Uno de los problemas más desconcertantes que enfrentan los ortodoncistas es el manejo de una maloclusión clase III. El objetivo de esta revisión narrativa es describir el el manejo del procedimiento del protocolo Alt-Ramec para mejorar los aspectos esqueléticos en los pacientes con maloclusión clase III en crecimiento activo, este protocolo alternativo consiste en expansión y constricción maxilares rápida, introducido por Liou por un periodo de 7 a 9 semanas combinado con una máscara facial.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Scielo y Google Scholar empleando las siguientes palabras clave Alt-Ramec, expansión maxilar, clase III, expansión y constricción, hyrax, mascara facial. Se seleccionaron 55 artículos. Finalmente se seleccionaron 24 que cumplieron con los criterios de inclusión que fueron los artículos de contengan ensayos clínicos Aleatorizados, Reporte de casos, estudios experimentales, estudios prospectivos, estudios retrospectivos, revisiones, artículos sin restricción de idioma. Estudios en pacientes con una maloclusión clase III con atrofia maxilar, pacientes en crecimiento, pacientes con mordida cruzada anterior. Los criterios de exclusión son tesis, artículos que no se pueden obtener en pdf, artículos de revistas no indexadas, pacientes que hayan terminado su crecimiento.
El protocolo Alt Ramec y la prolongación del maxilar con mascara facial es un método eficaz para el tratamiento temprano de pacientes con maloclusión clase III, en pacientes en crecimiento activo, aún hay poca evidencia de sus desventajas.
Palabras clave: Alt-RAMEC, expansión maxilar, clase III, expansión y constricción, hyrax, mascara facial.
One of the most perplexing problems faced by orthodontists is the management of a class III malocclusion. The objective of this narrative review is to describe the management of the Alt-Ramec protocol procedure to improve skeletal aspects in patients with class III malocclusion in active growth, this alternative protocol consists of rapid maxillary expansion and constriction, introduced by Liou for a period of 7 to 9 weeks combined with a facial mask.
Searches were made in the PubMed, Scielo and Google Scholar databases using the following keywords: Alt-Ramec, maxillary expansion, class III, expansion and constriction, hyrax, facial mask. Articles were selected in a number of 55. Finally, 24 were selected that met the inclusion criteria, which were articles containing randomized clinical trials, case reports, experimental studies, prospective studies, retrospective studies, reviews, articles without language restriction. Studies in patients with a class III malocclusion with maxillary atrophy, growing patients, patients with anterior crossbite. The exclusion criteria are theses, articles that cannot be obtained in pdf, articles from non-indexed journals, patients who have finished their growth.
The Alt Ramec protocol and maxillary lengthening with facemask is an effective method for early treatment of patients with class III malocclusion, in actively growing patients, there is still little evidence of its disadvantages.
Key words: Alt-RAMEC, maxillary expansion, class III, expansion and constriction, hyrax, facial mask.
El objetivo de esta revisión narrativa sobre el uso del protocolo Alt- RAMEC combinado con mascara facial en una maloclusión clase III en pacientes en crecimiento, es introducir al ORTODONCISTA, al manejo del protocolo Alt-RAMEC que es muy importante ya que es una terapia efectiva en pacientes en crecimiento activo, y también porque este tipo de maloclusión es muy frecuente en la población boliviana.
Se denomina Alt-RAMEC acrónimo ingles de Alternated Rapid Maxillary Expansions and Constrictions que significa expansiones palatinas rápidas y constricciones alternadas. (1)
La maloclusión clase III es una de las maloclusiones más difíciles de tratar, particularmente en denticiones deciduas tardías y mixtas. (2)
Uno de los problemas más desconcertantes que enfrentan los ortodoncistas es el manejo de una maloclusión clase III. (3)
La maloclusión clase III se caracteriza por una deficiencia en el crecimiento de la maxila, llamado retrognatismo maxilar, o un crecimiento inadecuado de la mandíbula llamado prognatismo mandibular o una combinación de ambos.
