Artículo Original

Santana Ibarra Mayte Nathalie Guadalupe¹; Gutiérrez-Rojo Jaime Fabián²

Resumen

La agenesia dentaria es una patología congénita que causa la ausencia de uno o más dientes, pudiendo afectar ambas denticiones. La etiología es multifactorial, asociado a genética, factores sistémicos o nutricionales, y traumatismos. La prevalencia de las agenesias dentaria en incisivos laterales superiores es de 2.2%. siendo más comunes los casos de agenesia bilateral que los unilaterales, en mayor porcentaje en el lado izquierdo. El diagnostico presuntivo es con exploración clínica y se confirma con Radiografía panorámica o con Cone beam. Es un problema funcional y estético, cuyos tratamientos de elección es mover el canino al lugar del incisivo lateral y hacer camuflaje con resina o carillas y la otra opción abrir el espacio y posterior rehabilitar con implante o prótesis fija. La presencia de maloclusión, el perfil, la forma y color del canino, la posición labial y la sonrisa, el espacio para la prótesis y los tejidos blandos, la edad del paciente y la cooperación del paciente son factores determinantes en el tratamiento.

Palabras clave: Agenesia, Ausencia congénita de incisivos laterales superiores, tratamiento, ortodoncia.

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Original Article

Abstract

Tooth agenesis is a congenital pathology that causes the absence of one or more teeth and can affect both dentitions. The etiology is multifactorial, associated with genetics, systemic or nutritional factors, and trauma. The prevalence of dental agenesis in upper lateral incisors is 2.2%. Bilateral agenesis is more common than unilateral agenesis, with a higher percentage on the left side. The presumptive diagnosis is made by clinical examination and is confirmed with panoramic radiography or Cone beam. It is a functional and esthetic problem, whose treatment of choice is to move the canine to the place of the lateral incisor and make camouflage with resin or veneers and the other option is to open the space and then rehabilitate with implant or fixed prosthesis. The presence of malocclusion, the profile, shape and color of the canine, the labial position and smile, the space for the prosthesis and the soft tissues, the patient's age and the patient's cooperation are determining factors in the treatment.

Key words: Agenesis; congenital absence, upper lateral incisors, Treatment, Orthodontics.

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Introducción

La agenesia dentaria es considerada como una patología congénita por una alteración producida principalmente en la formación de la lámina dentaria que causa la ausencia de uno o más dientes, pudiendo afectar ambas denticiones.¹ Es de importancia debido a las alteraciones oclusales, estéticas y funcionales que traerá consigo.²

La odontogenesis inicia a la sexta semana de vida intrauterina, iniciando con el engrosamiento del ectodermo que constituirá la lámina dentaria que dará origen al germen dental. En la octava semana se encuentran 10 crecimientos epiteliales dentro del ectomesenquima de cada maxilar (20 dientes temporales). Los gérmenes permanentes provienen de la misma lámina epitelial, que son de proliferación intrauterina.³

La etiología es multifactorial, e iniciaremos nombrando los factores hereditarios, parece que se hereda más frecuentemente de forma autosómica dominante, pero sigue estudiándose. Se han realizado múltiples estudios en genética y biología molecular, tratando de identificar mutaciones responsables de esta patología. Observándose mutaciones en genes específicos para el desarrollo de la dentición, como los que codifican a los factores de transcripción MSX1, MSX2, PAX9, PITX2, EGF y EGFR. ^4,5

Los defectos moleculares que provocan agenesia no son homogéneos, se han identificado varias mutaciones genéticas específicas en el gen MSX‐1 presente en el cromosoma 4p16.1 asociado con la forma de herencia autosómica dominante en la agenesia hereditaria familiar de incisivos laterales y terceros molares.⁴

La evolución de la especie nos indica con su teoría evolutiva que existen muchos cambios en la dentición. Si estudiamos su evolución a través del tiempo, observaríamos la desaparición de órganos dentarios que ha habido debido a la disminución de la demanda de consumo de alimentos fibrosos.⁶ Otras causas son enfermedades sistémicas como raquitismo, sífilis congénita, tuberculosis, escarlatina, rubéola, osteomielitis maxilar aguda, osteítis. También los factores ambientales en el lactante déficit nutricional gestacional o por factores físicos como traumatismos o fracturas.⁷ Se puede asociar la agenesia a por lo menos 45 síndromes como displasia ectodérmica, Down, de Wolfe Hirschhorn, de Kallmann, orodigitofacial.^8,9 Desordenes hereditarios como fisura palatina, Holoprosencefalia y Displasia ectodérmica.^10,11

