El movimiento dentario producido por la ortodoncia es un fenómeno donde las fuerzas mecánicas aplicadas a los dientes provocan varios cambios fisiológicos en las células y la matriz extracelular que las rodea, con esto los dientes se mueven y cambian de posición. El tiempo de tratamiento es un factor importante a considerar y existen varios métodos para producir el movimiento dentario. Las corticotomías son un proceso quirúrgico en el que se realizan cortes en el hueso cortical y se produce una reacción inflamatoria. Algunas de las indicaciones para realizar las corticotomías son: apiñamiento severo, desrotar molares, expansión de la zona posterior, etc. Otra opción es la piezoincision, el cual es un método menos traumático que una corticotomía. Aunque los pacientes en los que se utilizan estos procedimientos pueden presentar limitación funcional y discapacidad física. Otra técnica para disminuir la invasión al hueso, en donde tampoco se realizan colgajos o injertos óseos, y provocar la estimulación del movimiento dentario son las micro osteoperforaciones. Existen otros métodos como el láser terapéutico, medicamentos y los estímulos pulsátiles.
Palabras clave: ortodoncia, movimiento acelerado, estimulación, corticotomías, piezoincisión, osteoperforaciones, láser.
The dental movement produced by orthodontics is a phenomenon where the mechanical forces applied to the teeth cause various physiological changes in the cells and the extracellular matrix that surrounds them, with this the teeth move and change position. Treatment time is an important factor to consider and there are several methods to produce tooth movement. Corticotomies are a surgical process in which cuts are made in the cortical bone and produce an inflammatory reaction. Some of the indications to perform corticotomies are: severe crowding, derotating molars, expansion of the posterior area, etc. Another option is piezoincision which is less traumatic than a corticotomy. Although the patients in whom these procedures are used may present functional limitation and physical disability. Another technique to reduce invasion to the bone, where flaps or bone grafts are not performed, and provoke the stimulation of tooth movement are micro osteoperforations. There are other methods such as therapeutic lasers, medications, and pulsatile stimuli.
Key words: orthodontics, accelerated movement, stimulation, corticotomies, piezoincision, osteoperforations, laser.
La aceleración del movimiento de los dientes en ortodoncia es un tema de gran interés tanto para los ortodoncistas, como para los pacientes, ya que, al integrar esta técnica en los planes de tratamiento, se verán beneficiados en tiempo de trabajo. Algo muy importante para los pacientes, ya que hoy en día se busca obtener todos los objetivos del plan de tratamiento de ortodoncia en el menor tiempo posible. Gracias a las diferentes técnicas que se han desarrollado en los últimos años como lo es la utilización del láser dental, las corticotomías, y la ingesta de ciertos fármacos que ayudaran en gran medida a que exista una proliferación celular y con ello desencadene un movimiento dental acelerado. Existen varios mecanismos fisiológicos que intervienen en el fenómeno del movimiento dental, por ello es interesante, conocer las diferentes técnicas que se aplican para lograr el objetivo final, que es disminuir el tiempo de un tratamiento de ortodoncia.
