OBJETIVO: Determinar la relación entre la posición del hueso hioides y los distintos fenotipos de crecimiento y desarrollo craneofacial en niños entre 5 y 14 años, mediante análisis cefalométrico de telerradiografías de perfil obtenidas durante los años 2018 y 2019 en el Centro de Salud San Bernardo de la Universidad de Los Andes.
MATERIALES Y MÉTODO: Este es un estudio observacional, descriptivo, transversal, el cual busca determinar la relación existente entre la posición del hueso hioides y los distintos fenotipos de crecimiento. 677 cefalometrías fueron evaluadas mediante 5 variables y luego fueron analizadas de manera descriptiva y cualitativa por medio del test ANOVA y de comparaciones múltiples (Bonferroni).
RESULTADOS: Tanto la variable H-H`, H-C3 y H-RGn resultaron ser estadísticamente significativas (p >0,2), a diferencia de la variable Ang_PH.
CONCLUSIONES: La posición del hueso hioides en los distintos fenotipos de crecimiento presenta variaciones en sentido anteroposterior y vertical, ubicándose más posterior y superior en los individuos con fenotipo hiperdivergente, y más anterior e inferior en los individuos con fenotipo hipodivergente. Las mediciones angulares del hueso hioides no presentan valores estadísticamente significativos.
OBJECTIVE: To determine the relationship between the position of the hyoid bone and the different phenotypes of growth and craniofacial development in children between 5 and 14 years of age, through cephalometric analysis of profile teleradiographs obtained during the years 2018 and 2019 at the San Bernardo Health Center in the University of the Andes.
MATERIALS AND METHOD: This is an observational, descriptive, cross-sectional study, which seeks to determine the relationship between the position of the hyoid bone and the different growth phenotypes. 677 cephalometric measurements were evaluated using 5 variables and then were analyzed descriptively and qualitatively using the ANOVA test and multiple comparisons (Bonferroni).
RESULTS: Both the H-H`, H-C3 and H-RGn variables turned out to be statistically significant (p >0.2), unlike the Ang_PH variable.
CONCLUSIONS: The position of the hyoid bone in the different growth phenotypes presents variations in an anteroposterior and vertical direction, being located more posterior and superior in individuals with hyperdivergent phenotype, and more anterior and inferior in individuals with hypodivergent phenotype. The angular measurements of the hyoid bone do not present statistically significant values.
Trabajo de investigación para optar al título de Cirujano Dentista
Durante el crecimiento y desarrollo craneofacial, diversas estructuras juegan un rol importante, dentro de las cuales se encuentra el hueso hioides, que forma parte del complejo craneofacial (1). A diferencia de todas las estructuras óseas que integran el sistema estomatognático, carece de articulaciones óseas (2). Se encuentra unido al resto del organismo a través de músculos y ligamentos, siendo el punto de unión de la musculatura supra e infrahioidea. Su posición se ve afectada por la musculatura, las membranas laríngeas y la tráquea (1).
El hueso hioides, la musculatura y ligamentos asociados que lo sostienen, están altamente implicados en la mantención de la vía aérea (3). El hueso hioides y su influencia en la vía aérea ha sido ampliamente estudiada. La posición de esta estructura permite mantener el balance posicional del tracto respiratorio, como también la suficiencia respiratoria a través del anclaje que proporciona a la lengua (4). Cumple un rol importante y activo en el balance postural y en la permeabilidad de la vía aérea durante las posiciones normales de la cabeza y el cuello, manteniendo la tensión de la fascia cervical, disminuyendo la succión interna de las partes blandas e impidiendo la compresión de grandes vasos y los pulmones (1). Además, cumple funciones relacionadas con la prevención de la regurgitación (5).
En la literatura se ha asociado a su vez, la vía aérea, con los distintos fenotipos de crecimiento y desarrollo craneofacial (hiperdivergente, normodivergente e hipodivergente). Se sugiere que, a diferencia de los fenotipos normodivergentes e hipodivergentes, la dimensión anteroposterior de la vía aérea es más estrecha en el fenotipo hiperdivergente, debido a características esqueletales, correspondientes a una rotación de la mandíbula hacia atrás y hacia abajo, causando un mayor desarrollo vertical del tercio inferior de la cara (6).
Lo anterior podría llevar a una obstrucción de la vía aérea y como consecuencia, alterar la respiración, lo que puede tener un impacto significativo en el desarrollo normal de las estructuras craneofaciales provocando deficiencias en crecimiento transversal maxilar, así como también generando un crecimiento rotacional posterior de la mandíbula (7).
El fenotipo hiperdivergente habitualmente reúne alteraciones esqueléticas y dentoalveolares en ambos maxilares y en los tres planos del espacio con disminución de la altura facial posterior y aumento de la anterior, un incremento de los ángulos goniaco, mandibular y de la altura de los procesos dentoalveolares, compresión maxilar, crecimiento rotacional posterior de la mandíbula y mordida abierta anterior (8).
