El procedimiento clínico para la verticalización en molares se da cuando hay una extracción del primer molar dejando un espacio donde, los segundos molares se han inclinado mesialmente a el espacio dejado por la pieza extraída; la inclinación mesial del molar puede darse también por impactacion de la pieza permanente cercana.
La inclinación de molares es un problema en los adultos y jóvenes; esta inclinación puede ir acompañado de bolsas periodontales, defectos óseos verticales, migración Distal de premolares y extrusión del molar antagonista patologías que pueden dificultar en la mecánica del tratamiento de ortodoncia.
Se realiza una descripción de los métodos para verticalizar los molares inferiores inclinados mesialmente. Se revisó en la Literatura la técnica con Cantiliver y los Microtornillos se analizaron datos ya existentes, las características de cada investigador, la manera de emplearlo , sus similitudes podrían modificar los tratamientos de ortodoncia.
La ortodoncia Moderna viene introduciendo a sus tratamientos nuevas técnicas y mecanismos necesarios para mejorar la inclinación de molares inferiores inclinados medialmente, con una precisión cada vez más ideal por los autores y con esta revisión de la literatura genera un gran aporte para ortodoncistas o estudiantes de ortodoncia al momento de verticalizar molares inferiores inclinados hacia mesial.
Palabras clave: Cantiliver, microtornillos, verticalización, biomecánica, cupla, anclaje.
The clinical procedure for verticalization in molars occurs when there is an extraction of the first molar leaving a space where the second molars have been inclined mesially to the space left by the extracted tooth; the mesial inclination of the molar can also occur due to impaction of the nearby permanent tooth.
Molar inclination is a problem in adults and young people; this inclination can be accompanied by periodontal pockets, vertical bone defects, and distal migration of premolars and extrusion of the antagonist molar, pathologies that can hinder the mechanics of orthodontic treatment.
A description is made of the methods to verticalizar the mesially inclined mandibular molars; the technique with Cantiliver and Micro-screws was reviewed in the Literature, existing data were analyzed, the characteristics of each researcher, the way to use it, their similarities could modify orthodontic treatments.
Modern orthodontics has been introducing to its treatments new techniques and mechanisms necessary to improve the inclination of medially inclined lower molars, with an increasingly ideal precision by the authors and with this review of the literature generates a great contribution for orthodontists or orthodontic students at the moment of verticalizing lower molars inclined mesially.
Key words: Cantiliver, micro screws, verticalization, biomechanics,coupler, anchor.
La posición incorrecta en el grupo molar es uno de los problemas más comunes en la ortodoncia. Esta mala ubicación puedes ser consecuencia de una alteración discrepancia hueso / diente o perdida temprana de piezas dentales.1
“La inclinación de los molares permanentes maxilares y sobre todo los segundos molares mandibulares es un problema común en los pacientes adolescentes y adultos. Casi todos los casos activos se necesita hacer tratamientos activos de ortodoncia para verticalizarlos , mejorar la arquitectura ósea y llevarlos a posiciones funcionales”.2
La verticalización de molares en el tratamiento a realizar en situaciones en las que el molar se encuentra en una angulación no funcional mesioinclinado (Fig. 1 A y B) en el espacio dejado por un diente extraído o ausente por la alta incidencia de caries en los primeros molares1
La alta incidencia de caries en los primeros molares permanentes es una causa común de su pérdida prematura posterior a la pérdida de una pieza dental, surge el fenómeno de intento de cierre del espacio, en el que organismo compensa generando una mesioinclinación. A esta posición anómala, suele presentarse desperfectos óseos verticales, bolsas periodontales, migración distal de premolares y extrusión del molar que es antagonista.3
Se han diseñado aparatos para la verticalización molar; siempre estos deben seguir los principios biomecánicos para no provocar daños en tejidos dentales y periodontales, las técnicas elegidas para este estudio son: analizaremos al verticalizar al cantiliver y microtornillos3
Otro factor a valorar es el tipo de movimiento requerido para la corrección en los tres planos del espacio, debido a los efectos colaterales de la verticalización tienden a ocasionar movimientos extrusivos o intrusivos.3
La verticalización de molares va a mejorar significativamente profundidad de bolsa, sangrado, nivel óseo y movilidad, dado que esta corrección facilitara la higiene y mejora la distribución de fuerzas.4
El tipo de estudió es una revisión de la literatura, con un enfoque cuantitativo, tipo de temporalidad retrospectivo donde revisamos fuentes bibliográficas y artículos con un promedio de 20 años para la investigación.