Siempre que se somete a un estímulo el cuerpo humano, ya sea a un cambio en la alteración de su composición fisiológica normal, se producen algunas respuestas que se dan como reacciones adaptativas, que mantienen las funciones de una forma regular. El movimiento dental ortodóncico se caracteriza porque ocurren una serie de respuestas a un estímulo determinado producido por una fuerza. Todo ello dependerá de la duración, dirección e intensidad de esta. Pero existen variables importantes, por ejemplo: como está constituido el hueso alveolar, la morfología dentaria, y las fibras periodontales.1
El movimiento dentario ortodóncico es un fenómeno donde las fuerzas mecánicas aplicadas a los órganos dentales provocan varios cambios fisiológicos en las células y la matriz extracelular que las rodea; con el objetivo de que los dientes se muevan y cambien de posición, el periodonto es estimulado de una forma mecánica, donde por medio de fuerzas aplicadas directamente a la corona del diente, se logra este tipo de movimientos. Que van a ir condicionados acorde al tiempo y la cantidad de presión, esto con el fin de lograr áreas de reabsorción y aposición ósea.2
El primer amortiguador al que se presentan las fuerzas externas es la presión hidráulica, que se encuentra en los líquidos del espacio periodontal, estos están conformados por la corriente sanguínea, y material conectivo de relleno. Cuando se ejerce una fuerza el impacto de esta misma se distribuye a través de todo el ligamento periodontal, esto provoca un escape de líquido hacia el exterior a través del sistema circulatorio. La segunda barrera que se opone al desplazamiento dentario es la barrera fibrilar, si la fuerza es mayor y vence a las fibras colágenas, esto va a propiciar que se dé lugar al remodelado óseo. Que con ello permitirá el movimiento dental. Siempre tomado en cuenta la fuerza que se haya aplicado, puesto que, si esta misma no llega a bloquear por completo la irrigación de la zona, se iniciará una actividad osteoclástica. Que va a reabsorber la pared ósea, que es la que impide el desplazamiento dentario, y con ello dará lugar a la resorción ósea directa del lado de presión.2
Al lado opuesto donde se realiza la resorción y hacia donde el diente se está moviendo, se da la aposición del hueso, y de igual manera se produce una nueva inserción de fibras periodontales. La tensión originada por las fuerzas produce una tensión en el ligamento periodontal, que se da como consecuencia de la tracción. Esto da lugar a la función osteoblástica y se sintetiza un tejido osteoide.2
La respuesta biológica que se da por parte del ligamento periodontal y el hueso alveolar a las fuerzas mecánicas, durante el movimiento dental ortodóncico, se interpreta como un proceso inflamatorio aséptico. Esto propicia cambios en el flujo sanguíneo, produciendo secreción de diferentes mediadores inflamatorios como lo son las citoquinas, factores de crecimiento, neurotrasmisores, factores estimulantes de colonias, y los metabolitos de ácido araquidónico. Estas secreciones se producen debido al proceso inflamatorio y da con ello la remodelación ósea.3
El tiempo de tratamiento de ortodoncia se ha vuelto de suma interés para los pacientes ya que puede llevar varios años y con ello se pueden aparecer caries, recesiones gingivales y reabsorciones de raíces. Por lo que se han desarrollado varios métodos que ayudan a acelerar el movimiento dental, ayudando con esto a prevenir ciertas desventajas que se dan cuando el tratamiento es muy prolongado.4,5
Métodos como la terapia laser de bajo nivel, campo electromagnético pulsátil, corrientes eléctricas, osteogénesis y corticotomía, vibración mecánica, y terapias de enfoque biológico. Han permitido que se pueda realizar la ortodoncia de una manera acelerada.3
La corticotomía es un proceso quirúrgico donde se hacen cortes en el hueso cortical hasta alcanzar el hueso esponjoso. Estos cortes se pueden realizar por instrumentos manuales o rotatorios de baja o alta velocidad, y también pueden realizarse con piezoelctricos.6
Las corticotomías a lo largo del tiempo se han propuesto como una opción terapéutica, segura y eficaz, para ayudar a potencializar el movimiento dental durante el tratamiento de ortodoncia. Los hermanos Wilcko señalan que la aceleración del movimiento se debe a una fase de desmineralización que permite que se dé el desplazamiento de la matriz ósea colagenasa con las superficies radiculares.7