En pacientes en crecimiento, se ha demostrado que la protracción maxilar con una máscara facial después de una expansión maxilar rápida tiene un efecto en la corrección de las maloclusiones en estructuras tanto esqueléticas como de tejidos blandos. (4)
La mejora de la estética facial es otro de los objetivos de los tratamientos para pacientes con maloclusión clase III, los tejidos blandos muestran grandes mejoras, con el uso de este protocolo. (5) las expansiones y constricciones maxilares rápidas alternas, seguidas de mascara facial han tenido éxito en la dentición mixta tardía o permanente. (4)
En 2005, Liou introdujo el protocolo Alt-RAMEC, permite la movilización de la sutura con la apertura y cierre del tornillo RME durante 7-9 semanas consecutivas, (6) es importante destacar que, aunque existen diferentes terapias para la corrección de una clase III esquelética, se seleccionó este protocolo que mostro resultados efectivos. (7)
La presente revisión nos servirá para encontrar la mejor evidencia disponible respecto al uso del protocolo Alt-RAMEC, conocer sus ventajas, comparar con la expansión rápida maxilar y analizar cuál es más efectiva.
Esta revisión de la literatura de artículos científicos publicados, se realizó una búsqueda electrónica utilizando las bases de datos PubMed, Scielo y Google Scholar. El número de artículos revisados fueron 55. Finalmente se seleccionaron 21 que cumplieron con los criterios de inclusión que fueron los artículos de contengan ensayos clínicos Aleatorizados, Reporte de casos, estudios experimentales, estudios prospectivos, estudios retrospectivos, revisiones, artículos sin restricción de idioma. Estudios en pacientes con una maloclusión clase III con atrofia maxilar, pacientes en crecimiento, pacientes con mordida cruzada anterior. Los criterios de exclusión son tesis, artículos que no se pueden obtener en pdf, artículos de revistas no indexadas, pacientes que hayan terminado su crecimiento. Los términos de búsqueda se utilizaron estas palabras claves: Alt-RAMEC, expansión maxilar, clase III, expansión y constricción, hyrax, mascara Facial. Utilizando el buscador boleano AND.
En 2005, Liou introdujo el protocolo Alt-RAMEC; permite la movilización de la sutura con la apertura y cierre del tornillo RME durante 7-9 semanas consecutivas sin expansión innecesaria.
Primero, RME realizó prototipos proporcionando activación sutural con el dispositivo. Algunos investigadores informan que una extensión de 5 mm es suficiente para la movilización de la sutura, mientras que otros investigadores afirman que se necesitan expansiones de al menos 12-15 mm.a (8). Sin embargo, una expansión tan excesiva puede causar irritación clínica de la mucosa palatina, así como una marcada discrepancia entre el maxilar y la mandíbula. (3).
Secuencia del protocolo Alt-RAMEC, el maxilar se expande 7 mm en la semana 1 a través de un dispositivo de expansión que se expande 1 mm / día, y luego el tornillo se cierra a una velocidad de 1 mm / s en la semana 2. En las semanas restantes, el tornillo del dispositivo de expansión se enciende durante 1 semana y se cierra durante 1 semana, y el protocolo Alt-RAMEC se completa al final del ciclo de 9 semanas. Una vez completado este protocolo, se aplica una fuerza de prolongación para mover los maxilares hacia adelante. (6)
En la revisión de la literatura de los artículos, se pudo observar que diferentes autores utilizan un protocolo de activación diferente en relación al tiempo.
Liou esquematizó los cambios que ocurren en los maxilares con RME y Alt-RAMEC. Con el RME tipo hyrax, el centro de rotación de los maxilares se abre en el punto del SNP y los maxilares del tubérculo se mueven hacia adelante y hacia atrás, ya que el punto A se encuentra en la misma posición de acuerdo con la cantidad de reabsorción en el maxilar. Con el Alt-RAMEC, el centro de rotación de los maxilares se abre en el punto del SNP y los maxilares del tubérculo avanzan más sin reabsorción en el maxilar. Debido a este protocolo, hay mucha más movilización en las suturas estructuras de resistencia. (6)
Comparación del Protocolo Alt-RAMEC Y RME
La evidencia científica actual no existe ningún estudio hasta la fecha que indique que el Alt-RAMEC sea una desventaja o tenga un efecto negativo en las raíces de los dientes, los huesos alveolares y los tejidos periodontales. La RME ha sido el único método informado para promover la reabsorción radicular en los dientes, según lo respaldan algunos estudios. (6)
En la literatura se describen diferentes métodos de tratamiento ortodóntico y ortopédico de la maloclusión clase III, entre estos se destaca la máscara facial de protracción que es respaldada por muchos estudios para corregir un maxilar retrognatico en edades tempranas, en fase activa de crecimiento.(9)
Los componentes de la máscara facial son muy fáciles y prácticos para el uso del paciente que lo va a necesitar en su tratamiento, el inconveniente para el Ortodoncista es que el éxito del tratamiento depende del uso del paciente las horas necesarias.