En los criterios de Inclusión: Estudiaremos la tesis doctoral, artículos en inglés y español, revisión de artículos con un promedio de 20 años buscados en Pubmed; Google Scholar; Google Académico, estudios bibliográficos de libros de ortodoncia.
Los criterios de exclusión artículos de paga, tesis de pregrado, artículos mayores a 20 años.
La búsqueda de artículos y publicaciones científicas en Pubmed; Google Scholar; Google Académico.
"Tooth" and "Verticalizar" and “Ortodóncia"
“Verticalizar” and “dientes” and “segundos molares” and “técnica” and “ortodoncia”
"Tooth" and "Verticalizar" and “strength” and “Ortodoncia"
“Verticalización” and “molars” and “orthodontic” and “preparation”
“Verticalizar” and “dientes” and “segundos molares” and “técnica” and “ortodoncia” and “microimplantes”.
"Verticalización" and "cantilever" and "microtornillos" and "verticalizacion" and "ortodoncia"
La erupción ectópica o impactación temprana de los segundos molares mandibulares es del 2 al 6 % en pacientes que incluso están ya terminando tratamiento de ortodoncia es una patología que se debe enfrentar de manera temprana según Bjerclin y Kurol indican para la impactación o inclinación de los segundos molares permanentes en adolescentes tienen una traba o estorbo mecánico, los segundos molares pueden ocasionar una reabsorción atípica de los primeros molares la deficiencia del perímetro del arco dentario ocasiona apiñamiento.5 Los problemas de erupción en los segundos molares mandibulares son poco frecuentes, pero deben diagnosticarse y tratarse temprano. En adultos debemos eliminar el problema de las bolsas periodontales ocasionada por la inclinación el recuperar el espacio con la verticalizacion ayuda al colocación de una prótesis o de implante. 3
Casi en todos los casos se necesita hacer tratamientos activos de ortodoncia para verticalizar y mejorar la arquitectura ósea y llevarlos a posiciones funcionales.6 las repercusiones de la ausencia del segundo molar se valorara la edad en la que se produjo la pérdida del diente, el tiempo transcurrido desde entonces y la relación oclusal ya que estos factores indican la inclinación con un desplazamiento mesial o rotacional al desplazarse ocasionan la formación de bolsas periodontales acumulación de placa bacteriana ocasionando irritación del área y el cambio de la arquitectura alveolar será desfavorable ya que se mesializan los molares o distalizan los premolares 7
En el artículo de Saber et. Al. señala que las consecuencias de la extracción de un primer molar permanente compromete con respecto al desarrollo esquelético y dental de niños de 5 a 15 años. Se realizaron métodos y estrategias de búsqueda criterios de inclusión exclusión y un plan de extracción de datos. 4
Las páginas de búsqueda fueron Scopus, PubMed, Science Direct. Once estudios cumplieron con los criterios de inclusión. 4
Las consecuencias de la extracción de un primer molar permanente fueron la disminución del espacio posterior a la extracción, desarrollo y erupción acelerados de los segundos molares permanentes y terceros molares, una disminución de la caries y restauraciones en las superficies proximales de los dientes adyacentes, inclinación lingual y retrusión de incisivos. Los beneficios deben medir sobre riesgos para disminuir el riesgo de resultados desfavorables tanto como sea posible. Sin embargo, debido a la limitada evidencia sobre los resultados y variables que influyen en ellos, se necesitan estudios prospectivos de alta calidad.4
Serindere et al. consideran que la alta incidencia de caries registrado en los primeros molares permanentes que se hace la extracción prematura ocasiona problemas en la inclinación de los dientes adyacentes hacia el área de la extracción desplazamiento de la línea media hacia el espacio de extracción, asimétrico o hábitos de masticación unilaterales y problemas periodontales, perdida de hueso alveolar en el área de extracción. 1