En relación con lo anterior, sería de gran relevancia clínica identificar una potencial relación entre la posición del hueso hioides y los distintos fenotipos de crecimiento craneofacial, dado que las diferencias producidas durante el crecimiento y desarrollo de estructuras craneofaciales, podrían influenciar la posición del hioides y por consecuencia, repercutir en la capacidad que tiene esta estructura, junto a los tejidos blandos ya descritos, de mantener permeable la vía aérea. En la literatura, no se ha logrado llegar a un consenso para determinar la relación de la posición del hueso hioides con los fenotipos de crecimiento. Algunos estudios determinaron una correlación entre la altura facial y posición del hioides, sugiriendo que los cambios en la altura facial afectan la posición hioidea (9), mientras que otros estudios concluyen que la posición vertical y angulación del hueso hioides no se ven afectados por el patrón vertical (10).
Si bien, la relación entre el hueso hioides y la vía aérea ha sido ampliamente estudiada, no existen suficientes estudios que analicen la posición del hioides en los diferentes fenotipos de crecimiento (10), considerando que el desarrollo de ciertos fenotipos pueden asociarse a una vía aérea estrecha. Debido a esto, el propósito de este estudio es determinar la relación entre la posición del hueso hioides y los distintos fenotipos de crecimiento y desarrollo craneofacial, en pacientes entre 5 y 14 años a través de variables medidas cefalométricamente.
Su importancia radica en las funciones que ejerce el hueso hioides sobre la vía aérea, en su estrecha relación con la faringe y mandíbula. El conocimiento detallado sobre las relaciones del hueso hioides con los distintos fenotipos y su influencia en vía aérea, podrían ayudar a un mejor diagnóstico, derivación y tratamiento oportuno en pacientes con alteraciones en la vía aérea y/o en el crecimiento y desarrollo craneofacial (11).
Objetivo general: Determinar la relación entre la posición del hueso hioides y los distintos fenotipos de crecimiento y desarrollo craneofacial en niños entre 5 y 14 años, mediante análisis cefalométrico en telerradiografías de perfil obtenidas durante los años 2018 y 2019 en el Centro de Salud San Bernardo de la Universidad de los Andes.
¿Cuál es la relación existente entre la posición del hueso hioides y los distintos fenotipos de crecimiento y desarrollo craneofacial en telerradiografías de perfil de individuos entre 5 y 14 años del Centro de Salud de San Bernardo, Santiago, Chile?
El crecimiento es un fenómeno anatómico (13), que corresponde al incremento en la cantidad de materia orgánica o inorgánica de una estructura dada, lo que se traduce en el aumento de su tamaño o número. Se define como el resultado de procesos biológicos por medio de los cuales la materia viva gana en volumen, a través de la hipertrofia, hiperplasia y/o secreción de matriz extracelular (14). Depende por una parte de factores genéticos, y por otra del entorno, nivel de nutrición, grado de actividad física, estado de salud, entre otros (13).
El desarrollo es un fenómeno fisiológico y conductual (13), que se define como el proceso de crecimiento natural, diferenciación o evolución de tejidos y subunidades por cambios sucesivos (15, 16), provocando un aumento en el grado de complejidad de una estructura (14). Se refiere a un estado de crecimiento y maduración que abarca la morfogénesis, diferenciación y la adquisición de funcionalidad de un órgano o tejido dado (14).
Los fenómenos de crecimiento y desarrollo poseen tres características importantes a saber: patrón, variabilidad y cronología (14).
El patrón representa la proporcionalidad, abarcando al conjunto de relaciones proporcionales en un momento determinado, pero también se refiere a los cambios que se producen a lo largo del tiempo. Por lo tanto, el patrón de crecimiento corresponde a los cambios que experimentan esas proporciones a lo largo del tiempo (17). La figura 1 representa los cambios en las proporciones corporales generales que se producen durante el crecimiento y desarrollo. La contribución proporcional de la cabeza y la cara al tamaño total del cuerpo va disminuyendo progresivamente (13).
Con respecto a la variabilidad, se refiere a que no todos los individuos son iguales, tanto en la forma de crecer como en otros aspectos. Es clínicamente importante decidir si un individuo representa solo un extremo de la variación normal o si exceden los límites considerados normales. Es útil pensar entonces en términos de desviación de los patrones habituales y cuantificar la variablidad de cada individuo (17).
Por último, el concepto de cronología. Las variaciones cronológicas se deben a que un mismo acontecimiento afecta a distintos individuos en momentos diferentes. En los seres humanos, esto es evidente durante la adolescencia, existiendo una gran variación individual en relación con la edad en que se presenta el brote de crecimiento de la pubertad (17).
El esqueleto craneofacial deriva de tres procesos. Por una parte, la condrogénesis, correspondiente a la formación de cartílago. Por otra parte, la formación ósea endocondral, proceso donde el cartílago cumple una función precursora que genera el proceso de osificación, y por último la formación ósea intramembranosa, proceso mediante el cual se forma tejido óseo a través de tejido mesenquimal indiferenciado, originándose directamente de los osteoblastos (15).