La máscara facial está compuesta por dos superficies de anclaje, uno frontal y otro mentoniano, las cuales están conectadas por una fuerte varilla de acero como soporte, a esta varilla de soporte se le une un arco cruzado al cual se le fijan elásticos, la fuerza anterior sobre el maxilar se genera mediante dichos elásticos, la fuerza anterior sobre el maxilar se genera mediante dichos elásticos fijados a un aparato anclado en los dientes maxilares con ganchos para su sujeción a la máscara facial (Figura 2).(9)
Se debe tener en cuenta que las modificaciones de crecimiento se deben hacer antes del final del brote puberal de crecimiento. Las indicaciones más claras para el tratamiento de problemas esqueléticos previos a la adolescencia son la deficiencia maxilar. Es decir, el momento del tratamiento temprano es crucial para un resultado exitoso del tratamiento de Clase III en pacientes con deficiencia maxilar. La principal ventaja del tratamiento temprano de la maloclusión de Clase III es minimizar la necesidad de cirugía ortognática. Si el tratamiento se lleva a cabo pasada la etapa de crecimiento, el tratamiento ortodóntico de camuflaje o la cirugía se convierten en las únicas opciones. (9)
La máscara facial es muy eficaz para el tratamiento de las maloclusiones esqueléticas de clase III, con un maxilar retrusivo. Los efectos de la protracción producen una mejoría en las relaciones esqueléticas sagitales intermaxilares, sin embargo, también se podrían asociar con un incremento en las relaciones esqueléticas verticales, las cuales podrían ser particularmente desfavorables en pacientes hiperdivergentes. Por otro lado, factores positivos para el tratamiento con máscara facial son; la desarmonía esquelética leve a moderada, dentición decidua tardía, dentición mixta primera fase, ausencia de prognatismo familiar, y pacientes con buena cooperación. (9)
Se aconseja que el tratamiento con máscara facial sea combinado con expansión maxilar rápida, se ha reportado que ésta podría debilitar las fuerzas de las suturas circunmaxilares, además de generar mayores niveles de estrés en ellas y el subsecuente proceso osteogénico, lo cual facilitaría y mejoraría el efecto ortopédico de la máscara facial. Estudios reportaron resultados positivos del tratamiento con máscara facial sin expansión maxilar rápida. A pesar de ello se debe tener en cuenta que gran parte de las maloclusiones esqueléticas de Clase III incluyen discrepancias respecto a la longitud y ancho del maxilar superior que pueden ser corregidas con expansión rápida del maxilar superior, es importante tener en cuenta que se recomienda emplear un protocolo de activación distinto en cada caso (en presencia de discrepancias y en ausencia de las mismas). Figura 5. (9)
Expansión maxilar rápida con Aparato Hyrax previa a la instalación de máscara facial. Así mismo Liou introdujo el protocolo de alternancia de la expansión maxilar rápida (Alt - Ramec) el cual consiste en alternar expansión y constricción maxilar, lo que produciría mayor desarticulación de las suturas circunmaxilares, mejorando así el efecto del tratamiento de protracción maxilar, el cuál aplicó en pacientes con labio/paladar fisurado por un periodo de 9 semanas (una semana de activación seguida de una de desactivación) a razón de 1 mm por día, en su estudio demostró resultados superiores en cuanto al movimiento hacia delante de la maxila en comparación a la protracción maxilar precedida por solo expansión.(10)(11)
Posteriormente se han realizado estudios en pacientes sin fisuras labio/ palatina comparando el protocolo Alt -Ramec y la expansión maxilar sola, los cuales concluyen que dicho protocolo podría afectar positivamente al movimiento hacia delante de la maxila en el tratamiento temprano de pacientes con maxilar retrusivo, este efecto puede ser posible a la desarticulación más eficiente de las suturas circunmaxilares. (10)(11).