Estudia 55 pacientes de los cuales 28 (50.9%) Hombres y 27 (49.1%)Mujeres done toman como criterios de inclusión pacientes con edad de extracción entre 8 y 13 años; pacientes con una aceptable calidad diagnostica de radiografías panorámicas; Criterios de exclusión ; pacientes que se encuentran en la edad de grupos distintos a los descritos; pacientes sin radiografía.1 Por donde concluye que es importante controlar la erupción y extracción en tiempo ideal para evitar perdida de espacio e inclinacion1
Turley señala el manejo de los segundos molares mandibulares impactados mesialmente podemos tratarlo con un arco lingual o el parachoques labial para aliviar el apiñamiento anterior. Los molares impactados de manera horizontal son poco frecuentes y se limita experiencia en el tratamiento de un paciente así. Dan opciones de tratamiento los cuales eran extraer los terceros molares y enderezar quirúrgicamente el segundo molar impactado; que extraiga los segundos molares y permita el desplazamiento mesial de los terceros molares; Que extraiga los segundos molares impactados y realizar un auto transplante de los terceros molares; Extraiga los terceros molares, que exponga quirúrgicamente los segundos molares y con la ortodoncia verticalizar.3
A diferencia de los molares impactados verticalmente se debe a la falta de espacio o trayecto de erupción anormal la verticalizacion con ortodoncia es el más prometedor y puede ser realizado sin extraer el tercer molar, los segundos molares pueden ser en posición vertical inicialmente con una exposición clínica mínima de la corona, opciones que se pueden utilizar para reposicionar con éxito estos dientes y permiten terminar con una oclusión óptima.3
Es un segmento de alambre de uso en ortodoncia en el cual una extremidad es insertada en un bracket o tubo, y la otra extremidad es amarrada en otra unidad por solo un punto de contacto (brazo de palanca).8 Fig.3
Es el sistema mecánico más representativo de los SFED (sistema físico estáticamente indeterminado) en ortodoncia, ya que libera Fuerza y Movimiento exacto. El cantiliver se utiliza entre dos puntos alejados entre sí con un extremo fijo insertado dentro del tubo molar inclinado y el otro libre, apoyando a la unidad de anclaje con un punto de contacto. El anclaje puede ser un arco lingual modificado, un segmento de bracket o un tornillo de anclaje temporal. 5
Los efectos secundarios que deben ser controlados durante la verticalizacion de un molar son la extrusión del molar inclinado, cambio a nivel oclusal, los cambios en el área de anclaje deben ser mínimos, la ligera movilidad en los molares que va a ser verticalizados, el incremento de dimensión vertical y AFAI y puede ocasionar una ligera mordida abierta por la extrusión de molares. 5
La mecánica para reposicionar el segundo molar, una mecánica de enderezado usando una fuerza de compresión con curvas de dos pasos incorporadas en un níquel-titanio se empleó un arco fuerza generada con un resorte helicoidal abierto esto genera una fuerza distal al molar inclinado, que podría recuperar el espacio perdido, y un momento de inflexión distal debido a una fuerza distal que pasa por encima del centro de resistencia (CR) del molar generó un momento de enderezado así como una fuerza distal que actúa sobre el segundo molar inclinado para recuperar el espacio perdido para el primer molar y llevarlo a su posición normal.5
Velarde indica el movimiento ortodóncico es resultado de la aplicación de fuerzas a los dientes y éstas son producidas por los aparatos colocados y activados por el ortodoncista quien debe planear minuciosamente el sistema de fuerzas empleado para la verticalización de molares. Los movimientos en ortodoncia son de tres tipos: movimiento de traslación o de cuerpo entero, movimiento de inclinación y movimiento de rotación pura.9