El crecimiento y desarrollo craneofacial comienza en el útero y continúa durante la adultez. Existen tres parámetros principales para describir crecimiento: magnitud, dirección y velocidad. La magnitud es utilizada para categorizar el crecimiento en términos de alguna “cantidad relativa” para alguna dimensión (transversal, sagital y vertical). La dirección, en cambio, es típicamente simplificada en un vector representando el “neto” de dirección de crecimiento. El término velocidad refiere a la tasa de crecimiento por unidad de tiempo (16).
Durante el desarrollo craneofacial, cada zona del cráneo y rostro poseen características particulares, las cuales corresponden a la expresión de su origen filogénico (13). A continuación se describe cada una de ellas:
Durante el crecimiento postnatal, la mandíbula es trasladada hacia abajo y adelante en relación al cráneo (14). La altura de la rama y la longitud del cuerpo muestran las velocidades más altas de crecimiento durante los 3 y 5 años de edad. El potencial de crecimiento mandibular está relacionado a la maduración somática. Además, la mandíbula no sigue un patrón de crecimiento uniforme durante la vida, y es probable que el crecimiento mandibular varíe según la edad del sujeto (19).
El patrón facial indica la dirección del crecimiento de la cara en sentido vertical u horizontal (20). Se refiere al tipo de cara según morfología y proporciones, y se perfila definitivamente con el cese del desarrollo facial. Se definen tres patrones faciales básicos, que se asocian a ciertos patrones de crecimiento, siendo éstos (21):
Durante el crecimiento, la mandíbula experimenta un fenómeno de rotación, que influye en la dimensión vertical de la cara (22). Una rotación mandibular hacia anterior sugiere un patrón de crecimiento horizontal y por lo tanto un biotipo braquifacial y por el contrario, una rotación mandibular hacia posterior se asocia a un patrón de crecimiento vertical, generando biotipos dolicofaciales (21).
La rotación mandibular corresponde a la oscilación de la mandíbula con respecto a la base anterior del cráneo, la cual puede dirigirse en sentido horario o en sentido antihorario. Está determinada por la relación de crecimiento que existe entre la zona craneofacial posterior y anterior, razón por la cual la identificación de la rotación mandibular es de suma importancia en la determinación del patrón facial de crecimiento (21). El proceso mediante el cual este fenómeno es producido no está completamente claro (22). Para comprender correctamente los mecanismos de crecimiento rotacional mandibular, es necesario aclarar los conceptos que la determinan:
La rotación mandibular verdadera provee información importante para entender los cambios a nivel de crecimiento facial, especialmente en la posición horizontal del mentón (25). Los aparentes cambios que ocurren en el mentón se deben a tres factores correspondientes a crecimiento condilar, cambios en la posición de la cavidad articular y la rotación mandibular verdadera, siendo esta última el componente más importante. Los cambios anteriores o posteriores ocurridos en la posición de la cavidad articular posicionan el mentón en dirección anterior y posterior, respectivamente. En contraste, cambios en el crecimiento condilar a nivel posterior posicionan al mentón en dirección anterior (rotación en sentido antihorario), mientras que cambios en el crecimiento condilar a nivel anterior reposicionan el mentón en dirección posterior (rotación en sentido horario). Según lo mencionado, el desplazamiento hacia anterior del mentón ocurre principalmente debido a rotación mandibular anterior (en sentido antihorario) (24).
El crecimiento se divide en los tres sentidos del espacio los cuales son sagital, vertical y transversal. Sassouni en el año 1969 fue el primero en dar la misma importancia a las relaciones verticales, horizontales y sus interacciones. Señala que los planos anatómicos horizontales (Silla-Nasion, Plano de Frankfurt, Plano palatino, Plano oclusal y Plano mandibular) tienden a converger en caras proporcionadas en un único punto (26).
En relación a lo anterior, dentro del diagnóstico ortodóncico, el análisis de la dimensión vertical de la cara adquiere gran importancia. Existe una relación entre crecimiento vertical de los cóndilos y el crecimiento vertical del maxilar y mandíbula. Si el crecimiento de la mandíbula y las estructuras ubicadas en el sector posterior del complejo craneofacial exceden el crecimiento vertical de los cóndilos, se puede observar una mordida abierta con características faciales hiperdivergentes. Por otro lado, si el crecimiento mandibular es menor que el crecimiento vertical de los cóndilos, se observará una mordida cubierta con características faciales hipodivergentes (27).
Los patrones de crecimiento facial se determinan tempranamente en el desarrollo (28). Es necesario determinar si un paciente tiene un potencial de crecimiento favorable o pobre. Un potencial de crecimiento favorable se refiere a pacientes hipodivergentes, es decir, aquellos que presentan un potencial de crecimiento anterior superior al promedio (horizontal). En contraste, un pobre potencial de crecimiento corresponde a pacientes hiperdivergentes, es decir, aquellos con un potencial de crecimiento vertical superior al promedio y una rotación anterior menor al promedio. Esta determinación está basada en una serie de medidas obtenidas en el estudio de Buschang y cols. (29) que se muestran en la tabla 1.