Inmediatamente después de terminado el ciclo de activaciones de la expansión maxilar rápida según el protocolo establecido, se instala la máscara facial de protracción (Figura 2), la cual debe ser usada un promedio de 14 horas por día durante un periodo promedio de 12 meses. En esta etapa es importante el cumplimiento tanto por parte del paciente como de los padres. (9)
Considerando que el tratamiento se inicia a una edad temprana, hay cambios tanto dentales como esqueléticos que aún se van a seguir produciendo hasta el cese del crecimiento. Una vez logrados los objetivos deseados y conseguido un overjet positivo (sobre corrección) con una relación molar clase II o clase I, se usa la máscara facial por un tiempo adicional con la finalidad de mantener los resultados obtenidos. Se sugiere reducir el tiempo de uso diario a 12 horas diarias (por las noches) por un promedio de tiempo de 6 a 8 meses. Posteriormente se evalúa la posibilidad de continuar con un periodo adicional de contención, pero con un aparato funcional removible, o aparatología fija, respecto al tiempo que se debe mantener la retención, también estará determinado por la severidad de la maloclusión y la historia familiar. (9)
La evidencia moderada que demuestra que el tratamiento con máscara facial resulta en mejoras positivas tanto en cambios esqueletales como dentarios a corto plazo. Sin embargo se necesita más estudios que evalúen estos beneficios a largo plazo. Se sugiere tomar en cuenta otros factores como la discrepancia del tamaño de los dientes y la herencia. Se debe ser cauto cuando se predice el pronóstico a largo plazo, debido a que el crecimiento mandibular excesivo, durante y después de la adolescencia, es algo muy difícil de predecir. Si un niño tiene un problema de Clase III por una deficiencia maxilar será más probable que el tratamiento con máscara facial tenga éxito. (9)
Se sugiere que los niños sean revisados a los 16 o 17 años cuando cese el crecimiento para asegurar los beneficios a largo plazo. Se han planteado modificaciones al tratamiento con máscara facial con la finalidad de mejorar los resultados y posterior estabilidad del tratamiento, uno de ellos es el protocolo Alt-Ramec (8). El cual ha sido discutido anteriormente, y el tratamiento de máscara facial con anclaje óseo, con el que se podría transmitir la fuerza directamente a la sutura al momento de realizar la expansión maxilar rápida, y así obtener mejores en los resultados, además de minimizar los posibles efectos secundarios de la expansión maxilar rápida. Máscara facial de protracción para el tratamiento temprano de maloclusión clase III. (9)
Muchos ortodoncistas desconocen el uso del protocolo Alt-RAMEC combinado con la máscara facial, en tratamientos de maloclusión clase III en pacientes en crecimiento, ya que esta maloclusión es muy frecuente, por esa misma razón necesitamos saber ¿Cuál es la información reportada en la literatura científica sobre el uso del protocolo Alt, RAMEC en combinación con la máscara facial, en el tratamiento en maloclusiones clase III en pacientes en crecimiento?.
Buyukcavus M. en su revisión exhaustiva presentó a los médicos el procedimiento Alt-RAMEC siendo cada vez más popular, un método utilizado en el tratamiento de la maloclusión clase III, habla de mejorar los efectos esqueléticos con este protocolo de expansión y constricción maxilar introducido por Liou en 2005, propuso un protocolo semanal del Alt-RAMEC para la desarticulación de las suturas circunmaxilares, se activa 1mm al día, primero se agrandan a 7mm y luego se cierra el tornillo 1mm, completando hasta 9 semanas.(6). Masucci y cols. Refiere que un protocolo Alt-RAMEC combinado con mascara facial modificado produjo un avance más efectivo del maxilar y mayores cambios intermaxilares en comparación con el protocolo REM con mascara facial en pacientes en desarrollo de clase III. (13)
Al- Mozany y cols. Establece que utilizando un dispositivo RME hibrido soportado por miniimplantes junto con el protocolo Alt-RAMEC, encontraron una prolongación significativa del maxilar. (14). Rota E. y col. El 2019 Recomienda que este protocolo induce importantes cambios esqueléticos, como el avance maxilar, también en pacientes preadolescentes, mientras los cambios dentales son mínimos. (5). Sitaropoulou V. y cols. En su estudio retrospectivo concluye que el protocolo Alt-RMEC con mascara facial fue eficaz no solo en la región maxilar sino también en la mitad de la cara. (2). Wang Yu-Chi y cols. Demuestra es su estudio experimental en gatos, que, al aumentar la frecuencia de expansión, el Alt-RAMEC abre las suturas circunmaxilares continuas sagital y coronal cuantitativamente más que la expansión maxilar rápida. (15).
Liou E y cols. Concluye que la protracción maxilar en pacientes son hendidura utilizando el expansor de 2 bisagra, un protocolo semanal repetitivo de Alt-RAMEC y resortes de protracción intraoral parece ser un curso de tratamiento eficaz, y los resultados obtenidos permaneces estables. (8).