Las Corticotomías como auxiliares del tratamiento ortodóntico fueron descritas en 1892 por L.C. Bryan, un año después Cunningham menciona la posibilidad de corregir los dientes de forma acelerada. Khole en 1959 utiliza una técnica de Corticotomías en bloques óseos. En 2001 Wilcko describe una técnica de abordaje vestibular y habla del aumento de la velocidad del movimiento dentario.8,9
El fenómeno RAP fue descrito por Frosten, quien señalaba que el trauma que se daba en el hueso producía una aceleración del proceso normal, ya que esto da como resultado una osteopenia transitoria y con ello se propiciaba un incremento brusco de osteoblastos, con esta técnica se disminuye el hueso medular y se eleva la porosidad que tiene el hueso cortical, es menos denso, pero se aumenta el volumen. Este aumento que se da, en el recambio óseo aunado a una menor densidad regional ósea, propicia como resultado un aumento en la velocidad del movimiento dental. Se ha descrito que la tasa de movimiento que se logra alcanzar bajo la utilización de las corticotomías es de 1-2 mm por semana, frente a 1 mm mensual que se obtiene por técnica convencional.6,7,10
Cuando se lleva a cabo una corticotomía alveolar cerca del diente que se va a mover, los resultados histológicos nos comprueban que el fenómeno de aceleración regional (RAP) activa la aparición de los macrófagos eliminan la hialina a un corto plazo alrededor de 1 semana, después de iniciar la fuerza ortodóncica. Al ser esta eliminación temprana permite que se dé una reabsorción ósea de una manera más anticipada, esto propicia un movimiento dentario más rápido en comparación con tratamientos que no realizan corticotomías. El movimiento dentario facilitado por corticotomías, es efectivo durante los 4 meses del fenómeno de aceleración regional.11
Los movimientos dentales en ortodoncia que se dan de una manera más rápida, tras las corticotomías, se dice que no responden como se había creído hace varios años a un movimiento de los bloques, diente- hueso, esto se origina a partir de un proceso de desmineralización y remineralización, por medio del fenómeno de la aceleración regional, que propicia un recambio celular óseo, debido a un aumento de la actividad osteoclástica. Al realizar una combinación tanto de la ortodoncia, las corticotomías y un aumento alveolar por medio de injerto de hueso artificial, este fenómeno se le denomina Aceleración Osteogénica Ortodóncica (AOO), uno de los principales objetivos de este tipo de aceleración es crear una fina capa de hueso inferior a 1.5 mm que se formara sobre la prominencia de la raíz de los dientes, en la dirección del movimiento que se desea realizar. Esto propicia que se puedan dar movimientos más extensos sin comprometer periodontalmente al paciente. También beneficia en un mayor incremento en la zona alveolar y con ello se pudiera corregir defectos periodontales ya existentes en el paciente, como lo pueden ser las fenestraciones y dehiscencias óseas.12
El movimiento dental acelerado no se origina a través de las corticotomías al momento que crean bloques, si no cuando ocurre el sangrado de la zona tras levantar el colgajo y realizar las osteotomías, esto conlleva a un aumento del recambio celular óseo que con ello facilita el movimiento dental.12
En un caso donde se llevó a cabo un tratamiento de ortodoncia acelerada en un paciente con tejidos periodontales reducidos, se observó que estos pacientes que de alguna u otra manera se encuentran periodontalmente comprometidos pueden obtener un tratamiento con resultado favorables si se emplea una técnica adecuada y un apoyo interdisciplinario, como es el caso de las corticotomías, que las puede realizar tanto el cirujano, como el periodoncista, en conjunto con el ortodoncista.13
En 2007 Iino y colaboradores en un estudio que se realizó en perros, obtuvieron que el movimiento dentario ortodóncico aumenta por lo menos 2 semanas después de la corticotomía y con ello disminuye el riesgo de reabsorción radicular.14 Fisher encontró que los caninos impactados se movían más rápido utilizando corticotomía que en el lado donde no la utilizaron.15
Existen varias indicaciones para realizar las corticotomías como apiñamiento severo, desrotar molares, expansión de la zona posterior, intrusión de molares sobre erupcionados, casos de sobremordida profunda, dientes incluidos, y protrusión de incisivos superiores.16
Las contraindicaciones son apiñamiento leve, clase II y III severas, biotipos periodontales fino y hueso cortical estrecho. Las desventajas de las corticotomías pueden ser periodontales como perdida de la papila interdental, disminución de la encía, defectos periodontales y reabsorción del hueso alveolar.16,17
