asociado al tabaco. Concluyen que los pacientes con retenedores no parecen estar asociados a enfermedades dañinas de los tejidos periodontales, pero que se deben considerar todos los factores adicionales, como la edad, sexo y ambientales.25
Por otro lado, en 2019 Ferreira y colaboradores, compararon índices periodontales en un grupo de pacientes con dos tipos de retenedores fijos, uno de ellos un retenedor convencional con un alambre de 0.8mm y otro con alambre trenzado fabricado de 0.2x0.7mm y se evaluaron a 15 voluntarios. En sus resultados presentan que el porcentaje de placa fue mayor en el retenedor de alambre trenzado y se mostraron valores estadísticos elevados en las zonas linguales y proximales. Al igual que el porcentaje de cálculo dental, se encontró con un mayor porcentaje con el uso del retenedor trenzado. Además, los pacientes evaluados comentaron que el retenedor convencional era más cómodo en comparación con el de alambre trenzado y tenía valores positivos relacionados a la limpieza y salud periodontal.26
En el estudio de César y colaboradores en 2010, se realizó una evaluación transversal de la salud periodontal en pacientes que portaban retenedores fijos. Se tenía un grupo de prueba de 20 pacientes con retenedor fijo y el grupo control de 20 pacientes que nunca utilizaron retenedor. Se midió la profundidad al sondeo, recesión gingival, índice de placa visible y sangrado gingival. En los resultados no presentan diferencia significativa entre ambos grupos para las pruebas de recesión gingival y el índice de sangrado gingival. Por otro lado, para el índice de placa, nivel de inserción clínica y profundidad del sondaje, se observó una diferencia significativa. Las caras libres de los órganos dentarios mostraron una mayor acumulación de placa en el grupo control, pero en el grupo de prueba los niveles de inserción y profundidad al sondeo presentaron valores más elevados. Dicho lo anterior, los autores concluyeron que los retenedores fijos si pueden colaborar a la perdida de inserción de los tejidos periodontales.27
Dietrich y colaboradores en 2015, eligieron 41 pacientes, los cuales tenían que tener mínimo 5 años de retención con un retenedor fijo en el maxilar superior en el grupo incisivo y que estuvieran entre los rangos de edad de 20 a 30 años. los retenedores que los pacientes tenían fueron fabricados con aceros inoxidables de 0.016x0.016. evaluaron los índices de regularidad en la alineación de incisivos y caninos, índice de placa en superficies bucales y palatinas, índice gingival, profundidad al sondeo, sangrado al sondeo y se evaluó la historia clínica relacionada a patologías periodontales. En sus resultados demostraron que el índice gingival y de placa en la zona de los incisivos superiores estaba elevada respeto a los valores normales, además el 46% de los pacientes tenían al menos una zona con una profundidad mayor de 3mm en el sondeo. En sus conclusiones mencionan que, a pesar de los resultados, donde la placa tenia aumento sobre los valores normales, no representaba un efecto negativo sobre los tejidos periodontales y que los retenedores adheridos en sector anterosuperior brindaba buenos resultados.28
Por otro lado, Gelin y colaboradores en 2020 compararon dos retenedores fijos cementados de canino a canino inferiores, y se hizo seguimiento durante 12 meses. El grupo de control tenía un retenedor de alambre redondo de 0.017 de 6 hilos de acero inoxidable y el grupo de prueba con retenedor de niti de 0.014x0.014 fabricado en CAD/CAM. Evaluaron a 62 pacientes en 4 ocasiones (al momento del cementado, al primer mes, sexto mes y al primer año). En el aspecto periodontal se evaluó el índice gingival de Loe y Silness, índice de placa de Loe y Silness, índice de recesión basado en el índice de Sullivan y Atkins e índice de cálculo de Greene y Vermillion. En sus resultados en los cuatro controles realizados, no se observaron cambios, excepto en el índice gingival que fue leve, pero significativamente más alto que en el grupo de prueba.29
En 2021 Węgrodzka y colaboradores, realizaron un estudio donde evaluaron el índice periodontal, índice gingival, índice de placa, profundidad al sonde y el sangrado al sondeo. A muestra para su estudio fue de 133 pacientes, donde a un grupo de 65 pacientes tuvo un retenedor de 3 hebras y un grupo de 66 pacientes fueron elegidos para portar un retenedor de 8 hebras, ambos cementados de canino a canino inferior. Los resultados de su estudio muestran que los parámetros periodontales mostraron condiciones periodontales adecuadas para un periodo de evaluación de 2 años. Mencionan en sus resultados que el índice gingival se mantuvo estable en ambos grupos, y con el tiempo el índice de placa aumentaba sus valores, mientras que el índice de sangrado al sondeo disminuía, además, no encontraron valores que demuestren cambios significativos a nivel periodontal con ninguno de los dos retenedores utilizados y concluyen que no parece afectar de forma negativa los tejidos periodontales a corto plazo.30