La agenesia es la anomalía más común del desarrollo dentario. El termino dado para la ausencia de 1 a 5 órganos dentarios es hipodoncia, de 6 o más es oligodoncia y la falta total de dientes se denomina anodoncia.^5,12

La prevalencia de las agenesias dentaria en dentición permanente va de 1,6% a 9,6%, dependiendo la muestra poblacional, aumentando a 20% si se incluyen los terceros molares. En la dentición temporal la prevalencia se reduce entre 0,5% y 0,9%.¹³

El mayor porcentaje de agenesia dentales son de los segundos premolares inferiores con un 3.4% seguido de los incisivos laterales superiores con un 2.2%., aunque algunos autores afirman lo contrario.^14,15,16 Además presenta cierto dimorfismo sexual con una proporción 3:4 mayor en mujer.15,17 Los casos de agenesia bilateral son más comunes que los unilaterales, y en los unilaterales se presenta en mayor porcentaje en el lado izquierdo.18 El lado contrario a donde se presenta la agenesia de incisivo lateral superior puede presentarse un incisivo con microdoncia o de forma conica.19 La prevalencia varía dependiendo de la dentición y la población. Europa posee la tasa más alta de prevalencia con un 11.3%, posteriormente Asia con 9.4% y por último América con 7.4%.^9,20

Su diagnóstico se lleva a cabo cuando se nota la falta de los incisivos laterales superiores y se sospecha de la agenesia, entonces se realiza la exploración clínica, se hacen los estudios radiográficos ya sean radiografías panorámicas o mediante tomografía cone beam.^9,21

La agenesia de incisivos laterales son un problema funcional, causando maloclusiones, desequilibrio oclusal y trastornos funcionales y periodontales. Pero también importante el problema estético al no tener un OD en la parte frontal, se percibe la sonrisa antiestética, repercutiendo en la autoestima del paciente.^22,23

Los tratamientos presentados para las agenesias de laterales superiores son el cierre de espacio, sustituyendo el lateral por el canino, para después modificarlo anatómicamente para que tenga una mejor estética la sonrisa, otra opción es abrir el espacio perdido, para su posterior rehabilitación con prótesis fija o implante. Consultándolo multidisciplinariamente con un periodoncista, con un maxilofacial y un prostodoncista para hacer un correcto tratamiento de acuerdo con la necesidad de cada paciente. Sin embargo, el mejor tratamiento será el más conservador y que nos dé mejor homeostasis en el paciente, funcional y esteticamente.^24,25,26,27

Los factores determinantes en esta patología en el tratamiento de ortodoncia son siete: la presencia de maloclusión, el perfil, la forma y color del canino, la posición labial y la sonrisa, el espacio para la prótesis y los tejidos blandos, la edad del paciente y la cooperación del paciente.^19,28-37

1. La presencia de maloclusión: este punto es trascendental, es el inicio para indicar apertura o cierre de espacios. Analizando la clase molar de Angle, apiñamiento, resalte/sobremordida.²⁸
• La condición que nos permite realizar cierre de espacios, llevando los caninos a la posición de incisivos laterales son que le paciente presente una relación molar Clase II sin apiñamiento en la arcada inferior, mesializando los primeros premolares al lugar de los caninos, siempre y cuando sean de un tamaño similar al canino. En su defecto si presente una relación molar Clase I con apiñamiento en arcada inferior, se indican extracciones para mantener esa relación molar.^{19,21,38,39,40}
• La condición que nos permite la apertura de espacios y colocar implante o prótesis en relación molar clase I donde el paciente se encuentra en una buena relación molar con ausencia de apiñamiento en la arcada inferior o en relación molar clase III de Angle, proclinandose incisivos superiores, si es mucha la discrepancia se añade una posible cirugía ortognática.29,41 En esta opción el tratamiento de ortodoncia podría ser más sencillo y de menor duración.^21,39,42
2. El perfil: un perfil recto es el ideal, pero pudiese presentar uno ligeramente convexo donde beneficiaria el cierre de espacios, sin embargo, si el paciente presenta perfil convexo moderado o severo con el fin de no empeorar el perfil facial, lo recomendado es no realizar la apertura de espacios. Sin embargo, cuando el paciente presenta un perfil cóncavo lo ideal es abrir espacio.^29,43
3. La forma y color del canino: cuando cerramos espacios el canino se quiere llevar hacia lo posición del lateral y por ende no tiene el mismo color ni forma, por esta razón se recurre a desgastes, uso de composite para semejar la forma, blanqueamiento del canino y remodelado gingival.^28,44
4. La posición labial y la sonrisa gingival: La sonrisa gingival está dada por crecimiento vertical del maxilar o hipotonicidad labial superior, siendo recomendable el cierre de espacios debido a que al final del se realiza una gingivectomía para armonizar los márgenes gingivales.²⁸
5. El espacio protético y la estética de los tejidos blandos: si se pretende abrir espacios es imperativo tener un manejo adecuado de los tejidos blandos mediante dientes. provisionales evitando que el perfil de emergencia del implante sea torne antiestético.³⁰