Otra técnica para acelerar el movimiento dentario en ortodoncia descrita por Park y colaboradores fue la corticoincisión, como una alternativa poco invasiva, para crear una lesión quirúrgica en el hueso, pero sin el uso de colgajos, esta técnica por igual se aprovecha del fenómeno de aceleración regional, el cual ayuda a que se pueda dar el movimiento de los dientes más rápidamente. Una vez que el hueso es tratado con piezoincisión, existe un lapso de 3 a 4 meses para poder mover los dientes, por medio de la matriz que se encuentra desmineralizada, antes de que el hueso alveolar vuelva a su estado original, ya remineralizado.18
Dentro las ventajas que se pueden observar en este tipo de procedimientos para acelerar el movimiento dental, es menos traumático que una corticotomía de espesor completo, por lo que es poco frecuente el dolor, inflamación y equimosis postquirúrgica, por igual el tiempo de tratamiento es menor, pero como todo también tiene sus desventajas, la cual es poca visibilidad, se requiere de la utilización del bisturí eléctrico y si se coloca un injerto óseo, existe dificultad para controlarlo.10
Freites y cols. utilizaron piezoincisión en el cierre de espacios de extracciones de primeros premolares, en donde encontraron que no hay diferencias estadísticas significativas en los primeros 42 días con el grupo control. Sin embargo, a los 63 días si encontraron diferencias significativas de menos de 1 mm.19
Cassetta y cols. encontraron que, al utilizar osteotomía rotatoria o cirugía piezoeléctrica, las personas que se sometieron a este tipo de tratamiento mostraron una limitación funcional y discapacidad física en los siguientes días después de realizados los procedimientos.20
Otra técnica para disminuir la invasión al hueso, en donde tampoco se realizan colgajos o injertos óseos, y provocar la estimulación del movimiento dentario son las micro osteoperforaciones, esta técnica ha demostrado estimular la expresión de marcadores inflamatorios. Estas perforaciones se pueden realizar con dispositivos como el Propel®, fresas quirúrgicas o microimplantes.21,22
Se han descrito numerosos mecanismos para acelerar el movimiento dental, entre ellos los físicos como lo son los estímulos pulsátiles, y el láser terapéutico. Que son utilizados para potencializar la transformación de ciertas fuerzas mecánicas, en respuestas en el mecanismo celular, Con el objetivo de lograr movimientos dentales en un menor tiempo.23
Con el paso de los años la utilización de la laserterapia se considera una alternativa segura, y de gran eficiencia para acelerar el movimiento dental. Sus efectos tienen que ver en gran medida sobre las líneas celulares que están involucradas en el metabolismo óseo y el dolor. Una de las explicaciones del incremento de la proliferación celular, con el uso del láser de baja intensidad es la identificación del citocromo C oxidasa que trabaja como un fotoreceptor primario que cuando se estimula, aumenta de manera favorable la tasa de mitosis, la participación de tirosina quinasa, como un mecanismo de regulación del crecimiento celular. Varios estudios han comprobado que el láser de bajo nivel aumenta los niveles de ATP celular y con ello activa enzimas específicas, que ayudan a acelerar la salud tisular, ciertas reparaciones, vascularizaciones y, por otra parte, ayuda a incrementar la actividad fagocítica de los leucocitos.23
Se ha demostrado que al utilizar la terapia con láser de baja intensidad se eleva la tasa de proliferación de osteoblastos, fibroblastos y osteoclastos esto conlleva a una mejora de la síntesis de hueso requerida para que se dé el movimiento dental.24,25,26,27,28
La fotobiomodulación (PBM) o LLLT se conoce como una forma no invasiva de incrementar la velocidad del movimiento dental, ya que, al acelerar la remodelación ósea, se da lugar a una reacción fotoquímica (bioestimulación) a nivel celular. La energía laser es absorbida por los fotorreceptores en mitocondria, con esto se incrementa la actividad celular y la síntesis de proteínas, la fotobomodulación tiene un efecto positivo para que se dé la remodelación fisiológica del hueso, tiene efectos para las células que participan en el movimiento dental. Con el láser que se trabaja para poder lograr estos movimientos es el de bajo nivel o terapéutico, y trabaja en un rango de longitud de onda de 808 a 830 nm.29