En base a lo mencionado anteriormente, la literatura describe 3 fenotipos de crecimiento basados en el aspecto rotacional de la mandíbula (30, 26). En la tabla 2 se describen las características principales de los fenotipos de crecimiento hipodivergente, normodivergente e hiperdivergente.
El fenotipo hiperdivergente en particular presenta problemas tanto estéticos como funcionales (6). El desarrollo de este fenotipo se debe principalmente a la postura mandibular y el descenso de la lengua. Posturas de respiración bucal alteran el entorno biomecánico y causan diversas respuestas adaptativas que mencionamos anteriormente. Los dos factores ambientales que más se relacionan a este fenotipo son la musculatura débil y vías aéreas obstruidas. El patrón de crecimiento facial vertical se establece a edades tempranas, incluso antes de la erupción de los primeros molares, por lo que las maloclusiones verticales son el resultado de diferentes factores etiológicos durante el período de crecimiento (19). La figura 3 muestra cómo estos factores influyen en el desarrollo de este fenotipo. Desde una perspectiva histórica, fuerzas musculares reducidas explican de mejor forma el incremento de la prevalencia de la hiperdivergencia (31), ya que se ha estudiado que se podría producir una reducción del tamaño de la musculatura mandibular, junto a una menor fuerza máxima masticatoria, menor actividad electromiográfica y una reducción de la eficiencia masticatoria y de las ventajas mecánicas (32).
Existe una estrecha relación entre los fenotipos de crecimiento y la vía aérea. Esto debido a que vías aéreas comprometidas se encuentran asociadas a fenotipos hiperdivergentes con un aumento de la rotación mandibular hacia posterior (7). Más aún, la dimensión anteroposterior de la vía aérea en fenotipos hiperdivergentes es más estrecha que en pacientes normodivergentes. Esto se debe a características esqueletales comunes como la retrusión maxilar, retrusión mandibular y exceso maxilar vertical. Otras características como un paladar blando obtuso, y hueso hioides en posición inferior, podrían ser factores contribuyentes (33). Los pacientes con un patrón de crecimiento hiperdivergente presentan vía aérea nasofaríngea y orofaríngea más estrecha al ser comparadas con otros patrones de crecimiento (34).
La vía aérea, encargada de cumplir la función respiratoria, comprende en su origen las fosas nasales y accesoriamente la cavidad oral, luego está formada sucesivamente por la faringe, que se divide en nasofaringe, orofaringe, y laringofaringe (7), continuando luego con la laringe, la tráquea y los bronquios. Se encuentra delimitada posteriormente, por la médula espinal, superiormente por los huesos de la base craneal, anterosuperiormente por el septum nasal, y anteriormente por la mandíbula y el hueso hioides (35).
En la figura 4 se esquematizan las estructuras que conforman la vía aérea, mencionadas anteriormente.
Dentro de estas estructuras, adquiere de especial relevancia el hueso hioides. Es una estructura móvil, en forma de U, que se posiciona en relación a la tercera y cuarta vértebra cervical (C3 y C4). Su posición puede verse influenciada por la faringe, los grupos musculares suprahioideos e infrahioideos y la gravedad que actúa sobre la laringe (26). Las figuras 5 y 6 muestran la anatomía del hueso hioides.
La principal función del hueso hioides es permitir funciones fisiológicas como lo son la respiración y deglución (39). Tiene un rol activo en la mantención de la permeabilidad de las vías aéreas durante las posiciones normales de la cabeza y el cuello, provocando la tensión de la fascia cervical, disminuyendo la succión interna de las partes blandas, e impidiendo la compresión de grandes vasos y pulmones. Además, coordina a la fascia faríngea y músculo digástrico para el aumento de la dimensión anteroposterior de la orofaringe durante la deglución (1).
En presencia de alguna alteración en la posición normal del hioides, éste se ve desplazado de forma limitada, gracias a un mecanismo compensatorio muscular, que garantiza la permeabilidad de la vía aérea (37). La cercana relación entre la faringe y el hueso hioides facilita la respiración, puesto que el hueso hioides ajusta su orientación a los requerimientos fisiológicos impuestos por la obstrucción faríngea y la respiración bucal (35). Otras funciones del hueso hioides consisten en sostener la laringe a través de la membrana tirohioidea y de los músculos que se insertan en su cara interna (40). Por otra parte, constituye un anclaje óseo potente y móvil para diversos músculos y tejidos blandos de la cabeza y del cuello (36).
En la literatura, se ha estudiado la posición del hueso hioides y su relación con los patrones respiratorios. Sin embargo, no parecen haber suficientes estudios que analicen la posición de esta estructura y su relación con los diferentes fenotipos de crecimiento (10). En el estudio de Jiang y cols. mencionan la existencia de una significativa correlación entre la altura facial y posición de hioides, sugiriendo que los cambios en la altura facial afectan la posición hioidea (9). Por otra parte, Bibby y cols. realizaron una revisión de la literatura y observaron resultados diversos en cuanto a la relación entre la posición del hueso hioides y los fenotipos de crecimiento y desarrollo craneofacial (2).