Algunos autores mencionan como métodos en la determinación de la cantidad de espacio necesario para reemplazar el incisivo lateral en casos de apertura de espacios la proporción áurea en casos de agenesia bilateral, si es unilateral se utiliza el otro incisivo como referencia o se puede utilizar el análisis de Bolton, comparando las anchuras de las arcadas de mesial a distal buscando una relación oclusal ideal. Otro método es realizar un wax-up para analizar si con los dientes colocados en posición funcional y estética ideal conviven con un suficiente espacio (6-7mm) los incisivos laterales. Obtenido el espacio, se utiliza provisionales o retenedores fijos, cuando el canino erupciona en el lugar del lateral el espacio óseo será el adecuado sin necesidad de injertos óseos. Además de tener buen remanente óseo, un espacio adecuado intercoranal entre incisivo central y canino y anchura interradicular adecuada ayudaran a tener una correcta colocación del implante.³¹

Las fotografías también son auxiliares diagnósticos, realizando un set up en ellas se planeará la cantidad de intrusión y extrusión que se debe realizar en el sector anterior analizando márgenes gingivales.³²

Otro elemento diagnostico más novedoso es el diseño de sonrisa digital, identificando las deficiencias que presenta el paciente, para dibujar los dientes siguiendo parámetros estéticos, se mide ancho y largo, aumentos que se realizaran en encías y borde incisal, posteriormente se realiza el mock up, la elaboración de provisionales, posteriormente se simula el color en dientes dibujados, para trasladarlos al rostro comparando la imagen inicial y el que sería el resultado.³³

Hay que considerar la salud periodontal en el tipo de tratamiento que se va realizar, si se cierran los espacios las papilas interdentales se conservaran contra la obtención de papilas con implantes o con prótesis.⁴⁵

6. La edad y el crecimiento óseo: jóvenes se recomienda cerrar espacios, mientras que en pacientes adultos lo ideal es abrir espacios, si el paciente está en crecimiento y se quiere abrir espacios para colocar un implante, se debe tener cuidado en colocarlo después de los 17 años en mujeres y 19 en los hombres debido a que el implante se moverá de posición, quedando en infraoclusión y generando problemas oclusales, estéticos y periodontales a mediano y largo plazo.^{19,24,25,28-34,46} Si el paciente está en estos rango de edad se puede tomar ortopantomografías para monitorear el crecimiento del paciente tomándolas cada 6 meses de diferencia y cerciorado que finalizo el crecimiento se inicia con la colocación del implante.³⁵

Lo ideal sería que el canino ya erupcionara en la posición del lateral y así distalizar el canino para el mantenimiento de la cresta alveolar. Cuando el implante es la opción, el tamaño del implante dicta el tamaño del espacio que es necesario abrir. Debido a que el implante estándar mide aproximadamente 3.75mm debe haber un mínimo de hueso vestíbulo-lingual de 6 mm e inciso gingival de 10 mm.^36,47

Las raíces de los dientes adyacentes al implante dental deben colocarse de manera paralela o ligeramente divergente para crear suficiente hueso en la zona del implante, y el espacio de la coronas dentales sea suficiente para la rehabilitación.⁴⁸

7. La cooperación del paciente: finalmente no es el mismo concepto de estética que tiene las personas ajenas al mundo odontológico, los odontólogos generales y los ortodoncistas. Por lo que el paciente con este tipo de patología necesitara la atención de un equipo multidisciplinario de diferentes áreas de la odontología.^37,49,50