Se debe tener en cuenta para lograr un movimiento acelerado de los dientes con LLLT, el método de aplicación, la longitud de onda, la dosis de irradiación y tiempo de exposición, todo esto tendrá mucho que ver con los resultados clínicos.30
El láser de bajo nivel se ha estudiado que disminuye el dolor que se refería por parte de los pacientes tras la colocación de la aparatología fija, por lo que se considera una alternativa terapéutica, eficaz para disminuir las molestias que se presentan tras el uso de la aparatología fija.31 Tan bien hay que tener en cuenta que es uno de los métodos para acelerar el movimiento dental que presenta menos efectos adversos.32
La LLLT se ha estudiado que también promueve la angiogénesis, proceso que se involucra en el remodelado óseo. Este punto es muy importante en pacientes adultos donde el riesgo sanguíneo tisular, y el recambio celular es muy poco, y el tratamiento se asocia con un movimiento inicial más lento, y molesto de los dientes. La dosis ideal LLLT aun no es posible determinarla con precisión, debido a la densidad perdida durante la penetración a través de las estructuras faciales.33
La oxidasa es el principal fotorreceptor de luz, esta aumenta su actividad, cuando la célula se expone a la luz infrarroja, el aumento de ATP en las células óseas que tienen buena vascularización da como resultado, la proliferación y diferenciación celular. Esto crea un ambiente propicio para el movimiento dental. Existen dos métodos para determinar la aceleración del movimiento de ortodoncia utilizando PBM, el tiempo de tratamiento y el movimiento de ortodoncia en milímetros.34
En odontología los láseres que se utilizan tienen dos funciones bioestimulación y cirugía, los que trabajan activando los procesos regenerativos, y cicatrízales son de los que se han venido hablando en esta revisión, que es el láser de bajo nivel y trabajan por debajo de los 500 MW. Para esto se utilizan los laser de diodo y helio neón. Los láseres de cirugía funcionan arriba de los 500 MW estos son de alta intensidad.35
Al utilizar dosis altas de terapia con láser se reducen, los movimientos de los dientes en perros, pero por lo contrario al utilizar dosis más bajas estas si producían un cambio que ayudaba al movimiento dental. En un estudio se encontró que al utilizar la fotobiomodulación, con una matriz LED que se utilizó de manera extraoral de 850 nm, se produjo un aumento del movimiento de los dientes durante la alineación en 2.3 veces.36
En 2004 Cruz y colaboradores publican una investigación en donde encontraron un incremento en el movimiento de retracción de los caninos en pacientes en los que se utilizó tratamiento con láser.37 Kau y cols. encontraron que, durante la etapa de alineación dental, el tratamiento con fotobioestimulación casi llega a triplicar el número de milímetros en que se mueven los dientes por semana comparados con el grupo control.38
Un estudio el cual evaluó el efecto de la terapia con láser de bajo nivel, sobre la interleucina 1-B en niveles de líquido crevicular y su relación con el movimiento dental en ortodoncia, se obtuvo que al utilizar la terapia laser, los niveles de interleucina 1-B aumentaron y produjeron un aumento de movimiento dental, comparado con otro grupo al cual no se le aplico la terapia laser y por ende no se vio aumentada esta interleucina.39
En una investigación donde se midió el efecto de la radiación laser de baja energía, en la velocidad del movimiento dentario, en el dolor, y los niveles de RANKL y OPG en pacientes con tratamiento ortodóncico, se concluyó que el láser de baja energía cuando se utilizaba en dosis repetidas con un total de 6 veces durante las primeras 2 semanas de tratamiento, aumenta la velocidad de movimiento de distalización y disminuye la percepción de dolor una vez que se instala la aparatología ortodóncica, por otra parte se obtuvo un ligero aumento de los valores de RANKL, cuando se daban las primeras fases del movimiento ortodóntico, esto se dio por una mayor estimulación ósea.40
Entre las intervenciones no quirúrgicas que se utilizan para la aceleración del movimiento dental, el estímulo vibratorio se ha realizado en varios estudios con animales, y varias investigaciones muestran los efectos de las vibraciones en la velocidad de movimiento. También se ha identificado que la vibración podría acelerar el movimiento dental, al ayudar a que se dé la remodelación del hueso alveolar.41