La cefalometría deriva del griego céfalo: cabeza y metría: medida. Se define como un método para obtener medidas lineales y angulares de elementos anatómicos del cráneo o de la cara a partir de una telerradiografía de perfil de los individuos. El objetivo de la cefalometría es diagnosticar maloclusiones esqueléticas y dentales, junto a evaluar el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales. Permite además, observar evolución a lo largo del tiempo, verificar si las metas fueron alcanzadas y ser un documento médico legal que salvaguarda al ortodoncista (41).
En ortodoncia, la cefalometría se ha convertido en una de las herramientas más esenciales para reconocer relaciones anatómicas craneofaciales. Se ha usado extensamente para cuantificar las relaciones dentales, esqueletales y de tejidos blandos, previo al tratamiento ortodóncico y durante el crecimiento craneofacial. En investigación clínica, la cefalometría es usada para evaluar angulación craneocervical, relaciones faríngeas, dimensiones de paladar blando, posición de la lengua y hueso hioides (39). Utiliza mediciones que permiten estandarizar medidas y así poder comparar entre distintos estudios. Provee una reconstrucción bidimensional de estructuras tridimensionales, por lo que la información entregada es limitada (7). Sin embargo, es uno de los métodos mayormente usados en investigación para evaluar la permeabilidad de la vía aérea (42).
En el análisis cefalométrico, además de las estructuras craneofaciales, es posible realizar un estudio de la vía aérea. La evaluación de la vía aérea y sus interacciones con el crecimiento y desarrollo craneofacial, han sido materia de interés en distintas áreas de la salud. En ortodoncia, las alteraciones de la vía aérea superior deben ser siempre evaluadas clínicamente al inicio del tratamiento. El análisis cefalométrico permite evaluar el espacio aéreo nasofaríngeo a través de la observación de los relieves óseos y perfil blando del paciente, obteniendo información sobre las condiciones de las vías aéreas superiores, que permiten precisar e identificar, el lugar de la obstrucción respiratoria (si la hubiese) lo que contribuye a la toma de decisiones terapéuticas (42).
Lo anterior es de suma importancia ya que la obstrucción de la vía aérea superior generalmente altera la respiración, lo que puede tener un impacto significativo en el desarrollo normal de las estructuras craneofaciales, provocando deficiencias en el crecimiento transversal maxilar, así como también generando un crecimiento rotacional posterior de la mandíbula (7).
En relación con lo anterior, sería de gran relevancia clínica identificar una relación entre la posición del hueso hioides y los distintos fenotipos de crecimiento, dado que ciertos fenotipos podrían influenciar la posición del hioides y por consecuencia, repercutir en la capacidad que tiene esta estructura de mantener permeable la vía aérea.
En la literatura no se ha encontrado un método oficial para analizar la posición del hueso hioides, ya que realizar mediciones precisas en relación a esta estructura, se considera difícil. Diversos estudios describen que este problema se puede deber a que el hueso hioides presenta una alta variabilidad en su posición, no solo con respecto a distintos individuos, sino que también a nivel individual. Esto además, se ve influenciado en el hecho de que los análisis cefalométricos que se han utilizado para medir el hueso hioides, utilizan en su mayoría, referencias ubicadas en el cráneo, lo que dificulta la medición exacta de esta estructura, ya que estos puntos de referencia se encuentran lejanos al hueso hioides, por lo que un cambio pequeño a nivel craneal, genera una gran variabilidad en la medición de su posición (2).
Para evitar lo anterior, y minimizar los efectos que generan los puntos de referencia craneales, se ha propuesto el análisis del triángulo hioideo de Rocabado, que emplea puntos de referencia ubicados en la columna cervical, y en la sínfisis mandibular, eliminando los planos de referencia craneales. Al utilizar este análisis, y ubicando solamente 3 puntos antropométricos en la cefalometría, se puede determinar la posición anteroposterior, vertical y angular del hueso hioides, sin la necesidad de ubicar puntos de referencia craneales (2).
Esta investigación corresponde a un estudio observacional de tipo descriptivo transversal, la cual pretende determinar si existe una relación entre la posición del hueso hioides y los distintos fenotipos de crecimiento. La muestra utilizada en este estudio fue de 677 telerradiografías de perfil pertenecientes a sujetos entre 5 y 14 años, atendidos en el Centro de Salud de San Bernardo (CESA) en Santiago de Chile, en la asignatura de Clínica Integral del Niño (CIN), durante los años 2018 y 2019 inclusive.
La muestra se determinó de manera no probabilística por conveniencia. Se seleccionaron todas las telerradiografías laterales de cráneo que cumplieron con los siguientes criterios de selección.