Celebi F. Celikdelen M. Muestra en su artículo de comparación de RME Y Alt-RAMEC y tiene como resultado que la expansión tuvo cambios esqueléticos y dentales en el maxilar y estructuras relacionadas, lo que favoreció a resolver la clase III, mientras en el protocolo Alt-RAMEC no se registraron cambios notables. (16).
Utilizando el protocolo Alt- RAMEC, en combinación con la máscara facial es más efectiva la microfractura de las suturas circunmaxilares que la RME, expandiendo 1mm al día por una semana y desactivando la siguiente semana 1mm al día también, por un tiempo de 7 a 9 semanas, seguido de la protracción maxilar ES UN TRATAMIENTO EXITOSO. en una maloclusión clase III en pacientes en crecimiento, así evitando llegar a una cirugía ortognática a futuro.
Liou y Tsai, distinguieron dos grupos de 26 pacientes con paladar labial unilateral, con edades entre 9 y 12 años, para investigar si había una diferencia entre la protracción maxilar después del protocolo Alt-RAMEC y RME. El RME se aplicó al primer grupo con tornillos hyrax normales durante 1 semana, mientras que el protocolo Alt-RAMEC se aplicó al segundo grupo durante 9 semanas a 1mm al día con un expansor doble bisagra. Después de este procedimiento los investigadores realizaron el avance maxilar durante 6 meses con los resortes de protracción maxilar intraoral en ambos grupos. Al final del estudio se obtuvo más prolongación en el grupo Alt-RAMEC (punto A 5.8-2.3mm) que en el grupo RME (punto A 2.6-1.5mm) (8).
En 2010 Isci y cols. compararon los efectos dentolabiales del protocolo Alt- RAMEC de 4 semanas con la aplicación de RME de 1 semana antes de la máscara facial en pacientes clase III en el periodo de crecimiento y desarrollo, donde se necesitaba la prolongación maxilar. Se incluyeron en el estudio dos grupos de 15 individuos cada uno. Al final del estudio, se informó la cantidad de movimiento del punto A(4.13mm) en el grupo Alt-RAMEC fue el doble que en el grupo RME (2.33) (17).
Masucci y cols. realizaron terapia con mascara facial con el protocolo Alt-RAMEC de 4 semanas para el tratamiento temprano de maloclusión de clase III y reportaron ángulos SNA (Alt RAMEC 3.1) (RME 1 .6), ANB y Wits más altos que la máscara aplicada con RME normal. (13).
Canturk y col. compararon la eficacia del uso de máscaras durante y después del protocolo Alt-RAMEC E 8 semanas para personas con maloclusión de clase III. El protocolo Alt-RAMEC no fue estadísticamente diferente antes o en combinación con la máscara, pero el maxilar mostro una prominencia significativa en ambos grupos. (18).
Los estudios experimentales con animales que incluían la aplicación del protocolo Alt-RAMEC, Wang y cols. en un estudio en el que se evaluaron la apertura de suturas en gatos consanguíneos en 2009, observaron que las suturas sagitales están más abiertas que con RME normal de 1 semana. También que este protocolo debe aplicarse durante 5 semanas para la movilización en suturas coronales. (15)
Özbilen y cols. en su artículo del 2021 uno de los últimos estudios revela que los efectos del protocolo Alt RAMEC sobre con tejidos dentoalveolares fueron similares al de expansión rápida palatina, causando una perdida ósea vertical significativa en las caras bucales y palatinas de los molares. (19) James y cols. en el 2020 hizo efectivo el uso de elásticos de clase III con el protocolo Alt RAMEC obteniendo resultados más favorables y estadísticamente significativos. (20) El autor que hablo no solo de los cambios esqueléticos sino también de tejidos blandos y de las vías respiratorias fue Yilmaz el 2014 con este protocolo aumento en ancho de la nariz y el volumen de las vías aéreas. (21)
La aplicación del protocolo ALT-RAMEC antes de la prolongación del maxilar es un método eficaz para el tratamiento temprano de pacientes con maloclusión clase III. Es una secuencia de pasos que el especialista sigue cuidadosamente, donde el maxilar se expande con el hyrax, por una semana y la semana siguiente se cierra, este proceso dura entre 7 a 9 semanas consecutivas, presentando resultados positivos, predictivos, más efectivos que RME. Resaltando la ventaja de abrir las suturas circunmaxilares que corren sagital y coronalmente que con la REM convencional.