Los aparatos ortodónticos fijos son los únicos que pueden generar y controlar los tres tipos de movimientos porque combinan fuerzas y "momentos" (Mo). La verticalización de molares depende de producir un movimiento de rotación mediante un Mo que corrige la inclinación. La magnitud del Mo sugerida empíricamente se encuentra entre 1000 a 1500 gr/mm dependiendo del sistema de fuerzas utilizado para la verticalización.9
Realizando un análisis del sistema de fuerzas que actúa sobre los dientes por la deformación elástica del alambre en un aparato tipo cantilever, se encuentra las siguientes fuerzas involucradas en el movimiento dental de verticalización.9
Controlar el centro de rotación durante el movimiento del molar, obtener un nivel deseable de F constante, mantener los niveles de F constante, definir en forma previa los efectos adversos de la mecánica para controlarlos (la sobremordida vertical y la altura facial antero inferior, AFAI y Definir y controlar el anclaje.5
Es el sistema mecánico más representativo en ortodoncia, ya que libera F y M exactos. Una viga con un punto de apoyo libre genera una F que se debe balancear con otra opuesta para formar una cupla (F par) que produce una rotación muy eficiente. La suma de M y F, en equilibrio estático, permite hacer la predicción de los efectos sobre el molar inclinado.5
El cantilever se utiliza entre dos puntos alejados entre sí, con un extremo fijo insertado dentro del tubo del molar inclinado y el otro libre, apoyado en la unidad de anclaje con un punto de contacto. El anclaje puede ser un arco lingual modificado, un segmento de brackets o un tornillo de anclaje temporal.5
Los cantilever en ortodoncia se pueden diseñar en forma previa y utilizar en los tres planos del espacio, con la posibilidad de calcular y predecir las F y los M, si se tienen en cuenta las siguientes variables. 5
La longitud del cantilever.
La magnitud de la fuerza.
El tipo de aleación del alambre.
El calibre del alambre.
La dirección de la activación.
Las leyes de la estática hacen que los SFED tengan una relación clara entre los valores de la F y los M, dependiendo de la longitud del alambre y la forma del resorte. Deben ser iguales y opuestas para que la sumatoria sea igual a cero, conservando las condiciones del equilibrio del sistema (Fig. 5). 5
La cupla o F par produce una rotación, en el molar, que es igual a la F multiplicada por la longitud del resorte. Los cantiliver largos producen F bajas y constantes y los cortos altas e intermitentes. A los cantiliver cortos aun en aleaciones de Titanio Molibdeno no se le deben incorporar espirales para aumentar la longitud y elasticidad del alambre y disminuir la curva carga/flexión. 5
Los alambres rectangulares son los ideales de titanio molibdeno de 17 x 25 O 18 x 25 para confeccionar resortes de verticalización ya que tienen un diámetro transversal grueso y llenan, casi en forma completa las ranuras de los tubos en los molares inclinados. Estos alambres tienen mucho control vestíbulo lingual y un módulo de elasticidad alto cuando se compara con los de acero inoxidable del mismo calibre ya que producen un 60% menos fuerza5
La selección del módulo de elasticidad y sección transversal del alambre son factores esenciales para determinar la longitud y el diseño del resorte e inciden, en forma directa, en el comportamiento de este en la curva carga/deflexión y en el M elástico máximo y en la curva tensión/deformación en el ligamento periodontal.5
Un cantilever corto de 10 mm de longitud, de titanio/molibdeno, 0.017 x 0.025 tiene poca rigidez y un momento elástico máximo de 450 gf.mm; mientras que un acero inoxidable del mismo tamaño y calibre produce 1.125 gf.mm. El alambre de acero inoxidable tiene bajo módulo de elasticidad en comparación con otros materiales debido a la rigidez de su naturaleza (Fig. 6). El momento ideal es de aproximadamente 1.200 gf.mm 5