Se incluyeron todas las telerradiografías de perfil que:
Se excluyeron todas las telerradiografías de perfil que:
Se realizó una búsqueda en la base de datos del CESA, para recolectar en formato digital las telerradiografías de perfil que cumplieran con los criterios de selección. Una vez obtenidas, se procedió a realizar el trazado cefalométrico, por la alumna investigadora, de forma manual, utilizando regla milimetrada y transportador, proyectando las telerradiografías de perfil de forma digital, a través del software PowerPoint (Microsoft), con la imagen en proporción 1:1.
Se realizó una calibración intraoperador a través del coeficiente de correlación intraclase (ICC), midiendo por segunda vez, luego de 4 semanas, el 10% de la muestra, correspondiente a 67 telerradiografías de perfil, que fueron seleccionadas de forma aleatoria por el docente tutor.
Los datos de la muestra se almacenaron en una base de datos en Excel (Microsoft). Una vez obtenidos los resultados, se realizaron los análisis estadísticos a través del software Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics 20.0).
Mediante estadística descriptiva, se calcularon los valores máximos, mínimos, media aritmética y desviación estándar de cada parámetro cefalométrico. Se utilizó el análisis de ANOVA y de comparaciones múltiples (Bonferroni) para evaluar la significancia de las variables. Posteriormente, se realizó un análisis según el coeficiente de correlación de Pearson para evaluar correlación entre las variables cuantitativas.
Se determinó el fenotipo de crecimiento de los pacientes usando el análisis de Björk-Jarabak. Este define los fenotipos en función de la relación proporcional de la altura facial anterior (AFA) y la altura facial posterior (AFP) a través de la siguiente fórmula: AFP/AFA *100. Esta relación da cuenta del grado de divergencia del plano mandibular respecto del plano Silla-Nasion. La construcción de los planos faciales se determinó de la siguiente forma:
En la figura 7 se esquematizan los trazados de la AFA Y AFP en una cefalometría.
Se consideran los siguientes valores según los rangos establecidos por Rot_Bec (12):
Se realizó el trazado del triángulo hioideo para determinar la ubicación vertical, anteroposterior y angular del hueso hioides con la técnica de Rocabado (44).
Esta técnica consiste en unir los puntos cefalométricos H (Hyoidale, punto más anterosuperior del cuerpo del hioides), RGn (Retrognation, punto más posteroinferior de la sínfisis mandibular) y C3 (punto más anteroinferior del cuerpo de la tercera vértebra cervical). Al unir los 3 puntos anteriores, se construyó el triángulo hioideo.
En base a lo anterior, se trazaron los planos:
En la figura 8 se esquematiza el trazado del triángulo hioideo en una cefalometría.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de los Andes, el Comité de Investigación de la facultad de Odontología de la Universidad de los Andes y el director de la clínica del CESA.
No se requirió de consentimientos ni asentimientos informados debido a que se trabajó con telerradiografías de perfil, obtenidas de la base de datos y no se registraron datos personales del paciente. Los datos obtenidos y la información brindada serán utilizados con fines académicos e investigativos.
No existe ningún conflicto de interés ni relación económica, personal, política o intereses financieros por parte del investigador, tutora y colaboradores que pueda influir en esta investigación.
La muestra consistió en un total de 677 telerradiografías de perfil. El 50,67% de la muestra correspondió a hombres y el 49,32% a mujeres. Las edades promediaron 9 años, donde la menor edad fue de 5 años y la mayor edad de 14 años.
Mediante el análisis de Rot_Bec, se obtuvo la distribución de los fenotipos de crecimiento en la muestra. Del total de pacientes un 38,2% corresponden a un fenotipo hiperdivergente (N=259), un 37,8% a un fenotipo normodivergente (N= 256) y un 23,9% corresponden a un fenotipo hipodivergente (N= 162), como se observa en la tabla 3.
Los datos recolectados del análisis cefalométrico de la muestra se ingresaron en una tabla de recolección de datos en Excel elaborada previamente.
Se evaluó la distribución normal de los datos mediante la prueba estadística Kolmogorov-Smirnov, considerando un nivel de significancia del 95%. En la tabla 4 se observa que los datos se ajustan a una distribución normal (p > 0,2).
El índice de correlación intraclase correspondió a 0,97, interpretándose como “excelente” concordancia intraexaminador. En cuanto a la potencia del estudio, resultó de 0,9.
La tabla 5 describe los valores máximos, mínimos, la media aritmética y la desviación estándar de cada parámetro cefalométrico.
Todas las variables resultaron estadísticamente significativas, a excepción del ángulo del plano hioideo (Ang_PH).
Como se observa en el gráfico 1, La media de H-H` en el grupo hiperdivergente fue de 2,6 mm, seguida por el grupo normodivergente, con una media de 3,7 mm, mientras que el grupo hipodivergente presentó una media de 5,2 mm. El grupo hiperdivergente fue el único grupo en el que se observó una medida menor a la norma establecida por Rocabado (44), correspondiente a 5±2 mm).
