Revisión de la literatura

Yael Doron Solowiejczyk¹, Francisca Álvarez Guerra², Mariana Briggs Selamé³, Dalit Stark Alarma⁴, Katerín Terán Quezada⁵

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica para describir y clasificar las anomalías dentomaxilares (ADM), específicamente la clase III, y mencionar los distintos aparatos de ortopedia para esta maloclusión que se usan actualmente como tratamiento en pacientes odontopediátricos. Para esto, se hizo una revisión de literatura en revistas científicas relacionadas con el tema. En Latinoamérica una de las clasificaciones utilizadas es la clasificación Biogenética de Bonn Modificada. El aparato usado para el tratamiento va a depender de la edad del paciente y de la gravedad de la maloclusión.

Palabras clave: maloclusión, clase III, ortopedia, tratamiento interceptivo, aparatos

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Literature Review

Abstract

The aim of this study is to review the literature on the classification and orthopedic treatment alternatives for type III malocclusions in pediatric patients. This study mentions different ways of classification and the origin of the maloclussion, whether it be dental or skeletal. The treatment will finally depend on the severity of the case

Key words: class III maloclussion, orthopedics, interceptive orthodontics

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Introducción:

La ortodoncia interceptiva es una rama de la ortodoncia que tiene como objetivo el diagnóstico y tratamiento precoz de anomalías dentomaxilares o maloclusiones. Tiene su enfoque en pacientes en crecimiento, y busca detener el avance de la anomalía, mejorar el pronóstico y simplificar el tratamiento en el futuro.¹

Las maloclusiones en general tienen una muy alta prevalencia, solamente viéndose superadas por la caries dental y la enfermedad periodontal.² Se clasifican en sus tres sentidos: sagital, transversal y vertical. En el sentido sagital se observan las maloclusiones clase I, II y III.³

Las maloclusiones clase III se consideran complejas de tratar. Pueden ser de origen dentaria o esqueletal, son multifactoriales y tienden a tener un factor genético o hereditario significativo.⁴

Material y métodos:

Como estrategia de búsqueda se realizó una selección de bibliografía electrónica (principalmente revistas científicas específicas de odontología, ortodoncia y odontopediatría) publicadas en distintos bibliotecas científicas como Scholar Google, Scielo, PubMed y Mendeley. Se introdujeron palabras claves como “ortodoncia interceptiva”, “ortopedia”, “maloclusiones”, “anomalía dentomaxilar” y “maloclusión clase III”. Los criterios de inclusión fueron revisiones de literatura, casos clínicos y libros escritos en español e inglés. Inicialmente se seleccionaron 36 artículos publicados en los últimos 10 años, con una excepción de 4 textos publicados en los años 1993, 2003, 2005 y el 2011. Los artículos con más de 10 años de antigüedad se consideran relevantes para este estudio. Finalmente se usaron 20 publicaciones para escribir esta revisión.

Maloclusiones y su clasificación

La anomalía dentomaxilar (ADM) se define como una desviación de lo que se considera normal en relación al crecimiento y desarrollo maxilar y dentario. Las maloclusiones son multifactoriales y tienen un componente hereditario importante. Sin embargo, también se ven influenciadas por el ambiente. Hay factores generales y locales que influyen directamente sobre las ADM.⁵

Factores generales:

• Óseos: forma, tamaño y posición relativa de ambos maxilares
• Musculares: funcionalidad y tonicidad de musculatura orofacial
• Dentarios: tamaño dentario en relación al tamaño maxilar⁶

Factores locales:

• Anomalías en el tamaño, número, morfología y posición de piezas dentarias
• Pérdida prematura de piezas
• Malos hábitos^5,6

Existen varias maneras de clasificar las ADM, las más conocidas y usadas son la clasificación según Angle, según Lischer, y la Biogenética de Bonn modificada.⁵

Clasificación según Edward Angle:

Introducido en el año 1899, esta clasificación es descriptiva y es solamente basada en la oclusión del primer molar permanente en sentido sagital. Es conocida y usada en todo el mundo a pesar de sus limitaciones.