Para determinar el tipo de movimiento se aplican reglas simples para seleccionar la proporción entre M/F de un cantilever y limitar la extensión del movimiento del molar:5
Pacientes con aparatos fijos de ortodoncia la adhesión de brackets, en ambas arcadas evita la necesidad de utilizar sistemas de anclaje específicos, se usan segmentos de alambre rectangular de titanio molibdeno 17 x25 o 18 x 25 extendidos hasta la zona del primer premolar o del canino. Pacientes que no tienen aparatos fijos de ortodoncia usamos un arco lingual modificado o el uso de un tornillo temporal como anclaje.5
En los últimos años se ha observado un significativo uso de microtornillo o dispositivos de anclaje temporal (TAD)en ortodoncia este método valioso para mejorar la biomecanica.10
Los microtornillos ofrecen una variedad de aplicaciones clínicas, ya que proveen un anclaje prácticamente absoluto para la elaboración de movimientos ortodónticos y ortopédicos.11 Con lo cual se disminuye la utilización de aparatología intra y extraoral. Las indicaciones son: enderezamiento o verticalización de molares; mesialización de molares, intrusión del sector anterior, intrusiones individuales, intrusión del sector posterior, retracción de frente anterior y distalizar los caninos, tracciones de piezas incluidas. 11 Apoyo de aparatologías: los microtornillos pueden estabilizar diferentes aparatos tales como: marpe, sarpé barras palatinas, disyuntores, péndulos, fijación intermaxilar, anclaje en zonas desdentadas, corrección de mordidas abiertas, corrección de líneas medias, corrección de los planos oclusales asimétricos, anclaje para el cierre de espacios de extracciones. Los microimplantes ayudan para evitar los efectos indeseables que se producen durante el cierre de espacios tales como: pérdida de anclaje y aumento en la sobremordida vertical, extrusión rápida de piezas individuales, en expansión convencional o asistida quirúrgicamente, en distracción osteogénica, en ortodoncia lingual, donde la conservación del anclaje es difícil11
Los microimplantes son aditamentos que permiten un anclaje absoluto o esquelético para cuando el tratamiento ortodóncico así lo requiera.11
En el 2001, Park et al. Usa microimplantes de 1,2 mm de diámetro y 6 mm de longitud para verticalizar los molares mandibulares e intruir ligeramente, haciendo rotar la mandíbula hacia arriba y hacia adelante.11
Para el colocado del microtornillo se debe considerar:
Eje axial de inserción (diagonal – perpendicular)
Dirección diagonal u oblicuo: el microtornillo se coloca en una dirección oblicua a la superficie del hueso. Método que es usado cuando la distancia interradicular entre los dientes es angosta. El microtornillo se inserta en un ángulo de 30 a 60 grados respecto al eje axial de los dientes, ya sea por bucal o lingual. Esta angulación reduce el riesgo de contactar la raíz dental.11
Dirección perpendicular: La inserción del microtornillo es perpendicular al hueso. Esta dirección de inserción se usa cuando hay suficiente espacio entre las raíces adyacentes.11
La exposición de la cabeza (abierto – cerrado)
Método abierto: la cabeza del microtornillo queda expuesta en la cavidad oral. Método usado cuando el microtornillo es colocado en tejido blando firme como la encía adherida. 11
Método cerrado: la cabeza del microtornillo queda hundida en el tejido blando.
Self tapping o preperforación: se hace un túnel dentro del hueso con una broca piloto y luego se inserta el microtornillo, que se enrosca en el túnel. 11
Self drilling o autoperforación: el implante mismo sirve de autoperforación cuando es colocado en el hueso. En este método se usan microimplantes de mayor diámetro y rigidez, hechos de aleación de titanio. 11
La punta y la rosca del tornillo de autoperforación son más filosas que las de preperforación o self tapping.