Todas las variables resultaron estadísticamente significativas entre los fenotipos (p < 0 según ANOVA), donde los tres fenotipos de crecimiento presentaron valores estadísticamente significativos (p 0,46, 0 y 0,004 según Bonferroni), y según la prueba de regresión lineal, el parámetro H-H` presenta una relación directamente proporcional con AFP/AFA (r=0,232).
Con respecto a la variable H-C3, resultó ser estadísticamente significativa entre los fenotipos (p < 0,018). Como se observa en el gráfico 2, el grupo hiperdivergente presentó una media de 30,4 mm, el grupo normodivergente presentó una media de 30,3 mm, y el grupo hipodivergente presentó una media de 31,2 mm. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo hipodivergente y los grupos normodivergente e hiperdivergente (p < 0,031 y p < 0,035 respectivamente).
Con respecto a la variable H-RGn, resultó ser estadísticamente significativa entre los fenotipos (p < 0,022). Como se observa en el gráfico 3, tanto el grupo hiperdivergente como hipodivergente presentaron valores mayores, con una media de 33,4 mm, mientras que el fenotipo de crecimiento normodivergente presentó una media de 32,2 mm (p < 0,039 según Bonferroni).
Con respecto a la variable Ang_PH, no se encontró una asociación estadísticamente significativa (p < 0,787 según ANOVA). Como se observa en el gráfico 4, la media del grupo hiperdivergente fue de 22,8 mm, la media del grupo normodivergente fue de 22,3 mm, seguido del grupo hipodivergente cuya media fue de 22,2 mm. A pesar de que el gráfico muestra una diferencia entre el fenotipo hiperdivergente frente al resto de los fenotipos, estadística y clínicamente es de baja relevancia.
La función del hueso hioides ha adquirido relevancia en la ortodoncia en los últimos años, debido a su interrelación con diversas estructuras del sistema estomatognático (47). En relación a los fenotipos de crecimiento, estudios en varias poblaciones sugieren que los cambios en la posición del hueso hioides podrían estar relacionados a los cambios en la posición mandibular (10).
En el presente estudio, se determinó la posición del hueso hioides en sentido vertical, anteroposterior y angular en una población pediátrica (entre 5 y 14 años) en la comuna de San Bernardo; y se analizó las posibles relaciones entre los parámetros de la posición del hueso hioides y los distintos fenotipos de crecimiento y desarrollo craneofacial.
Con respecto a la posición vertical del hueso hioides, existe evidencia contradictoria. Los resultados de esta investigación revelan diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con fenotipos de crecimiento hiperdivergentes y aquellos con fenotipos hipodivergentes. En los fenotipos hiperdivergentes, la posición del hueso hioides resultó ser más superior, es decir, más cercana al plano mandibular (media de 2,6 mm), mientras que en los fenotipos hipodivergentes, la posición del hueso hioides estaría en una posición más inferior (media de 5,2 mm). El grupo hiperdivergente fue el único grupo que estuvo fuera de la norma establecida por Rocabado (44), correspondiente a 5 mm (+-2 mm).
Estos hallazgos concuerdan con los reportados por Tarkar y cols. (2016), quienes evaluaron los diámetros de la vía aérea, posición lingual y posición del hioides en sujetos con distintos patrones de crecimiento en 90 telerradiografías de perfil, con edades entre 18 y 32 años. Observaron que el hueso hioides se ubicaba en una posición más inferior en sujetos con patrón de crecimiento horizontal, y ubicación más superior en sujetos con patrón de crecimiento vertical (p = 0,009) (48).
A diferencia de esta investigación, el estudio de Pae y cols. (2008), reportó que en los sujetos con fenotipos hiperdivergentes y normodivergentes presentaron el hueso hioides en una posición más inferior, mientras que en los sujetos con fenotipo hipodivergente, el hueso hioides se ubicó en una posición más superior (p = 0,03) (49). Sin embargo, se presentan algunas diferencias metodológicas con respecto a esta investigación; los sujetos elegidos en la muestra corresponden a 163 telerradiografías de perfil de hombres caucásicos descendientes europeos, que difieren a los individuos de este estudio. Se requieren estudios con el mismo tipo de población, idealmente latina para poder comparar de forma objetiva los resultados.
Al analizar la posición anteroposterior del hueso hioides en relación a la columna cervical, en el presente estudio se observó que el grupo con fenotipo de crecimiento hiperdivergente presentó valores menores de H-C3 (30,4 mm), es decir, una posición más posterior del hueso hioides con respecto a la columna cervical. Por el contrario, el grupo con fenotipo hipodivergente, presentó valores mayores de H-C3 (31,2 mm), sugiriendo una posición más anterior del hioides con respecto a la columna cervical.