• Clase I: la cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior cae en el surco vestibular del primer molar permanente inferior
• Clase II: la cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior cae por delante de la cúspide mesiovestibular del primer molar permanente inferior
• Clase III: la cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior cae por detrás de la cúspide distovestibular del primer molar permanente inferior^7,8

Clasificación según Lischer (1912): complementa la clasificación según Angle con las mal posiciones dentarias. Habla de mesioclusión (clase I), distoclusión (clase II) y mesioclusión (clase III).⁹

Clasificación Biogenética de Bonn modificada: La clasificación Biogenética de Bonn fue modificada por la Cátedra de Ortopedia Dentomaxilar de la Universidad de Chile en el año 1965. Divide las anomalías en intermaxilares e intramaxilares.¹⁰

Anomalía intramaxilar:

1. Variación en el número de piezas dentarias
2. Variación en el tamaño de piezas dentarias
3. Alteración por pérdida de tejido dentario (por ejemplo, caries proximales)⁶

Anomalía intermaxilar

1. En sentido transversal:

   Compresión: en uno o en ambos maxilares. Aquí se describe la mordida en vis a vis y mordida cruzada (uni o bilateral)

2. En sentido sagital: Pueden ser esqueletales o dentarias.
   • Formas progénicas:
     • Forma progénica simple: afecta uno o dos incisivos, observándose una mordida invertida del sector anterior que al ser manipulado en máxima retrusiva llega a vis a vis sin dificultad.
     • Por acomodación sin alteraciones secundarias: se observa una mordida invertida en sector anterior como consecuencia a una interferencia oclusal. Al ser manipulado llega a vis a vis con facilidad.
     • Por acomodación con alteraciones secundarias: anomalía sostenida en el tiempo que puede generar un problema esqueletal. En máxima retrusiva no llega a vis a vis con facilidad.
     • Progenie verdadera: mordida invertida por alteración esqueletal. Paciente no es capaz de llegar a vis a vis tras ser manipulado.
     • Retrognasia: mordida invertida generada por una combinación entre posición y tamaño del maxilar superior.⁵
   • Distoclusiones:
     • Dentoalveolar: tomando en consideración el primer molar permanente superior se observa una relación distal de la arcada inferior en relación al maxilar. Puede ser con protrusión o retrusión del grupo II.
     • Esqueletal: generada por anomalía en la posición (maxilar protruído con mandíbula normal o maxilar normal con mandíbula retruída) o tamaño de los maxilares (maxilar grande con mandíbula normal o maxilar normal con mandíbula pequeña)⁵
3. En sentido vertical:
   • Mordida abierta: Puede ser dentaria o esqueletal y se presencia como la falta de contacto en sentido vertical de los dientes superiores con los inferiores.
   • Sobre mordida: Condición hereditaria que se caracteriza por la palato-inclinación de los incisivos superiores y un overbite aumentado. Los incisivos laterales pueden estar alados.^5,11

El tratamiento de las formas progénicas va a depender de la etiología de la maloclusión presente y su gravedad. No es lo mismo una clase III de origen dentaria que de origen esquelética. Sin embargo, si una clase III dentaria no se trata de manera oportuna, puede progresar hasta generar una discrepancia esquelética.¹²

Los objetivos del tratamiento temprano son la eliminación de interferencias, corregir la discrepancia presente (ya sea esqueletal, dentaria, o muscular), y finalmente lograr un equilibrio entre la estética y la función.¹³

Para maloclusiones clase III de origen dentario se considera como tratamiento ortopédico:

1. Plano inclinado de acrílico: Puede usarse para uno o más dientes invertidos en el sector anterior.15 Se coloca sobre los dientes inferiores con una angulación de 45º para levantar la mordida y al mismo tiempo corregir la angulación de los dientes anterosuperiores. El uso se indica en pacientes donde la formación radicular aún no se ha completado¹⁶. Se recomienda no usar por más de 6 semanas y controles frecuentes para evitar fuerzas indeseadas.¹²
2. Placas acrílicas activas con arco de Eschler: Antes de su confección se debe realizar un montaje en articulador. Es una placa superior, el arco vestibular emerge del acrílico palatino y pasa por la cara vestibular de los incisivos inferiores, logrando así una retroinclinación de éstos.¹³ El aparato solamente se retira para consumir alimentos.¹⁶
3. Aparatología fija 4x2: Con el uso de aparatología fija se busca la vestibularización de incisivos superiores o la lingualización de los incisivos inferiores.² Se utiliza acompañando otros aparatos, ya que el uso de brackets por sí solos corrigen solamente la posición dentaria.¹⁷

Alternativas de tratamiento ortopédico para maloclusiones clase III de origen esqueletal:

1. Tratamiento con máscara de tracción frontal: Es utilizada en pacientes con poco desarrollo del tercio medio facial. Permite un avance maxilar eficiente, controlando al mismo tiempo el crecimiento mandibular. Las fuerzas recomendadas son entre 180-1000 gr por lado con angulaciones de 20º-30º por debajo del plano oclusal. También se sugiere el uso durante mínimo 14 horas diarias. Se ha visto el uso de un disyuntor tipo Hass, Hyrax o Mc Namara modificado con ganchos bilaterales para poder sostener la máscara.^2,7
2. Activador abierto elástico de Klammt: Es un aparato bimaxilar, funcional que presenta distintos elementos para poder adecuar la posición de la mandíbula, activar músculos de la cara, inducir expansión de arcadas y modificar la posición de la lengua para poder lograr cambios en sentido sagital y transversal de los maxilares. La activación del aparato es simple y en general se considera cómodo para pacientes pediátricos.¹⁸
3. Bionator para clase III: Es usado para modificar la posición de la mandíbula y cambiar la dirección del crecimiento de los huesos maxilares. La confección del aparato se hace sobre un modelo de yeso en base a la mordida deseada del paciente.⁷
4. Ertty Gap III: Su uso está indicado en pacientes de aproximadamente 10 años. Su funcionamiento se basa en la estimulación de la sutura premaxilar para favorecer la proyección maxilar en sentido sagital. En la arcada superior tiene un tornillo tipo hyrax, conectado a bandas molares, y en la inferior tiene un escudo labial y una barra lingual. Se usa con elásticos para controlar la fuerza ejercida.¹⁹

Discusión

En un artículo escrito en el año 2013 por Sandoval y Bizcar se habla de dos corrientes de pensamiento en relación a la ortodoncia interceptiva; hay profesionales que aprovechan la etapa de crecimiento del paciente y optan por hacer tratamientos tempranos y oportunos, mientras otros deciden esperar hasta que finalice el crecimiento del paciente. Estos autores al igual que nosotros están de acuerdo con la intervención temprana, ya que se ha demostrado que el tratamiento oportuno o interceptivo trae beneficios importantes para el paciente. Se logra corregir maloclusiones y mejorar el pronóstico de tratamientos a futuro. Torres y González tienen conclusiones parecidas. Escribieron en el año 2020 que el diagnóstico a edad temprana abre las posibilidades de realizar tratamientos eficientes y cómodos para el paciente, dándole importancia a que un manejo adecuado y a tiempo va a ayudar no solo funcionalmente al paciente, si no también en el ámbito estético y psicológico. Por otro lado, los autores Ousehal y Lazrak expresan que hay desventajas de la ortodoncia interceptiva, por ejemplo, un alto costo, tratamientos de larga duración, y un aumento en el riesgo de caries. Mencionan también la fatiga del paciente y su familia.

En el estudio de Espinar realizado en el año 2011 y en el de Rodríguez y Hernández del año 2017 se sostiene que el plano inclinado es una buena alternativa cuando tenemos que corregir la posición de pocas piezas dentarias. Otros estudios, como el escrito por Daza en el año 2021 afirman que los aparatos funcionales son una buena elección cuando necesitamos redirigir el crecimiento de los huesos y la actividad de la musculatura. El artículo de Ramos, et al. escrito en el año 2022 menciona que los aparatos ortopédicos reiteradamente tienen resultados deficientes y propone al Ertty Gap III como una nueva alternativa de tratamiento que puede funcionar de manera más eficiente que los otros aparatos. Luego de investigar sobre estos aparatos, creemos que no hay ninguno que sea superior a los demás, y el que finalmente se escoge como tratamiento no va a ser porque es “mejor”, si no porque se adecua a las necesidades del paciente.

Según lo estudiado en la bibliografía existen diversos aparatos para corregir la maloclusión clase III, unos más simples, como el plano inclinado, y otros más complejos, como por ejemplo la máscara de tracción frontal. Luego de realizar este estudio creemos que todos los aparatos mencionados son opciones válidas y eficientes, siempre que sean usados cómo y cuándo corresponde.

CONCLUSIÓN

La maloclusión clase III ha sido un desafío para la odontología, no solo para diagnosticar, si no también para tratar. Por lo mismo, creemos que es fundamental saber reconocerlas para realizar un diagnóstico temprano y así poder crear un plan de tratamiento eficiente y cómodo. Es importante que todos los odontólogos, no solo los del área de la ortodoncia, conozcan las distintas clasificaciones de las ADM, para poder derivar a los pacientes en un momento oportuno.

Existen distintos aparatos para tratar esta maloclusión, y debemos ver cuál va a funcionar mejor para nuestro paciente. Esto va a depender no solo de la edad del paciente y la gravedad de la anomalía, si no que de otros factores. La cooperación y compromiso tanto del paciente pediátrico como de su familia es fundamental, porque los aparatos deben usarse según la indicación del tratante, como se mencionó antes, por un mínimo de 14 horas diarias.

Es importante informar a los pacientes que el tratamiento de ortopedia no siempre logra corregir completamente la maloclusión. Sin embargo, sí mejora el pronóstico, la estética, y la salud bucal.