Método libre de incisión: se coloca el microtornillo sin ninguna incisión quirúrgica a través del tejido blando. No es necesario realizar una incisión previa cuando el microtornillo se coloca en la encía adherida. 11
Método de incisión: se coloca el microtornillo luego de efectuar una incisión quirúrgica en el tejido blando con un bisturí o un perforador mucoso. Siempre se requiere una incisión antes de perforar para evitar que el tejido blando se enrolle alrededor de la broca piloto cuando se está colocando el microtornillo en el tejido móvil. 11
La inclinación de los molares inferiores es un problema que se presenta en la consulta debido a la deficiente higiene bucal que provoca la pérdida de los primeros molares inferiores permanentes. Sin un adecuado tratamiento los segundos molares inferior los que comienzan a inclinarse a mesial a el espacio perdido provocando la impactación de estos con los premolares; este tipo de pacientes son lo que se encuentran por lo general en la consulta.2
Gregoret et al. Señala que para la verticalización de un molar inferior, se usan diversos diseños de ansas y cantilever. Este último funciona como una palanca de 2° género que extruirá más el diente en cuestión ya que la resistencia (el tercer molar) se encuentra entre el punto de apoyo (la cortical alveolar del tercer molar) y la potencia.12
Gregoret decidió realizar una ligera modificación en la forma en que trabaja este aditamento para transformar la palanca de 2° género en una de 1° género, aumentando así la ventaja mecánica y permitiendo transformar la extrusión en intrusión. El autor coloco un segundo microtornillo, distal a la raíz del 46 que servirá como punto de apoyo del sistema de palancas. La fuerza de activación medida sobre el tornillo mesial era de 250 grs. El cantilever está confeccionado en alambre de acero .016 x .022 y el control de su activación se realizó en forma mensual 12
Ventajas de los microtornillos: disminución del tiempo de tratamiento, posibilidad de carga inmediata, facilidad de colocarlo y retirarlo, no requiere de la colaboración del paciente, uso óptimo de la fuerza de tracción, bajo costo economico.11
Desventaja daño a estructuras como nervios , vasos y raíces, perdida de tornillos durante la inserción o la carga, inflamación alrededor de la implantación, perdida del tornillo por movilidad, irritación local de la mucosa.11
Morita et al. Señalan biomecánicas para el enderezado de molares impactados utilizo dos mecánicas diferentes para enderezar los primeros y segundos molares mandibulares impactados, la mecánica para reposicionar el primer molar, que estaba severamente inclinado y profundamente impactado, se utilizó una novedosa mecánica en voladizo que a menudo se usa para enderezar molares de manera eficaz colocando el tubo molar fue adherido en la dirección vestibulolingual para facilitar la inserción de un voladizo desde el lado bucal.5
Para solucionar se han descrito muchos métodos, pero dos son los principales (cantiléver de acero 17 x25 o 18x 25; seccional nitinol 17 x25 o 18x 25), y microtornillos. Así se presenta el siguiente problema de investigación: ¿Cuál de los dos métodos entre un cantiléver de acero y microtornillos es más eficaz en la verticalización de molares inferiores inclinados hacia mesial?13
Es así que en la revisión de la literatura no se evidencia un estudio comparativo de las técnicas a estudiar en la verticalización de molares inferiores con cantiliver y microtornillos si no se describe como una técnica de manera individual viendo sus ventajas en cada técnica. 13
Por ello la presente revisión de la literatura pretende proporcionar una guía al profesional en la cual se describirá la diferencia existente entre las dos mecánicas de verticalización de molares con cantiliver y microtornillos. 13
En los datos logrados mediante la revisión de la literatura indica que la inclinación de los segundos molares inferiores es un problema que afecta en la mal oclusión , apiñamientos y desordenes a nivel articular ATM, la causa de la pérdida del primer molar permanente es la caries dental, la cual produce una desmineralización de los tejidos duros producto de una inadecuada higiene bucal. 13
Razón por la cual se realizará la comparación entre las dos técnicas de la verticalización de segundos molares Inferiores, contrastando técnicas cantiléver y microtornillos. Por lo antes expuesto este estudio tienen como fin realizar una revisión literaria que nos permita comparar dichas técnicas de verticalización y afirmar cual técnica es la más apropiada en relación al tiempo y comodidad. 13
El resultado demuestra que la verticalizacion de los molares y control de movimiento distal o mesial se logra más efectiva con los microimplantes ya que el tiempo es un factor importante y el colocado del microtornillo es más fácil a comparación de la cantiliver que precisa un tiempo de laboratorio. 13
Verticalización de molares inferiores inclinados hacia mesial es un movimiento posible de realizar siempre que se realice un buen diagnóstico es necesario conocer los tipos de sistema de fuerzas requerido para la rotación y la magnitud de las fuerzas óptimas para desplazar al diente. El tiempo de uso de los dispositivos en general para la verticalización de molares inferiores inclinados hacia mesial es de un mes, pudiendo necesitar hasta 3 meses aquellos pacientes no colaboradores no puede descartarse el contar con un paciente motivado y colaborador, ya que cada paciente es un mudo diferente que debe ser tratado en base a un buen diagnóstico clínico y radiográfico que determine el dispositivo a usarse; no necesariamente debería usar el que se recomienda, si no el que necesite.