Estos resultados coinciden con los de Valenzuela y cols. (2008), quienes estudiaron 126 telerradiografías de perfil de pacientes mayores a 14 años. Reportan que la posición del hueso hioides presenta variaciones en sentido anteroposterior según los biotipos faciales, ubicándose más posterior en los pacientes dólicofaciales y más anterior en los pacientes braquifaciales (47). El autor sugiere que esto se podría atribuir a la rotación fisiológica de la mandíbula. En el caso de los fenotipos hipodivergentes, la mandíbula rota en dirección anterior y superior, generando que los músculos suprahioideos empujen el hioides a una posición más anterior. En el caso de los fenotipos hiperdivergentes, la mandíbula rota hacia posterior e inferior, llevando el hueso hioides hacia posterior. Además, este fenotipo se caracteriza por presentar musculatura débil, mordida abierta y alteraciones nasorespiratorias, lo que podría disminuir la tensión suprahioidea y por lo tanto dirigir el hueso a una zona más posterior (1).
En cuanto al análisis de la posición anteroposterior del hueso hioides en relación a la mandíbula, se observó en este estudio que en los grupos con fenotipos de crecimiento hiperdivergentes e hipodivergentes el hueso hioides se ubicó en una posición más alejada de la sínfisis mandibular, con una media de 33,3 mm en ambos grupos. Por otra parte, en el grupo normodivergente, el hueso hioides se encontró más cercano a la sínfisis mandibular, con una media de 32,2 mm, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0,022).
Los estudios en relación al tema presentan resultados variados. Figueroa y cols. (2016) determinaron la ubicación vertical y anteroposterior del hueso hioides en pacientes entre los 12 y 20 años de edad, que iniciaban tratamiento ortodóncico. Utilizando la medida H-RGn, observaron que el hueso hioides se ubicó en una posición más lejana de la sínfisis mandibular en biotipos braquifaciales (media de 39,5 ± 2,1 mm) y mesofaciales (media de 38,44 ± 6,9 mm), mientras que en los dolicofaciales se ubicó en una posición más cercana a la sínfisis (media de 34,5 ± 5,6 mm) (1).
Tarkar y cols. (2016) observaron que el hueso hioides se encontraba más alejado de la sínfisis mandibular en los sujetos braquifaciales, con valores de H-RGn mayores, al compararlos con los sujetos dolicofaciales y normofaciales (48). Pae y cols. (2008) investigaron si existía alguna relación entre el tiempo y cambios a nivel de la posición hioidea en adultos con apnea hipoapnea obstructiva del sueño y observaron en su estudio que el grupo con fenotipo de crecimiento hipodivergente, el hueso hioides se ubicó en una posición más alejada de la sínfisis mandibular (49).
Al contrario, el estudio de Mortazavi y cols. (2018), quienes determinaron la posición hioidea en sujetos con distintos patrones esqueletales, no encontraron diferencias estadísticamente significativas de H-RGn en los tres fenotipos de crecimiento (p = 0,177) (39).
En el presente estudio se observó que tanto la variable H-C3 como H-RGn se contradicen parcialmente entre sí con respecto al grupo con fenotipo hipodivergente. Por una parte, los resultados de la variable H-C3 (posición anteroposterior del hioides con respecto a la columna cervical), describen que en el grupo de los fenotipos de crecimiento hipodivergente, el hueso hioides se ubica más cerca de la sínfisis y más lejano de la columna cervical. Por otro lado, los resultados de la variable H-RGn (posición anteroposterior del hioides con respecto a la sínfisis mandibular), describen que en los fenotipos hipodivergentes el hueso hioides se ubica más cerca de la columna cervical, y más lejano de la sínfisis mandibular, dando resultados contradictorios con respecto a este parámetro.
No se encontraron estudios en los que se presentara la misma situación, por lo que se sugiere a los futuros investigadores realizar análisis más acabados respecto de la variable H-RGn y H-C3.
En el presente estudio, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la angulación del hueso hioides con respecto a la mandíbula y los tres fenotipos de crecimiento, obteniendo una media de 22º para este parámetro.
Lo anterior coincide con el estudio de Cruz Palacios y cols. (2014), quienes evaluaron 181 telerradiografías de perfil de sujetos entre 18 a 40 años, concluyendo que la angulación del hueso hioides no se ve afectada por la maloclusión ni el patrón vertical, reportando que no existían diferencias estadísticamente significativas para este aspecto (p = 0,243) (10).
El hueso hioides se relaciona con los fenotipos de crecimiento y estos, a su vez, con la permeabilidad de la vía aérea, por lo que el conocimiento integral de las estructuras que conforman el sistema estomatognático es fundamental para un buen diagnóstico y plan de tratamiento integral en nuestros pacientes.
Además, es un campo poco estudiado e interesante, dado que el hueso hioides es una de las únicas estructuras óseas donde los tejidos blandos y musculares de la vía aérea se insertan, ubicándose en un lugar estratégico para compartir funciones de la cavidad oral como de las vías respiratorias.
Por último, es bueno considerar que los estudios observacionales transversales, nos dan la información de una población en estudio que marca un precedente valioso para futuras investigaciones en cómo se relaciona la vía aérea con el crecimiento y desarrollo craneofacial.