El ultrasonido pulsátil de baja intensidad es una forma que, por medio de estimulación mecánica celular, ha demostrado ser eficaz aumentando, la expresión del factor de crecimiento vascular endotelial, y por otra parte también aumenta la actividad osteoblástica, el flujo sanguíneo local, y la velocidad de aposición mineral. Todo esto ayuda a la aceleración del movimiento dental.42
En un estudio que se realizó en ratas con el propósito de analizar el efecto de la aplicación de onda del ultrasonido de baja intensidad sobre la velocidad de movimiento, y distancia del movimiento, se demostró que el ultrasonido de baja intensidad es una forma de estimulación mecánica eficiente para lograr acelerar el movimiento dental.42
Las vibraciones pueden ser de 25 gramos con una frecuencia de 30hz por 20 minutos al dia.43 Leethanakul y cols. encontraron mayor movimiento en la retracción de caninos utilizando vibración provocada por un cepillo eléctrico durante 15 minutos por día.44 El uso de vibraciones para estimular el movimiento dental tiene que ser usado en ausencia de inflamación o patologías, si se utiliza en hueso que esta sanando después de eliminar la patología su efecto es el de formar hueso.45
Uno de los métodos no quirúrgicos de acelerar el movimiento de ortodoncia es utilizar medicamentos. Se ha demostrado que las inyecciones de PGE2 exógena sobre un tiempo aumentado ha provocado, incremento de movimiento dental en ratas, también al administrar PGE2 en presencia de calcio, detiene la reabsorción radicular y también aumenta el movimiento dental.46,47
El efecto que tiene la vitamina D3 también se ha estudiado por acelerar el movimiento de los dientes, se han hecho experimentos donde se inyecta metabolito de vitamina D en el ligamento periodontal de gatos por varias semanas. Esto dio como resultado que la vitamina D acelero el movimiento de los dientes más que un grupo control.46 La vitamina D regula los niveles séricos de calcio y fosfato, lo que promueve su absorción en intestino, promueve el depósito de sales minerales en el hueso.43
La interleucina (IL) -1 ha demostrado ser la más apropiada citoquina para estimular la actividad de los osteoclastos y atraer leucocitos y otros mediadores celulares para la remodelación del hueso, regulando la resorción y la formación ósea por estrés mecánico, y a su vez estimulando la función de los osteoclastos a través de su receptor en los osteoclastos.3
La edad, la presencia de enfermedades óseas, y la ingesta de algunos fármacos que puedan afectar el metabolismo óseo, son factores que pueden intervenir en la efectividad del tratamiento.48
Los bifosfonatos son fármacos que tienen gran afinidad por el calcio, y estos se dirigen a zonas donde existe remodelado óseo, inhiben el mecanismo osteoclástico y reducen el número de estas células, por este motivo, inhiben el movimiento dental y pueden llegar a retardar el tratamiento cuando no se conoce por parte del ortodoncista la utilización de estos medicamentos.49
Ren y colaboradores estudiaron las diferentes etapas del movimiento dental en ratas, tanto adultas como jóvenes, y descubrieron, que la fase que se da al iniciar el movimiento dentario en ratas adultas es más lenta que en ratas jóvenes, se dice que en el adulto se forman zonas hialinas de una manera más fácil en el lado de presión, y esto podría limitar temporalmente el movimiento dental.50
Un estudio donde se midió el efecto de los antiinflamatorios no esteroideos AINES, analgésicos y coxibs sobre la magnitud del movimiento dentario ortodóntico, entre los cuales participaron, el diclofenaco, etoricoxib, ibuprofeno y paracetamol. Este estudio se realizó en ratas y se observó que el ibuprofeno y el diclofenaco disminuyen claramente el movimiento dentario, en cambio el ericoxib y el paracetamol no disminuyeron el movimiento dentario en ratas.51
Se han establecido varios objetivos que debe cumplir la ortodoncia como lo es la función, la estética, la estabilidad a largo plazo, y la integridad que se tenga en los tejidos de soporte, este es el punto al que cualquier ortodoncista busca llegar en su plan de tratamiento, y para esto se han venido manejando diferentes técnicas que facilitan y colaboran para que el movimiento dental sea de una manera más rápida y llevadera para los pacientes.52
En una revisión sistemática donde se evaluó la efectividad de las intervenciones complementarias para acelerar el movimiento dental en ortodoncia, se sugirió que la fotobiomodulación y las corticotomías, son de gran utilidad para promover el movimiento de los dientes, en un corto plazo.53