Westelund y cols. en una revisión sistemática al comparar los aparatos fijos contra los removibles encontraron que en cuanto los problemas periodontales, placa dental, cálculos y gingivitis, la evidencia de los estudios era muy baja.31 Osawaa y Santayana en una revisión de la literatura encontraron que los retenedores fijos no se relacionaban con cambios graves del periodonto.32 Divyashree no encontró evidencia de que los retenedores afecten la salud periodontal. Sin embargo, si es necesario una guía detallada de los riesgos y beneficios de los retenedores dentales.33 Arvinth y cols. realizaron una investigación en pacientes con retenedores fijos y retenedores removibles, observaron que los retenedores fijos comprometían la higiene de los pacientes, por el contrario de los retenedores removibles. Los retenedores removibles mantienen la higiene oral mejor que los retenedores fijos, aunque no se puede negar el uso de estos últimos.34
Mondal y cols. observaron en los pacientes con retenedores fijos que el índice de placa aumentaba conforme pasaban los meses, en los pacientes con retenedores removibles el índice de placa fue ligeramente menor a los 6 meses que los pacientes que tenían un mes con retenedor fijo. El índice de cálculos en los retenedores fijos aumento conforme pasaba el tiempo de uso, con los retenedores removibles a los 6 meses era igual que en los pacientes con retenedores fijos.35 Ferreira y cols. comparo dos tipos de retenedores fijos, uno era de alambres trenzados y el otro era hecho de una sola pieza (convencionales). Los retenedores convencionales presentaron mejor limpieza y mayor confort que los otros retenedores.36 Rody y cols. encontraron en los retenedores fijos una inflamación subclínica en los incisivos mandibulares y con los removibles en la región de las premolares.37
La enfermedad periodontal inicial generará inflamación en los tejidos circundados a la zona donde se encuentran acumulaciones de biofilm,16,18 lo cual se considera como un factor de riesgo, esto es toda situación que pueda aumentar las probabilidades de una persona a contraer una enfermedad,38 en este caso, una enfermedad periodontal.
Durante el tratamiento ortodóncico, se debe evaluar al paciente todo el aspecto periodontal, ya que uno de los indicadores de riesgo será la mala higiene,38 si los pacientes no lograron la mejor higiene durante el tratamiento ortodóncico, al retirar la aparatología se ven mejoras en la higiene oral, pero con el tiempo ellos tienden a relajar las exigencias en higiene,13 lo cual favorecerá a la formación y acumulación del biofilm, produciendo inicialmente una gingivitis inducida por biopelicula, la cual será una lesión de tipo inflamatorio producida por la interacción diente-biopelicula, con la ventaja que es un padecimiento que es reversible.39 Si esto no llegará a recibir un tratamiento, luego favorecerá a la formación de cálculo dental.40
Por lo que, se deben considerar las diferentes variables que presentará cada paciente, y así elegir el mejor retenedor que se adapte a las condiciones ideales del mismo, que genere la menor cantidad de problemas periodontales posibles,41 siempre haciendo el hincapié de la importancia de la higiene oral.
La enfermedad gingival, desde una gingivitis hasta una enfermedad periodontal con pérdida ósea, es un proceso de tipo multifactorial, el cual puede aumentar con la presencia de acumulaciones de placa gingival, cálculos dentales, una técnica de cepillado e higiene oral deficiente, entre otros factores que pueden favorecerla.
Los retenedores se podrían considerar como factores retentivos de placa bacteriana, pero el uso del retenedor luego del tratamiento de ortodoncia, muestra muchos beneficios manteniendo los resultados y objetivos del tratamiento ortodóncico, antes que un daño en la salud periodontal, según lo evidenciado en los estudios mencionados anteriormente. Sin embargo, pueden ser necesarios estudios a largo plazo para obtener mejores resultados sobre el estado periodontal relacionado al uso de retenedores.
Es muy importante que el ortodoncista haga conciencia al paciente de la importancia de la higiene oral y de las evaluaciones constantes para mantener el éxito del tratamiento en general. Dicho esto, la elección del retenedor dependerá de cada paciente y sus diferentes características.